Bài giảng Đái tháo đường - ThS. Nguyễn Phúc Học (Bản mới)

Nội dung text: Bài giảng Đái tháo đường - ThS. Nguyễn Phúc Học (Bản mới)

1. BỘ GIÁO DỤC – Đ À O T Ạ O TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - K H O A Y ĐÁI THÁO ĐƯỜNG Mục tiêu học tập - Sau khi học xong bài này, sinh viên có khả năng: 1. Trình bày được nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của bệnh đái tháo đường (ĐTĐ) 2. Nêu được tiêu chuẩn chẩn đoán và những điểm khác nhau giữa ĐTĐ typ 1 và ĐTĐ typ 2 3. Kể tên được các biến chứng của ĐTĐ 4. Trình bày được phương pháp điều trị ĐTĐ Nội dung 1. Nhắc lại sinh l{ Insulin và chuyển hóa glucose 2. Định nghĩa, phân loại, nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh 3. Triệu chứng và tiêu chuẩn chẩn đoán 4. Biến chứng 5. Điều trị 6. Phòng bệnh 1
2. 1. Nhắc lại sinh lý Insulin và chuyển hóa glucose 1.1 Sinh l{ Insulin Insulin (5.800 Da) được tổng hợp từ tế bào Beta tuyến tụy Các tế bào khác trong tiểu đảo tụy là tế bào alpha – sản xuất glucagon, và tế bào delta – sản xuất somatostatin. Insulin được dự trữ trong các hạt ở tuyến tụy dưới dạng tiền chất chưa có hoạt tinh là proinsulin (9.000 Da), sẽ bị tách thành insulin và C-peptit trước khi vào máu tĩnh mạch cửa. Thời gian bán hủy của insulin khoảng 5 phút. Khoảng 50% insulin bị phân hủy ở gan 2
3. Sự bài tiết Insulin được bài tiết ở mức cơ sở liên tục trong vòng 24 giờ vào khoảng 1 UI/giờ. Nồng độ glucose máu là yếu tố chính kiểm soát sự bài tiết insulin . Nồng độ acid amin và chất béo cũng thúc đẩy sự bài tiết insulin. Kích thích thần kinh giao cảm và phó giao cảm cũng có thể làm tăng bài tiết insulin. Receptor của insulin Trên bề mặt các tế bào của các mô nhạy cảm với insulin có sự hiện diện của các receptor. Chúng có ái lực và tính đặc hiệu cao với insulin. Chúng được điều hòa bởi nồng độ insulin, đặc biệt khi mực insulin thường xuyên cao như: tăng insulin máu sau ăn, trong bệnh u đảo Tụy, béo phì hoặc béo phì liên quan liên quan ĐTĐ typ 2 thì nồng độ các recetor giảm đi. Đây là hiện tượng giảm nhạy cảm insulin (kháng insulin) được tìm thấy ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2. Nhờ sự điều chỉnh giảm các receptor insulin mà các tế bào đích giới hạn đáp ứng của chúng với nồng độ hormon thừa, do đó giảm cân, đặc biệt giảm béo bụng có thể làm tăng nhạy cảm với insulin của mô đích. 3
4. HbA1 Huyết sắc tố kết hợp glucose: có 3 loại HbA1a, HbA1b, HbA1c; HbA1c tăng khi tăng đường huyết mãn nếu > 10% tổng số Hb là phản ảnh nh trạng không kiểm soát được của đường huyết, Chu kỳ HC 120 ngày - nên cần đo HbA1c mỗi 3-6 tháng để đánh giá hiệu quả kiểm soát đường huyết. 4
5. 1.2 Tác dụng của Insulin Trong cơ thể, insulin là hormone đồng hóa chính, có tác dụng dự trữ năng lượng do insulin thúc đấy sự thu nạp glucose vào trong các tế bào (còn các hormone dị hóa như adrenalin, corticoid, glucagon, GH-hormon phát triển, yếu tố tăng trưởng - growth factor có tác dụng huy động glucose để sử dụng khi cần tăng tiêu thụ năng lượng thì có tác dụng đối ngược lại). Hai hệ thống này phối hợp với nhau để duy trì hằng định nồng độ glucose nội môi. Tác dụng vận chuyển glucose Glucose được đưa qua màng vào trong tế bào nhờ chênh lệch gradient nồng độ trong ngoài tế bào. Ở cơ và mô mỡ, bơm vận chuyển glucose qua màng GLUT (glucose transporter) cần sự có mặt của insulin để đưa glucose vào trong tế bào, vì vậy thiếu hụt insulin làm glucose không vào được trong các tế bào này. Các tế bào ở gan, não, thận và ống tiêu hóa không cần insulin để đưa glucose vào trong tế bào . Tác dụng của các hormone dị hóa Khi có nhiễm khuẩn, chấn thương nặng các hormon dị hóa (như adrenalin, corticoid, glucagon ) sẽ tăng đảo chiều. Glucose tăng nhanh để cung cấp năng lượng cho cơ, nếu không đủ thì chất béo được giải phóng thành acid béo tự do-khi oxy hóa ở gan sẽ tạo ra nhiều năng lượng, đồng thời ở gan sản xuất ra một lượng ceton từ đó khi thiếu insulin gây nhiễm toan máu. 5
6. 1.3 Thiếu hụt Insulin Thiếu hụt một phần (typ 2) ‒ Biểu hiện lâm sàng là hậu quả trực tiếp của tăng đường huyết ‒ Thiếu insulin tương đối do insulin không phát huy được tác dụng, glucose máu tăng nguyên nhân do rối loạn vận chuyển và thu nạp glucose vào trong tế bào. ‒ Khi glucose vượt ngưỡng thận (>180 mg/dl) xuất hiện glucose niệu, làm tăng áp lực thẩm thấu niệu nên gây khát, uônh nhiều, đái nhiều, giảm cân Thiếu hụt toàn bộ (typ 1) ‒ Biểu hiện lâm sàng chủ yếu là các rối loạn về chuyển hóa trong tế bào 6
7. 2. Định nghĩa, phân loại, nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh 2.1 Định nghĩa Đái tháo đường “Là một rối loạn mạn tính, có những thuộc tính sau: 1) Tăng glucose máu; 2) Kết hợp với những bất thường về chuyển hoá carbohydrat, lipid và protein; 3) Bệnh luôn gắn liền với xu hướng phát triển các bệnh l{ về thận, đáy mắt, thần kinh và các bệnh tim mạch do hậu quả của xơ vữa động mạch”. (Theo Tài liệu “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh nội tiết - chuyển hóa” ban hành kèm theo Quyết định 3879 /QĐ-BYT, Hà Nội, ngày 30 tháng 09 năm 2014) 7
