Bài giảng Đánh giá và phân tích rối loạn Acid-Base - TS. BS Đỗ Quốc Huy

Nội dung text: Bài giảng Đánh giá và phân tích rối loạn Acid-Base - TS. BS Đỗ Quốc Huy

1. Đánh giá và phân tích rối loạn Acid-Base TS. BS Đỗ Quốc Huy Khoa Hồi Sức Tích Cực Bệnh viện Nhân Dân 115
2. Mục tiêu: z Giới thiệu cơng cụ và các thơng số thường dùng trong phân tích và đánh giá acid-based z Những rối loạn acid-base đơn giản z Tiếp cận một cách hệ thống rối loạn acid-base z 3 quy tắc giúp dễ dàng và nhanh chĩng đọc rối loạn acid-base
3. Phân tích Acid-Base, cần những cơng cụ gì ? z Khí máu (pH, CO2 , HCO3) z Điện giải đồ (Na, Cl,) z Máy tính cầm tay z 30 giây
4. Cơng cụ: khí máu z Vài giọt máu ĐM(<100μl) vào cartridge z Cartridge đặt trong máy đo z Cĩ kết quả sau vài phút
5. ABG: 7.40 / 40 / 80 / 24 / 0 – pH – PaCO2 – PaO2 – HCO3 – BE
6. Quy tắc 1 z Nhìn kết quả pH và biến đổi của CO2 và HCO3 → bất thường nguyên phát . Chú ý: cơ thể khơng bao giờ bù hồn tồn cho một rối loạn acid-base nguyên phát
7. Rối loạn acid - base cĩ mấy loại ? pH 7,45 nhiễm toan nhiễm kiềm HCO -↓ HCO -↑ PCO ↓ PCO2↑ 3 3 2 Hô hấp Chuyển hóa Chuyển hóa Hô hấp
8. Nguyên tắc đơn giản: z CO2 = Acid (hơ hấp) – CO2 = ‚ pH (acidemia) – ‚ CO2 =  pH (alkalemia) z HCO3 = Base (chuyển hĩa) –  HCO3 =  pH (alkalemia) – ‚ HCO3 = ‚ pH (acidemia)
9. Cĩ 4 rối loạn nguyên phát: z PCO2 45 = toan hơ hấp z HCO3 26 = kiềm chuyển hĩa – Cĩ thể cĩ rối loạn hỗn hợp với đáp ứng bù – Cĩ thể cĩ tới 3 rối loạn (1 HH + 2 CH) diễn ra đồng thời – Hướng củapH sẽ chỉ rõ rối loạn nguyên phát!
10. Ví dụ #1: ABG: 7.50 / 29 / 22 z Nhiễm kiềm z PCO2 thấp là nguyên phát (kiềm hơ hấp) z Khơng cĩ đáp ứng bù về CH = quá trình cấp z Kiềm hơ hấp cấp
11. Ví dụ # 2: ABG: 7.25 / 60 / 26 z Nhiễm toan z Tăng CO2 là nguyên phát (toan hơ hấp) z Khơng cĩ bù về CH = quá trình cấp z Toan hơ hấp cấp
12. Ví dụ #3: ABG: 7.34 / 60 / 31 z Nhiễm toan z Tăng CO2 là nguyên phát (toan hơ hấp) z Cĩ bù về chuyển hĩa = quá trình mạn tính z Toan hơ hấp mạn với kiềm chuyển hĩa bù trừ* *thực tế đã bù trong 3 ngày (72hrs)
13. Ví dụ # 4: ABG: 7.50 / 48 / 36 z Nhiễm kiềm z Tăng HCO3 là nguyên phát (kiềm chuyển hĩa) z Đã cĩ bù về HH = cấp/mạn? z Kiềm chuyển hĩa với đáp ứng HH bù trừ* *đáp ứng HH bù chỉ bắt đầu sau vài phút
14. Ví dụ # 5: ABG: 7.20 / 21 / 8 z Nhiễm toan z Giảm HCO3 là nguyên phát (toan chuyển hĩa) z Đáp ứng bù về hơ hấp đã xuất hiện z Toan chuyển hĩa với đáp ứng hơ hấp bù trừ