8. 2.2 Nguyên nhân ĐTĐ Đặc điểm quan trọng nhất trong sinh l{ bệnh của đái tháo đường typ 2 là có sự tương tác giữa yếu tố gen và yếu tố môi trường. - Yếu tố di truyền. - Yếu tố môi trường: là nhóm các yếu tố có thể can thiệp để làm giảm tỷ lệ mắc bệnh. Các yếu tố đó là: + Sự thay đổi lối sống: giảm các hoạt động thể lực; thay đổi chế độ ăn uống theo hướng tăng tinh bột, giảm chất xơ gây dư thừa năng lượng. + Chất lượng thực phẩm: ăn nhiều các loại carbohydrat hấp thu nhanh (đường tinh chất, bánh ngọt, kẹo ), chất béo bão hòa, chất béo trans + Các stress về tâm l{. - Tuổi thọ ngày càng tăng, nguy cơ mắc bệnh càng cao: Đây là yếu tố không thể can thiệp được. 8
9. 2.3 Phân loại (tóm tắt - phân loại đơn giản) 2.3.1. Đái tháo đường typ 1 “Là hậu quả của quá trình huỷ hoại các tế bào beta của đảo tuỵ. Do đó cần phải sử dụng insulin ngoại lai để duy trì chuyển hoá, ngăn ngừa tình trạng nhiễm toan ceton có thể gây hôn mê và tử vong”. Trước kia được gọi là ‘’Đái tháo đường lệ thuộc insulin (IDDM) ‘’. 2.3.2. Đái tháo đường typ 2 Yếu tố chính gây ra DTD typ 2 là do tình trạng kháng insulin, thường khới phát lúc > 40 tuổi 2.3.3 Các thể đặc biệt khác - Khiếm khuyết chức năng tế bào beta, giảm hoạt tính của insulin do gen. - Bệnh l{ của tuỵ ngoại tiết. - Do các bệnh nội tiết khác. - Nguyên nhân do thuốc hoặc hoá chất khác. - Nguyên nhân do nhiễm trùng - Các thể ít gặp, các bệnh nhiễm sắc thể 2.3. 4. Đái tháo đường thai kz 9
10. 2.4 Cơ chế bệnh sinh 2.4.1 Đái tháo đường typ 1 “Là hậu quả của quá trình huỷ hoại các tế bào beta của đảo tuỵ. Do đó cần phải sử dụng insulin ngoại lai để duy trì chuyển hoá, ngăn ngừa tình trạng nhiễm toan ceton có thể gây hôn mê và tử vong”. 2.4.2 Đái tháo đường typ 2 Suy giảm chức năng tế bào beta và kháng insulin: ‒ Tình trạng thừa cân, béo phì, ít hoạt động thể lực, là những đặc điểm thường thấy ở người đái tháo đường typ 2 có kháng insulin. Tăng insulin máu, kháng insulin còn gặp ở người tiền đái tháo đường, tăng huyết áp vô căn, người mắc hội chứng chuyển hóa v.v ‒ Người đái tháo đường typ 2 bên cạnh kháng insulin còn có thiếu insulin- đặc biệt khi lượng glucose huyết tương khi đói trên 10,0 mmol/L. 10
11. 3. Triệu chứng và tiêu chuẩn chẩn đoán 3.1 Triệu chứng Triệu chứng của ĐTĐ thể hiện mối quan hệ với cơ chế bệnh sinh, tóm tắt như sau: ‒ Hậu quả trực tiếp của tăng glucose máu: + Đái nhiều lần, lượng nước tiểu tăng, tiểu đêm và khát nhiều (bài niệu thẩm thấu) + Rối loạn thị giác (thay đổi áp lực thẩm thấu trong nhãn cầu) + Viêm âm hộ, âm đạo, niệu đạo, bao qui đầu (nhiễm trùng tiết niệu) ‒ Hậu quả của rối loạn chuyển hóa glucose + Ngủ lịm, yếu mệt, giảm cân (thiếu glucose trong tế bào) + Nhiễm toan ceton (tăng chuyển hóa mỡ) ‒ Biến chứng mãn tính của tăng glucose và lipit máu: Hôn mê do tăng áp lực thẩm thấu, nhiễm toan ceton, bệnh l{ mạch máu, tim, thạn, thần kinh, bệnh mắt, nhiễm khuẩn, bệnh khớp. 11
12. Triệu chứng của ĐTĐ 12
13. 3.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đái tháo đường - theo WHO; IDF - 2012, dựa vào một trong các tiêu chí: ‒ Mức glucose huyết tương lúc đói ≥7,0mmol/l (≥126mg/dl). Hoặc: ‒ Mức glucose huyết tương ≥ 11,1 mmol/l (200mg/dl) ở thời điểm 2 giờ sau nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường uống. Hoặc: ‒ HbA1c ≥ 6,5% (48 mmol/mol theo Liên đoàn Sinh hóa Lâm sàng Quốc tếIFCC). Hoặc: ‒ Có các triệu chứng của đái tháo đường (lâm sàng); mức glucose huyết tương ở thời điểm bất kz ≥ 11,1 mmol/l (200mg/dl). Những điểm cần lưu {: ‒ Nếu chẩn đoán dựa vào glucose huyết tương lúc đói và/hoặc nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường uống, thì phải làm hai lần vào hai ngày khác nhau. ‒ Có những trường hợp được chẩn đoán là đái tháo đường nhưng lại có glucose huyết tương lúc đói bình thường. Trường hợp này phải ghi rõ chẩn đoán bằng phương pháp nào. Ví dụ “Đái tháo đường typ 2- Phương pháp tăng glucose máu bằng đường uống”. 13
14. 3.3 Chẩn đoán sớm bệnh đái tháo đường typ 2 3.3.1. Đối tượng có yếu tố nguy cơ để sàng lọc bệnh đái tháo đường typ 2 ‒ Tuổi trên 45. ‒ BMI trên 23. ‒ Huyết áp tâm thu ≥ 140 và/hoặc huyết áp tâm trương ≥ 85 mmHg. ‒ Trong gia đình có người mắc bệnh đái tháo đường ở thế hệ cận kề (bố, mẹ, anh, chị em ruột, con ruột bị mắc bệnh đái tháo đường typ 2). ‒ Tiền sử được chẩn đoán mắc hội chứng chuyển hóa, tiền đái tháo đường. ‒ Phụ nữ có tiền sử thai sản đặc biệt (đái tháo đường thai kz, sinh con to- nặng trên 4000 gam, xảy thai tự nhiên nhiều lần, thai chết lưu ) ‒ Người có rối loạn lipid máu; đặc biệt khi HDL-c dưới 0,9 mmol/l và Triglycrid trên 2,2 mmol/l. 3.3.2. Các bước tiến hành chẩn đoán bệnh ‒ Bước 1: Sàng lọc bằng câu hỏi, chọn ra các yếu tố nguy cơ. ‒ Bước 2: Chẩn đoán xác định theo các tiêu chuẩn WHO, IDF-2012. 14
15. Trình tự tiến hành: WHO-2011. Ghi chú: +) XN - Xét nghiệm, ĐHLĐ - Đường huyết lúc đói, ĐHBK - Đường huyết bất kì, ĐH 2giờ - Đường huyết 2 giờ sau uống 75g glucose, OGTT - Nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống, RLĐHLĐ - Rối loạn đường huyết lúc đói, RLDNG - Rối loạn dung nạp glucose, Đái tháo đường. *) Xác định lại chẩn đoán nếu đường máu lúc đói ban đầu 5,6-6,9 mmol/l hoặc đường máu bất kz 5,6-11,0 mmol/l. Theo Hiệp hội đái tháo đường Mỹ, rối loạn đường huyết lúc đói khi glucose huyết lúc đói từ 5,6-6,9 mmol/L. ) Nếu glucose huyết tương lúc đói dưới 7,0 mmol/l thì làm nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống. Nếu đường huyết ≥ 7,0 mmol/l, chẩn đoán là đái tháo đường. #) Người có chẩn đoán ĐTĐ hoặc RLĐHLĐ/ RLDNG mà không được xác định lại sẽ phải xét nghiệm lại sau 1 năm và căn cứ vào kết quả xét nghiệm sau 1 năm để xác định lần xét nghiệm tiếp theo. 15
16. 4. Biến chứng 4.1 Biến chứng cấp tính ‒ Hôn mê nhiễm toan ceton ‒ Hạ glucose máu ‒ Hôn mê tăng glucose máu không nhiễm toan ceton ‒ Hôn mê nhiễm toan lactic ‒ Các bệnh nhiễm trùng cấp tính. 4.2 Biến chứng mạn tính Thường được chia ra bệnh mạch máu lớn và mạch máu nhỏ hoặc theo cơ quan bị tổn thương : ‒ Bệnh mạch máu lớn: Xơ vữa mạch vành tim gây nhồi máu cơ tim, hội chứng mạch vành cấp, xơ vữa mạch não gây đột quỵ, xơ vữa động mạch ngoại vi gây tắc mạch. ‒ Bệnh mạch máu nhỏ: Bệnh võng mạc đái tháo đường, bệnh thận đái tháo đường, bệnh thần kinh đái tháo đường (Bệnh l{ thần kinh cảm giác - vận động, thần kinh tự động) ‒ Phối hợp bệnh l{ thần kinh và mạch máu: Loét bàn chân đái tháo đường. 16
17. Biến chứng 17
18. 5. Điều trị 5.1 Mục tiêu điều trị Phải nhanh chóng đưa lượng glucose máu về mức tốt nhất, đạt mục tiêu đưa HbA1c về dưới 7,0% trong vòng 3 tháng. Có thể xem xét dùng thuốc phối hợp sớm trong các trường hợp glucose huyết tăng cao, thí dụ: ‒ Nếu HbA1c > 9,0% mà mức glucose huyết tương lúc đói > 13,0 mmol/l có thể cân nhắc dùng hai loại thuốc viên hạ glucose máu phối hợp. ‒ Nếu HbA1C > 9,0% mà mức glucose máu lúc đói > 15,0 mmol/l có thể xét chỉ định dùng ngay insulin. ‒ Bên cạnh điều chỉnh glucose máu, phải đồng thời lưu { cân bằng các thành phần lipid máu, các thông số về đông máu, duy trì số đo huyết áp theo mục tiêu ‒ Theo dõi, đánh giá tình trạng kiểm soát mức glucose trong máu bao gồm: glucose máu lúc đói, glucose máu sau ăn, và HbA1c – được đo từ 3 tháng/lần. Nếu glucose huyết ổn định tốt có thể đo HbA1c mỗi 6 tháng một lần. ‒ Thầy thuốc phải nắm vững cách sử dụng các thuốc hạ glucose máu bằng đường uống, sử dụng insulin, cách phối hợp thuốc trong điều trị và những lưu { đặc biệt về tình trạng người bệnh khi điều trị bệnh đái tháo đường. ‒ Đối với các cơ sở y tế không thực hiện xét nghiệm HbA1c, có thể đánh giá theo mức glucose huyết tương trung bình (Xem phụ lục 3: Mối liên quan giữa glucose huyết tương trung bình và HbA1c), hoặc theo dõi hiệu quả điều trị bằng glucose máu lúc đói, glucose máu 2 giờ sau ăn. 18
19. MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ 19
20. 5.2 Phương pháp điều trị cụ thể 5.2.1 Biện pháp không dùng thuốc a. Chế độ ăn + Đảm bảo năng lượng 30-40 Kcal/kg/ngày, trong đó glucid chỉ chiếm 45-50%, protit 15-20%, lipit 35% khẩu phần; dùng chất tạo ngọt (sweetener), Đường hóa học, Cỏ stevia để thay thế cảm giác thèm ngọt. + Do đường huyết có chiều hướng tăng vọt sau ăn, vì thế phải hạn chế lượng glucid. b. Vận động thể lực Chỉ số đường máu + Để làm giảm cân ở người béo, tạo tâm l{ tốt cho (glycemic index GI ) là: BN Biểu thị khả năng làm tăng + Chọn môn có nh dẻo dai hơn đòi hỏi cường độ glucose máu của thức ăn. cao. Theo chỉ số đường máu GI, người ta “sơn” màu thực c. Kiểm soát đường huyết thường xuyên phẩm: d. Giáo dục người bệnh - Màu xanh khi GI dưới 55 + Biết cách tự theo dõi đường huyết và cách ăn uống ăn thoải mái hợp l{ (Tùy theo GI). - Màu vàng khi GI từ 55-65 ăn hạn chế + Biết cách sử dụng insulin với BN tiểu-đường typ 1. - Màu đỏ khi GI trên 65 e. Khám định kz không được ăn 20
21. 5.2.2 Thuốc điều trị ĐTĐ Tham khảo hướng dẫn lựa chọn, phối hợp thuốc của IDF 2012 21
22. CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG ~ 6 NHÓM Mục đich: Kiểm soát chặt chẽ đường huyết ở bệnh nhân đái tháo đường – làm giảm đường huyết đến gần mức bình thường nhất có thể được – sẽ làm giảm các biến chứng, giảm tỷ lệ tử vong. Các thuốc điều trị đái tháo đường gồm có Insulin và các thuốc uống. - Insulin là nội tiết tố tuyến tụy có khả năng làm hạ đường máu bằng cách giúp đường vào trong tế bào cơ, gan và mỡ để sinh năng lượng cung cấp cho mọi hoạt động của cơ thể. - Các thuốc uống hạ đường huyết được phân loại dựa theo cơ chế tác dụng cơ bản của thuốc, gồm có: thuốc kích thích làm tăng tiết insulin, thuốc làm tăng nhạy cảm insulin và tăng sử dụng insulin ở ngoại vi, thuốc làm giảm hấp thu các chất đường bột sau ăn Mức độ kiểm soát Tốt Vừa Kém Đường huyết lúc đói (mmol/l) 4,4-6,1 £ 7,8 >7,8 £10,0 Đường huyết sau ăn 2h 4,4-8,0 >10,0 (mmol/l) HbA1c (%) 7,5 22
23. 6 NHÓM THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 1. Các thuốc kích thích làm tăng tiết insulin: 1.1. Các Sulfonylurea (Sulphamid hạ đường máu) * Các thuốc thế hệ 1: Tolbutamid, Chlopropamid, Diabetol * Các thuốc thế hệ 2: Gliclazide, Glibenclamide 1.2. Nhóm Meglitinide: Repaglinide , Nateglitinide 2. Nhóm Biguanide – Metformin: : Glucophage, Glucofast 3. Nhóm ức chế men α – Glucosidase: Acarbose, Miglitol 4. Nhóm Thiazolidinedione: Actos, Pionorm 5. Nhóm ức chế men DPP-4: Sitagliptin, Vildagliptin 6. Insulin: Regular, Actrapid, Insulin lente, Lantus, Mixtard 23