15. Khoảng trống Anion (AG): z Sự khác biệt giữa ion dương (cations) và ion âm (anions) tính được trong cơ thể: + - - AG= Na -(Cl + HCO3 ) z Bình thường AG = 12 ± 2 (10 – 14)
16. Khoảng trống Anion (AG) z Cũng cĩ thể được đánh giá qua nồng độ của anion khơng đo được vượt quá (excess unmeasured) z Cations tồn bộ = anions tồn bộ (net 0) Bình thường đo được: Na - (Cl + HCO3) = + 12 Bình thường khơng đo được: anions - Cations = - 12 net = 0
17. Anions/Cations khơng đo được
18. Quy tắc 2 z Nếu AG ≥ 20 → nhiễm toan chuyển hĩa nguyên phát dù pH hoặc bicarbonate bao nhiêu Chú ý: cơ thể khơng tạo ra một AG lớn nhằm bù trừ một rối loạn nguyên phát (AG phải là nguyên phát)
19. Tại sao? 1. AG > 20 là lớn hơn 4 lần độ lệch chuẩn và do vậy khơng thể là ngẫu nhiên. 2. Mặc dù AG cĩ thể tăng vừa phải ở BN nhiễm kiềm chuyển hĩa hay hơ hấp (tăng anion proteins âm), thậm chí nhiễm kiềm nghiêm trọng cũng khơng bao giờ >20 3. Nguyên nhân đặc hiệu của AG cĩ thể được phát hiện trong ít nhất 30% cases nếu AG 20 và 100% nếu AG >* * Gabow et al. Diagnostic Importance of an increased serum anion gap. N Engl J med. 1980; 303:854-858
20. Vì thế, z Nếu cĩ AG ≥ 20 → cĩ giá trị tiên đốn cao bị nhiễm toan chuyển hĩa nguyên phát tiềm ẩn cĩ thể phát hiện được
21. Quy tắc3 z Tính tốn excess AG (total anion gap – normal anion gap) và thêm vào nồng độ bicarbonate: – Nếu: Excess AG + measured HCO3 = > 30 → kiềm chuyển hĩa tiềm ẩn – Nếu: Excess AG + measured HCO3 30 or < 23? Chú ý: 1 mmol của acid khơng đo được sẽ chuẩn độ với 1 mmol bicarbonate ( U anion gap = U [ HCO3])
22. Tại sao? z Cho mỗi 1 mmol acid được chuẩn độ bằng hệ thống đệm carbonic acid, 1 mmol HCO3 bị mất do chuyển thành CO2 và H2O, 1 mmol muối Natri của acid khơng đo được sẽ tạo thành. 1 mmol ‚ in HCO3 =1mmolin AG z Tuy nhiên, tổng của (excess) anion gap mới và giá trị bicarbonate đo được sẽ duy trì sẽ bằng nồng độ bicarbonate
23. Excess Anion gap
24. HCO3 thêm vào z Nếu: Excess AG + HCO3đo được ≥ HCO3 bình thường (30) z Thì: một số rối loạn đã bổ xung thêm HCO3 vào khoang ngoại bào. (kiềm chuyển hĩa)
25. HCO3 lấy bỏ z Nếu: ExcessAG + HCO3đo được ≤ HCO3 bìnhthường (23) z Thì: một số rối loạn thêm vào đã lấy bỏ mất HCO3 từ khoảng ngoại bào (toan chuyển hĩa cĩ AG), VD. Mất bicara qua thận bà ốn tiêu hĩa.