24. 1. Các thuốc kích thích làm tăng tiết insulin: 1.1. Các Sulfonylurea (Sulphamid hạ đường máu) • Các thuốc thế hệ 1: Tolbutamid, Chlopropamid, Diabetol hiện hầu như không sử dụng vì có trọng lượng phân tử cao, dễ gây độc với thận. • Các thuốc thế hệ 2: Gliclazide, Glibenclamide Tên gốc Một số biệt dược Gliclazide Diamicron 80mg; Diamicron MR 30/60mg, Clazic SR 30mg Glibenclamide Daonil 5mg; Maninil 3,5mg Glipizid Glucotrol 5/10mg; Glucotrol XR 2,5/ 5/ 10mg; Minidiab 5mg Glimepiride Amaryl 1/ 2/ 4mg; Glicompid 2mg; Myaryl 2mg Glyburide Diabeta / Micronase / Glynase 5mg 24
25. Các thuốc kích thích làm tăng tiết insulin sau ăn (khi có tăng glucose trong máu) 1.2. Nhóm Meglitinide • Về l{ thuyết nhóm này không thuộc nhóm sulfonylurea; nhưng nó có khả năng kích thích tế bào beta tuyến tuỵ tiết insulin- nhờ có chứa nhóm benzamido. • Về cách sử dụng có thể dùng như một đơn trị liệu hoặc kết hợp với Metformin, với insulin. + Có hai chế phẩm là Repaglinide (Ripar ) và Nateglitinide. + Tác dụng: kích thích tiết Insulin nhanh, thuốc thải trừ nhanh nên có thời gian tác dụng ngắn. Vì thế giảm nguy cơ hạ đường huyết. 25
26. 2. Nhóm Biguanide - Metformin: + Một số biệt dược: Glucophage, Glucophage XR, Glucofast, Siofor + Tác dụng: làm tăng nhạy cảm Insulin ở các mô ngoại vi, giảm sản xuất Glucose tại gan, làm chậm hấp thu chất đường bột trong ống tiêu hóa. + Tác dụng phụ có thể gặp: rối loạn tiêu hóa, tiêu chảy/ buồn nôn/ nhiễm toan lactic + Chống chỉ định: ĐTĐ typ 1/ BN suy gan, suy thận nặng/ BN suy tim/ phụ nữ có thai hoặc cho con bú/ mẫn cảm với các thành phần của thuốc. + Liều dùng: theo chỉ định của bác sỹ. 26
27. 3. Nhóm ức chế men α – Glucosidase + Một số biệt dược: Acarbose (Glucobay 50mg, Precose ); Miglitol (Glyset 25/50mg); Voglibose (Basen 0,2mg ) + Tác dụng: thuốc làm giảm hấp thu chất đường bột từ ống tiêu hóa vào máu. + Tác dụng phụ có thể gặp: đau bụng/ rối loạn tiêu hóa, tiêu chảy + Chống chỉ định: bệnh đường ruột mạn tính gây giảm hấp thu/ phụ nữ có thai hoặc cho con bú/ mẫn cảm với các thành phần của thuốc. + Liều dùng: theo chỉ định của bác sỹ. 27
28. 4. Nhóm Thiazolidinedione + Thuốc làm tăng nhạy cảm của cơ và tổ chức mỡ với insulin bằng cách hoạt hoá + Một số biệt dược: Pioglitazone (Actos, Pionorm ) + Tác dụng: thuốc làm tăng nhạy cảm insulin. + Tác dụng phụ có thể gặp: giữ nước gây phù, tăng nguy cơ ung thư bàng quang 5. Nhóm ức chế men DPP-4 + Một số biệt dược: Sitagliptin (Januvia), Vildagliptin (Galvus); Saxagliptin (Onglyza) + Tác dụng: là nhóm thuốc ức chế enzym DPP-4 (Dipeptidylpeptidase-4) để làm tăng nồng độ GLP1 nội sinh, GLP1 có tác dụng kích thích bài tiết insulin, và ức chế sự tiết glucagon khi có tăng glucose máu sau khi ăn. 28
29. Thuốc mới – các Incretine Các incretine là những hormon peptid do niêm mạc đường tiêu hóa tiết ra khi thức ăn đi qua. Các incretine (đặc biệt là GIP và GLP-1) sẽ chuyển vào máu, gây tăng tiết insulin, trong đó GGLP-1 là chất có tác dụng kích thích tiết insulin mạnh nhất. Các incretine sau đó nhanh chóng bị phá hủy bởi các enzym thủy phân peptid mà chất quan trọng nhất là DPP-4. Để khắc phục sự giảm khả năng tiết các hormon peptid, hiện nay có 2 liệu pháp được đề xuất: - Dùng thuốc có tác dụng ức chế các enzym phân hủy các incretine, cụ thể là enzym DPP-4. Hiện nay chất sitagliptine có tác dụng này (tên biệt dược là Januvia, viên nén 100mg dùng đường uống) - Dùng thuốc bắt chước incretine (incretinomimetique) có nguồn gốc tổng hợp, có tác dụng chủ vận ở receptor GLP-1 và kháng laị tác dụng của DPP-4. Hiện nay chất exenatid có tác dụng này (biệt dược là Byetta với dạng bào chế ống bơm tiêm nạp sẵn để tiêm dưới da) 29
30. 6. Insulin: Một số loại Insulin Loại Insulin Bắt đầu tác dụng Đỉnh tác dụng (h) Tác dụng kéo dài (h) (h) Insulin tác dụng tức thì (hiện chưa có ở Việt Nam): Lispro / Aspart Insulin nhanh/ Insulin thường Regular; Actrapid 0,5 – >1 2 – 3 3 – 6 Scilin R;Humulin R Insulin bán chậm NPH ; Insulartard 2 – 4 6 – 12 10 – 18 Insulin lente Scilin N, Humulin N Insulin tác dụng kéo dài Glargin (Lantus) 5 24 24 Levemir Một vài dạng Insulin trộn sẵn: Insulin Mixtard 30/70 (30% Actrapid + 70% Insulartard); Scilin M; Humulin M 30
31. Các dạng Insulin nêu trên: Insulin nhanh: tác dụng nhanh sau khi tiêm 15-30’, kéo dài 6 giờ (Actrapid, Odinaire ) Insulin trung gian: tác dụng sau Insulin chậm: tác dụng sau tiêm 30- tiêm 30-60’, kéo dài 12-20 giờ 90’, kéo dài 24-30 giờ (Lente, (Mixtard, NPH ) Utralente ) 31
32. Cấy bơm insulin Insulin hít qua mũi và miệng (insulin pumps) (insulin inhaled & spray) Insulin dán trên da (insulin pathes) 32
33. Chỉ định sử dụng insulin: ‒ Có thể chỉ định insulin ngay từ lần khám đầu tiên nếu HbA1C > 9,0% và glucose máu lúc đói trên 15,0 mmol/l (270 mg/dL). ‒ Người bệnh đái tháo đường typ 2 đang mắc một bệnh cấp tính khác; ví dụ nhiễm trùng nặng, nhồi máu cơ tim, đột quỵ ‒ Người bệnh đái tháo đường suy thận có chống chỉ định dùng thuốc viên hạ glucose máu; người bệnh có tổn thương gan ‒ Người đái tháo đường mang thai hoặc đái tháo đường thai kz. ‒ Người điều trị các thuốc hạ glucose máu bằng thuốc viên không hiệu quả; người bị dị ứng với các thuốc viên hạ glucose máu 33
34. Phối hợp thuốc Những nguyên tắc sử dụng insulin khi phối hợp insulin và thuốc hạ glucose máu bằng đường uống - Khoảng 1/3 số người bệnh đái tháo đường typ 2 buộc phải sử dụng insulin để duy trì lượng glucose máu ổn định. - Tỷ lệ này sẽ ngày càng tăng do thời gian mắc bệnh ngày càng được kéo dài. - Duy trì mức glucose máu gần mức độ sinh l{, đã được chứng minh là cách tốt nhất để phòng chống các bệnh về mạch máu, làm giảm tỷ lệ tử vong, kéo dài tuổi thọ và nâng cao chất lượng cuộc sống của người đái tháo đường. 34
35. 6. Phòng bệnh Nội dung phòng bệnh đái tháo đường bao gồm: • Phòng để không bị bệnh khi người ta có nguy cơ mắc bệnh, phòng để bệnh không tiến triển nhanh và phòng để giảm thiểu tối đa các biến chứng của bệnh nhằm cải thiện chất lượng cuộc sống cho người bệnh. • Ý nghĩa của việc phòng bệnh trong đái tháo đường không kém phần quan trọng so với việc điều trị bệnh vì nó cũng là một phần của điều trị. • Phòng bệnh cấp 1: Sàng lọc để tìm ra nhóm người có nguy cơ mắc bệnh cao; can thiệp tích cực nhằm làm giảm tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường trong cộng đồng. • Phòng bệnh cấp 2: với người đã bị mắc bệnh đái tháo đường; nhằm làm chậm xảy ra các biến chứng; làm giảm giảm mức độ nặng của biến chứng. Nâng cao chất lượng sống cho người mắc bệnh. 37
36. Tài liệu tham khảo chính 1. Đại học Duy Tân, (2016) Tập bài giảng Bệnh l{ học. 2. Lê Thị Luyến, Lê Đình Vấn, (2010) Bệnh học , Nhà xuất bản Y học. 3. Hoàng Thị Kim Huyền (2014), Dược lâm sàng những nguyên l{ cơ bản và sử dụng thuốc trong điều trị. Tập 2, Nhà xuất bản Y học. 4. Giáo trình Bệnh l{ & Thuốc PTH 350 ( 350). 5. Giáo trình Bệnh học Nội khoa, (2008). Bộ Môn Nội - Trường Đại học Y Dược Huế, NXB Y học 6. Bài Giảng Bệnh học Nội khoa, (2003). Các Bộ môn Nội- Trường Đại học Y Hà nội, NXB Y học 7. Tài liệu “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh nội tiết - chuyển hóa” ban hành kèm theo Quyết định 3879 /QĐ-BYT, Hà Nội, ngày 30 tháng 09 năm 2014. 8. International Diabetes Federation, 2012 (IDF-2012). 9. American Diabetes Association,2014 (ADA-2014). 10. Các giáo trình về Bệnh học, Dược l{, Dược lâm sàng, 38
37. CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ 6.1.1. Insulin được tổng hợp từ đâu: A. Tế bào α tuyến tụy B. Tế bào β tuyến tụy C. Tế bào δ tuyến tụy D. Cả A và B đều đúng 6.1.2. Tác dụng chính của insulin là gì: A. Chuyển hóa glucose B. Thúc đẩy hoạt động của các receptor chuyển glucose,acid amin, acid béo C. Tăng tổng hợp glycogen, triglyceride, protein, phát triển cơ thể D. Cả A và C đều đúng 6.1.3. Đái tháo đường là: A. Tất cả định nghĩa trên B. Là một rối loạn mạn tính, có thuộc tính tăng glucose máu. C. Là một rối loạn mạn tính, có thuộc tính kết hợp với những bất thường về chuyển hoá carbohydrat, lipid và protein;. D. Là một rối loạn mạn tính, luôn gắn liền với xu hướng phát triển các bệnh l{ về thận, đáy mắt, thần kinh và các bệnh tim mạch do hậu quả của xơ vữa động mạch. 39
38. 6.1.4. Đái tháo đường typ 1 trước đây gọi là: A. - Đái tháo đường lệ thuộc insulin (IDDM) B. - Đái tháo đường nhiễm độc C. - Đái tháo đường không lệ thuộc insulin (NIDDM) D. - Tất cả các câu đều đúng 6.1.5. Yếu tố chính gây bệnh đái tháo đường typ 2 là: A. - Phá hủy đảo tụy theo cơ chế tự miễn B. - Stress chuyển hóa lên receptor insulin C. - Tình trạng kháng insulin D. - Tất cả các câu đều đúng 6.1.6. Có bao nhiêu thể bệnh đái tháo đường: A. - 2 thể B. - 3 thể C. - 4 thể D. - 5 thể 6.1.7. Đái tháo đường typ 2 thường khởi phát ở bao nhiêu tuổi: A. - 40 tuổi C. - 30-50 tuổi D. - Tất cả các lứa tuổi 40
39. 6.1.8. HbA1C là xét nghiệm A. - Tỷ số huyết sắc tố kết hợp glucose, có 3 loại HbA1a, HbA1b, HbA1c. B. - Không thay đổi trước hay sau ăn C. - Thường 3 tháng mới xét nghiệm một lần D. - Tất cả A,B và C đúng 6.1.9. Xét nghiệm glucose niệu trong đái tháo đường để: A. - Góp phần chẩn đoán B. - Đánh giá mức độ bệnh C. - Biết được biến chứng D. - Theo dõi diễn tiến 6.1.10. Biến chứng mạn tính của đái tháo đường: A. Hôn mê do tăng áp lực thẩm thấu B. Nhiễm toan ceton C. Bệnh l{ mạch máu, tim, thạn, thần kinh, bệnh mắt, nhiễm khuẩn, bệnh khớp D. Tất cả các câu đều đúng 6.1.11. Biến chứng mạch máu nhỏ (vi mạch) trong đái tháo đường: A. Bệnh võng mạc đái tháo đường, B. Bệnh thận đái tháo đường, C. Bệnh thần kinh đái tháo đường (Bệnh l{ thần kinh cảm giác - vận động, thần kinh tự động) D. Tất cả các câu đều đúng 41
40. 6.1.12. Điều trị đái đường cần chỉnh các chế độ : A. - Chế độ ăn uống B. - Chế độ vận động C. - Chế độ thuốc men D. - Tất cả các câu đều đúng 6.1.13. Đường (carbohydrate) không ngọt là A. - Tinh bột(starchy carbohydrate) B. - Glycogen C. - Chất xơ D. - Tất cả các câu đều đúng 6.1.14. Chất ngọt không phải là đường là: A. - Chất tạo ngọt (sweetener) B. - Đường hóa học C. - Cỏ stevia D. - Tất cả các câu đều đúng 6.1.15. Chỉ số đường máu (glycemic index GI ) là: A. - Chỉ số so sánh độ ngọt thức ăn với glucose làm chuẩn B. - Biểu thị khả năng làm tăng glucose máu của thức ăn C. - Đánh giá hàm lượng carbohydrate trong thức ăn D. - Tất cả các câu đều đúng 42