26. Rối loạn Acid-Base hỗn hợp
27. Quy tắc cần nhớ! 1. Nhìn vào pH: ( ?) whichever caused the shift (CO2 hay HCO3) là rối loạn nguyên phát 2. Tính AG: nếu ≥ 20 cĩ toan chuyển hĩa nguyên phát (bất kể giá trị của pH hay HCO3) 3. Tính excess AG + HCO3: Excess AG = Total AG – AG bình thường (12) Excess AG + HCO3 = ? Nếu > 30 nhiễm kiềm chuyển hĩa tiềm ẩn Nếu < 23 toan chuyển hĩa cĩ AG tiềm ẩn
28. Ví dụ # 1 ABG: 7.50 / 20 / 15 Na= 140, Cl = 103 z Nhiễm kiềm z Giảm CO2 là nguyên phát (kiềm hơ hấp) z Bù một phần bằng chuyển hĩa vì tình trạng mạn? z AG = 22 (toan chuyển hĩa nguyên phát) z Excess AG (AG – 12) + HCO3 = 25 (khơng cĩ bất thường nguyên phát nào khác) z Kiềm hơ hấp và toan chuyển hĩa BN uống lượng lớn ASA và cĩ cả kiềm hơ hấp cùng toan chuyển hĩa cĩ AG kết hợp với quá liều salicylate.
29. Ví dụ # 2 ABG: 7.40 / 40 / 24 Na= 145, Cl= 100 z pH bình thường z AG = 21 (toan chuyển hĩa nguyên phát) z Excess AG (AG – 12) + HCO3 = 33 (kiềm chuyển hĩa ẩn) z Toan chuyển hĩa và kiềm chuyển hĩa BN này cĩ suy thận mạn (toan CH) và bắt đầu cĩ nơn ĩi (kiềm CH) vì cĩ H/C ure huyết cao. Kiềm cấp tính do nơn sẽ bù trừ toan mạn tính do suy thận = pH bình thường
30. Ví dụ # 3 ABG 7.50 / 20 / 15 Na= 145, Cl = 100 z Nhiễm kiềm z GiảmCO2 là nguyên phát (kiềm hơ hấp) z AG = 30 (toan chuyển hĩa là nguyên phát) z Excess AG (AG – 12) + HCO3 = 33 (kiềm chuyển hĩa tiềm ẩn) z Kiềm hơ hấp, toan chuyển hĩa và kiềm chuyển hĩa hỗn hợp BN này cĩ bệnh sử nơn ĩi (kiềm CH), ăn uống kém (toan chuyển hĩa) và thở nhanh do viêm phổi (kiềm HH)
31. Bao nhiêu bất thường nguyên phát cĩ thể tồn tại trên một BN? z Ba bất thường là tối đa vì một người khơng thể đồng thời vừa cĩ tăng vừa cĩ giảm thơng khí được. z Một BN cĩ thể cĩ cả toan chuyển hĩa và cả kiềm chuyển hĩa – thường là một cấp và một là mạn tính
32. Ví dụ # 4 ABG: 7.10 / 50 / 15 Na= 145, Cl= 100 z Nhiễm toan - z Tăng CO2 và giảmHCO3 cả hai đều là nguyên phát (toan hơ hấp và toan chuyển hĩa) z AG = 30 (toan chuyển hĩa loại cĩ AG) z Excess AG + HCO3 = 33 (kiềm chuyển hĩa ẩn) z Toan hơ hấp, toan chuyển hĩa, và kiềm chuyển hĩa đây là BN bị hơn mê (toan HH) với bệnh sử nơn ĩi (kiềm CH) và tiểu đường nhiễm toan keton cĩ AG)
33. Ví dụ #5 ABG: 7.15 / 15 / 5 Na= 140, Cl= 110 z Nhiễm toan - z Giảm HCO3 là nguyên phát (toan chuyển hĩa) z AG = 25 (toan CH loại tăng AG) z Excess AG + HCO3 = 18 (toan CH ẩn khơng tăng AG) z Toan chuyển hĩa cĩ và khơng tăng Anion Gap BN bị tiểu đường nhiễm keton (toan CH cĩ AG) đồng thời bị toan CH thứ phát khơng tăng AG (hyperchloremic) do giảm tạo bicarbonate vì mất ketoacid trong nước tiểu
34. Kếtluận: z Để đánh giá RL acid-base chính xác cầncả ABG và điệngiải z Cầntiếpcậnmộtcáchhệ thống z Cầnnhớ 3 quy tắc z “bình thường” về khí máu cĩ thể là khơng bình thường về Acid - Base z Điều quan trọng là cầnnhậnratấtcả những RL Acid - Base để điềutrị thích hợp.