41. 6.1.16. Theo chỉ số đường máu GI, người ta “sơn” màu thực phẩm: A. - Màu xanh khi GI dưới 55 ăn thoải mái B. - Màu vàng khi GI từ 55-65 ăn hạn chế C. - Màu đỏ khi GI trên 65 không được ăn D. - Tất cả các câu đều đúng 6.1.17. Thuốc ức chế alpha-glucosidase sẽ làm: A. - Giảm và chậm hấp thu glucose B. - Kích thích bài tiết insulin C. - Giảm kháng insulin D. - Giảm tân tạo glucose 6.1.18. Người đái tháo đường nên có chế độ vận động: A. - Thường xuyên B. - Có bài bản C. - Thích hợp cá nhân D. - Tất cả các câu đều đúng 6.1.19. Có mấy nhóm thuốc điều trị đái tháo đường: A. - 3 nhóm B. - 4 nhóm C. - 5 nhóm D. - 6 nhóm 43
42. BỘ GIÁO DỤC – Đ À O T Ạ O TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - K H O A Y BỆNH LÝ TUYẾN GIÁP Mục tiêu học tập: Sau khi học xong bài này, sinh viên có khả năng: 1. Nêu được nguyên nhân của cường giáp, suy giáp và bướu giáp đơn thuần. 2. Trình bày được triệu chứng của cường giáp, suy giáp. 3. Trình bày được đặc điểm bệnh sinh và lâm sàng của bệnh Basedow. 4. Nêu được phương pháp điều trị các bệnh l{ tuyến giáp. Nội dung 1. Giải phẫu sinh l{ tuyến giáp 1.1 Giải phẫu 1.2 Sinh tổng hợp hormone tuyến giáp 1.3 Điều hòa bài tiết theo các cơ chế 1.4 Tác dụng của hormone tuyến giáp 2. Cường giáp 3. Suy giáp 4. Bướu giáp đơn thuần 44
43. 1. Nhắc lại giải phẫu sinh l{ tuyến giáp 1.1 Giải phẫu Tuyến giáp nằm trước khí quản, dưới sụn giáp, nặng 20-25g, gồm 2 thùy, có eo ở giữa, cao 6cm, rộng 3cm, dày 2cm. Cấu trúc gồm nhiều nang giáp, trong chứa đầy dịch keo, xen lẫn hệ thống mạch máu rất phong phú (1% lưu lượng tim), ở đây tổng hợp và dự trữ hormon T3, T4. 45
44. 1.2 Sinh tổng hợp hormone tuyến giáp Iod là chất chủ yếu cho sự tổng hợp hormon giáp. Quá trình tổng hợp hormon gồm 4 giai đoạn : Bắt iod Tổng hợp và dự trữ hormon giáp Oxy hoá iod Sự gắn iod vào tyrosin Sự di chuyển của hormon giáp: Quá trình này diễn ra ngược lại với sự thu nhận iod Sự bài tiết hormon giáp: Độ 93% hormon được phóng thích từ tuyến giáp là thyroxine (100nmol/24giờ) và chỉ hơn 7% là T3 (10 nmol/24giờ) 46
45. 1.3 Điều hòa bài tiết theo các cơ chế sau Tuyến giáp được kiểm soát bởi TSH tiền yên, sự bài tiết TSH tăng dưới tác dụng của TRH và lạnh, giảm khi bị stress, nóng T4,T3 tự do ức chế ngược sự bài tiết TSH, TSH bị điềìu khiển bởi TRH. Trong điều kiện sinh l{, chỉ cần 55(g iod/ngày vào tuyến giáp, nếu sự cung cấp gia tăng (10 giọt Lugol chứa 60.000(g iod) xuất hiện sự giảm thu nhận iod hữu cơ, cũng như ức chế giải phóng hormon. 47
46. 1.4 Tác dụng của hormone tuyến giáp - Tác dụng lên chuyển hóa tế bào T4, T3 làm tăng tiêu thụ O2 ở hầu hết các mô trong cơ thể nên làm tăng chuyển hóa cơ sở (CHCS), ngoại trừ não, tinh hoàn, tử cung, lách, bạch huyết, tiền yên. CHCS có thể tăng từ 60-100% trên mức bình thường khi một lượng lớn hormon được bài tiết. - Tác dụng trên sự tăng trưởng Thể hiện rõ ở thời kz đang lớn của đứa trẻ, cùng với GH làm cơ thể phát triển. Đặc biệt có tác dụng phát triển bộ não thai nhi và những năm đầu sau sinh. - Tác dụng trên chuyển hóa Glucid: hormon giáp gây tăng glucose máu nhưng chỉ tăng nhẹ. Lipid: tăng thoái hóa lipid ở mô mỡ dự trữ Protid: ở liều sinh l{, T3,T4 làm tăng tổng hợp protein giúp cho sự phát triển và tăng trưởng cơ thể, nhưng ở liều cao, tác dụng dị hóa nổi bật, gây mất protein ở mô, vì vậy người bệnh cường giáp thường gầy. - Tác dụng trên chuyển hóa vitamin T3,T4 cần cho sự hấp thu vitamin B12 ở ruột và chuyển caroten thành vitamin A. 48
47. - Tác dụng trên hệ thần kinh cơ Hormon giáp thúc đẩy phát triển trí tuệ, liều cao gây hoạt bát, bồn chồn, kích thích; nhược năng ở trẻ gây chậm phát triển về trí tuệ. - Tác dụng lên tim mạch Trên tim làm tăng số lượng (-receptor ở tim, do đó tim nhạy cảm với catecholamin nhiều hơn, làm nhịp tim nhanh. Trên mạch máu: tăng chuyển hóa và tăng các sản phẩm chuyển hóa ở mô gây dãn mạch, làm tăng lưu lượng tim. - Tác dụng lên cơ quan sinh dục Ở nam giới, thiếu hormon giáp gây mất dục tính nhưng bài tiết nhiều có thể gây bất lực. Ở nữ giới, thiếu hormon giáp gây rong kinh, đa kinh nhưng thừa hormon gây ít kinh, vô kinh hoặc giảm dục tính. 49
48. 2. Cường giáp 2.1 Định nghĩa Cường giáp là một tình trạng mà trong đó tuyến giáp tạo ra quá nhiều hoóc môn thyroxine. Cường giáp có thể tăng tốc đáng kể sự trao đổi chất của cơ thể, làm giảm cân đột ngột, nhịp tim nhanh hoặc không đều, ra mồ hôi và căng thẳng hoặc khó chịu. 50
49. 2.2 Các nguyên nhân gây cường giáp Tuyến giáp tạo ra hai hormone chính, thyroxine (T-4) và triiodothyronine (T-3), có ảnh hưởng đến mọi tế bào trong cơ thể. Nó duy trì tốc độ cơ thể sử dụng các chất béo và carbohydrate, giúp kiểm soát nhiệt độ cơ thể, ảnh hưởng đến nhịp tim và giúp điều chỉnh việc sản xuất các protein. Tuyến giáp cũng sản xuất calcitonin, một hormon giúp điều chỉnh lượng canxi trong máu. Hoạt động của tuyến giáp Tốc độ T-4 và T-3 phát hành được kiểm soát bởi tuyến yên và vùng dưới đồi. Các tín hiệu vùng dưới đồi tuyến yên chỉ huy hormone tuyến giáp được gọi là hormone kích thích (TSH). Tuyến yên phát hành TSH~tùy thuộc vào T-4 và T-3 có trong máu. Nếu không có đủ T-4 và T-3 trong máu, TSH sẽ tăng lên, nếu có quá nhiều, mức TSH sẽ giảm. Cuối cùng, tuyến giáp sản xuất số lượng các hormone dựa trên số lượng TSH nó nhận được 51
50. - L{ do quá nhiều thyroxine (T-4) Bình thường, tuyến giáp phát hành đúng lượng kích thích tố, nhưng đôi khi nó tạo ra quá nhiều T-4. Điều này có thể xảy ra vì một số l{ do, bao gồm: + Graves. Graves là một rối loạn tự miễn dịch trong đó các kháng thể được sản xuất bởi hệ miễn dịch kích thích tuyến giáp để tạo ra quá nhiều T-4, là nguyên nhân phổ biến nhất của cường giáp. Thông thường, hệ thống miễn dịch sử dụng các kháng thể để giúp bảo vệ chống lại virus, vi khuẩn và các chất lạ khác xâm nhập cơ thể. Trong Graves, kháng thể tấn công nhầm tuyến giáp và đôi khi mô đằng sau mắt (Graves' opxhalmopathy) và da, thường ở chân - mào xương chày cẳng chân (Graves 'dermopathy). 52
51. + Tăng năng bướu tuyến giáp (u tuyến độc, bướu cổ đa nhân độc hại, bệnh Plummer). Cường giáp xảy ra khi một hoặc nhiều u tuyến của tuyến giáp sản xuất quá nhiều T-4. U tuyến một phần của tuyến này có vách từ phần còn lại của tuyến, tạo thành cục u không phải ung thư (lành tính) có thể gây ra phì đại tuyến giáp. Không phải tất cả u tuyến sản xuất T-4 dư thừa, và các bác sĩ không chắc chắn những gì gây ra sản xuất quá nhiều hormone. + Viêm tuyến giáp. Đôi khi tuyến giáp có thể bị viêm vì l{ do không rõ. Viêm nhiễm có thể gây ra dư thừa hormone tuyến giáp được lưu trữ trong tuyến rò rỉ vào máu. Một loại hiếm viêm tuyến giáp, viêm tuyến giáp được gọi là bán cấp, nguyên nhân gây đau ở tuyến giáp. Các loại khác không gây đau đớn và đôi khi có thể xảy ra sau khi mang thai (viêm tuyến giáp sau sinh). 53
52. 2.3 Cơ chế bệnh sinh 2.3.1 Basedow (bệnh Graves) 2.3.2 Bướu giáp độc đơn nhân hoặc đa Basedow là một bệnh tự miễn có nhân (Toxic solitary or multinodula liên quan tới sự rối loạn của goiter): lympho T ức chế (T ) Tuyến giáp xuất hiện một nhân và - Có sự hiện diện của tự kháng vài nhân nằm ở một thùy, nhân thể kháng thyroglobulin, tự này là nang giáp tăng cường tổng kháng thể kháng TSH và yếu tố hợp các hormon tuyến giáp và ức kích thích liên tục tuyến giáp chế các mô lành xung quanh cũng - Có sự thâm nhiễm các tế bào như ức chế tuyến yên giảm tiết lympho vào mô tuyến giáp, cơ TSH. vận nhãn và vùng trước xuông chày. -Có thể kèm các bệnh tự miễn khác như lupus ban dổ - Bệnh có yếu tố di truyền: gia đình cùng bị, HLA B8, HLA DR3. - Hay gặp ở nữ. 54
53. 2.3.3 Viêm tuyến giáp tự miễn 2.3.4 Cường giáp do iod (bệnh Iod- Hashimoto Basedow) Tuyến giáp viêm mạn tính có thâm Quá tải iod có thể gây cường giáp nhiễm tế bào lympho. Hormon trên bệnh nhân thường có biểu tuyến giáp tăng cao và xuất hiện hiện bệnh l{ tuyến giáp trước đó. các triệu chứng cường giáp, nhất Iod không phải là nguyên nhân gây là ở giai đoạn đầu. Triệu chứng bệnh nhưng nó thúc đẩy việc xuất cường giáp thường tự hết. hiện triệu chứng cường giáp trên Bệnh không bao giờ tái phát lâm sàng ở những tuyến giáp không chịu ảnh hưởng của hiệu ứng Wolff – Chaikoff. Quá tải iod có thể do dùng thuốc điều trị có iod (amiodảon) thuốc cản quang hoặc do bổ xung quá nhiều trong vùng dịch tễ thiếu iod 55
54. 2.4 Triệu chứng của cường giáp (nhiễm độc giáp) 2.4.1 Lâm sàng Cường giáp có thể bắt chước các vấn đề sức khỏe khác, có thể gây khó cho bác sĩ chẩn đoán. Nó cũng có thể gây ra một loạt các dấu hiệu và triệu chứng, bao gồm: - Giảm cân đột ngột, ngay cả khi sự ngon miệng và chế độ ăn uống vẫn bình thường hoặc thậm chí tăng. - Nhịp tim nhanh - thường hơn 100 nhịp một phút - loạn nhịp tim hoặc đánh trống ngực. - Tăng sự thèm ăn. - Căng thẳng, lo lắng và khó chịu. - Run - thường là run tay và các ngón tay. - Ra mồ hôi. - Thay đổi kinh nguyệt. - Tăng nhạy cảm với nhiệt. - Đi cầu thường xuyên hơn. - Phì đại tuyến giáp (bướu cổ). - Mệt mỏi, yếu cơ. - Khó ngủ. Người lớn tuổi có nhiều khả năng có hoặc không có triệu chứng hoặc có mức độ nhẹ Thuốc beta blocker, được sử dụng để điều trị huyết áp cao và các vấn đề khác, có thể giúp trong những dấu hiệu của cường giáp. 56
55. 2.4.2 Cận lâm sàng - Xét nghiệm miễn dịch Hiện diện trong máu bệnh nhân một số kháng thể chống lại tuyến giáp như: Kháng thể kích thích thụ thể TSH (đặc hiệu của bệnh Basedow). Kháng thể kháng enzym peroxydase giáp (TPO). Kháng thể kháng thyroglobulin (Tg), không đặc hiệu vì có thể gặp trong bệnh Hashimoto. Kháng thể kháng vi tiểu thể (MIC). - Xét nghiệm đánh giá chức năng cường giáp: Gia tăng nồng độ hormon giáp trong huyết tương: T3: (95-190 ng/dl): tăng. FT3 : (0,2- 0,52 ng/dl): tăng. T4 : (5 – 12 g/dl): tăng. FT4 : (0,9 - 2 ng/dl: tăng. Tỷ T3 (ng %) /T4 (microgam %): trên 20 (đánh giá bệnh tiến triển) TSH siêu nhạy (0,5 - 4,5 (U/ ml): giảm. Độ tập trung I131 tại tuyến giáp sau 24 giờ tăng cao hơn bình thường. 57
56. - Xét nghiệm hình thái và cấu trúc tuyến giáp Siêu âm tuyến giáp: Tuyến giáp phì đại, eo tuyến dày, cấu trúc không đồng nhất, giảm âm Chụp nhấp nháy tuyến giáp: giúp xác định phần nào hình thái và chức năng tuyến giáp với I123 hoặc Tc 99m. Chụp cắt lớp (CT Scanner) và MRI ít được sử dụng. Hình ảnh giải phẫu bệnh: Tuyến giáp lớn đều cả hai thùy, lan tỏa, mềm và tân sinh nhiều mạch máu Thăm dò thương tổn mắt Đo độ lồi nhãn cầu bằng thước HERTEL 2.4.3 Tiến triển và biến chứng - Tim mạch: gồm nhịp tim nhanh, rung nhĩ và suy tim sung huyết . - Giòn xương: Quá nhiều hormon tuyến giáp cản trở khả năng kết hợp canxi vào xương của cơ thể. - Vấn đề mắt: mắt phồng lên, mắt đỏ hoặc sưng, nhạy cảm với ánh sáng và mờ hoặc nhìn đôi. - Đỏ, sưng da: gây mẩn đỏ và sưng, thường trên mào xương chày và bàn chân. - Cơn cường giáp cấp: sốt cao, nhịp tim nhanh và thậm chí mê sảng 58
57. 2.5 Điều trị 2.5.1 Điều trị nội khoa Thuốc kháng giáp. Thuốc làm giảm dần các triệu chứng của cường giáp bằng cách ngăn chặn tuyến giáp sản xuất thừa kích thích tố, gồm: Propylthiouracil và Methimazole (Tapazole). Các triệu chứng thường bắt đầu cải thiện trong sáu đến 12 tuần, nhưng điều trị bằng thuốc kháng giáp trạng thường tiếp tục ít nhất một năm và thường dài hơn. Đối với một số người, điều này đã xóa bỏ vĩnh viễn các vấn đề, nhưng những người khác có thể bị tái phát. Cả hai loại thuốc có thể gây tổn thương gan nghiêm trọng, đôi khi dẫn đến tử vong. Bởi vì propylthiouracil gây rất nhiều thiệt hại cho gan, nó thường được sử dụng chỉ khi không thể chịu đựng được methimazole. Beta blockers. Các thuốc này thường được sử dụng để điều trị tăng huyết áp. Nó không làm giảm mức tuyến giáp, nhưng nó có thể làm giảm nhịp tim nhanh chóng và giúp ngăn ngừa đánh trống ngực. Vì l{ do đó, bác sĩ có thể kê toa cho đến khi mức tuyến giáp tiến gần hơn với bình thường. 59
58. Propylthiouracil Methimazole (Tapazole). Beta blockers. 60
59. 2.5.2 Điều trị ngoại khoa 2.5.3 Điều trị bằng đồng vị phóng xạ Nếu không thể chịu được thuốc I131 kháng giáp và không muốn I-ốt phóng xạ. Uống iốt phóng xạ dùng iốt phóng xạ trị liệu, có được hấp thu bởi tuyến giáp, nó thể phẫu thuật tuyến giáp, mặc thu nhỏ tuyến và các triệu chứng dù đây là một tùy chọn chỉ giảm dần, thường là trong vòng 3 trong một vài trường hợp. - 6 tháng. Rủi ro của phẫu thuật bao gồm Bởi vì điều trị nguyên nhân thiệt hại dây thanh âm và tuyến cường giáp chậm đáng kể, cuối cận giáp. Ngoài ra, cần phải cùng có thể cần phải uống thuốc điều trị suốt đời với mỗi ngày để thay thế thyroxine. levothyroxine (Levoxyl, Synthroid ) để cung cấp cho cơ thể với số lượng hormone tuyến giáp bình thường. Nếu tuyến cận giáp cũng được loại bỏ, cần uống thuốc để giữ mức canxi huyết bình thường. 61
60. 2.5.4 Điều trị biến chứng - Vấn đề về tim. Một số trong những biến chứng nghiêm trọng nhất của cường giáp liên quan đến tim. Chúng bao gồm nhịp tim nhanh, rối loạn nhịp tim được gọi là rung nhĩ và suy tim sung huyết. Các biến chứng này thường giảm với điều trị thích hợp. - Giòn xương. Nếu không điều trị cường giáp cũng có thể dẫn đến xương yếu, dễ gãy (loãng xương). Quá nhiều hormon tuyến giáp cản trở khả năng kết hợp canxi vào xương của cơ thể. - Vấn đề mắt. Những người có vấn cường giáp phát triển các vấn đề về mắt, trong đó mắt phồng lên, mắt đỏ hoặc sưng, nhạy cảm với ánh sáng và mờ hoặc nhìn đôi. - Đỏ, sưng da. Trong trường hợp hiếm, những người Graves phát triển vấn đề về da, có ảnh hưởng đến da, gây mẩn đỏ và sưng, thường trên mào xương chày và bàn chân. - Cơn cường giáp cấp. Cường giáp cũng có nguy cơ cơn cường giáp cấp, là sự tăng đột ngột các triệu chứng, dẫn đến một cơn sốt, nhịp tim nhanh và thậm chí mê sảng. 62
61. 3. Suy Giáp 3.1 Định nghĩa Suy giáp (SG) là một bệnh cảnh xuất hiện do sự thiếu hụt hormone giáp, gây nên những tổn thương ở mô, và những rối loạn chuyển hóa. Những thay đổi bệnh l{ này được gọi là triệu chứng giảm chuyển hóa (hypometabolism). 63
62. 3.2 Nguyên nhân - Suy giáp tiên phát + Bệnh xảy ra do tổn thương tại chính tuyến giáp, chiếm hơn 90% các trường hợp suy giáp. + Viêm tuyến giáp Hashimoto: Đây là nguyên nhân hay gặp nhất. Tuyến giáp có thể lớn hoặc teo, có khi đi kèm với Addison và các rối loạn nội tiết khác. + Tai biến do điều trị: Nhất là với iode phóng xạ, phẫu thuật tuyến giáp, riêng với thuốc kháng giáp tổng hợp, ít gặp hơn. + Cung cấp iode không hợp l{ (thừa iode, thiếu iode): Suy giáp do thiếu iode đang còn là vấn đề ở Việt Nam. + Viêm tuyến giáp bán cấp, viêm giáp sau sinh: thường xảy ra sau giai đoạn nhiễm độc giáp trước đó, suy giáp ở đây chỉ tạm thời. + Các nguyên nhân khác: Lithium: điều trị bệnh tâm thần . - Suy giáp thứ phát + Suy tuyến yên do u lành (adenoma) tuyến yên, do phẫu thuật tuyến yên, hoặc do tuyến yên bị hoại tử trong bệnh Sheehan. + Suy giáp đệ tam cấp. Do rối loạn chức năng hướng yên giáp tại vùng dưới đồi, bệnh cảnh hiếm. +Suy giáp do đề kháng hormone giáp ở ngoại biên. Bệnh ít gặp. 64
63. 3.3 Triệu chứng 3.3.1 Lâm sàng suy giáp tiên phát Suy giáp tiên pháp - Bệnh phù niêm (myxedema). Hay gặp ở nữ, xung quanh lứa tuổi 50. Bệnh thường xuất hiện từ từ dễ lẫn với các triệu chứng của mãn kinh. Các triệu chứng thường có trong suy giáp (Theo Perlemuter và Hazard): Triệu chứng giảm chuyển hóa: Mệt mỏi:99%. Sợ rét:89%. Tăng cân:59%. Triệu chứng tim mạch: Nhịp tim chậm:95%. Hồi hộp:31%. Đau vùng trước tim:25%. Triệu chứng da niêm mạc: Da khô:97%. Giảm tiết mồ hôi:89%. Lưỡi lớn và dày:82%. Rụng lông: 76%. Xanh tái: 67%. Rụng tóc: 57%. Phù ngoại vi:55%. Giọng khàn: 52%. Điếc: 32%. Triệu chứng tiêu hóa: Táo bón dai dẳng: 23%. Triệu chứng cơ bắp: Chuột rút (vọp bẻ) > 70% Triệu chứng thần kinh: Lừ đừ (Léthargie): 91%. Nói chậm: 91%. Giảm trí nhớ: 66%. Rối loạn tâm thần: 35%. 65
64. Hôn mê suy giáp: Là một biến chứng nặng của suy giáp, hiếm, thường chỉ gặp ở xứ lạnh, xảy ra trên bệnh nhân suy giáp điều trị không đầy đủ hoặc không được điều trị, với các yếu tố thuận lợi như: nhiễm trùng, phẩu thuật, chấn thương, nhiễm độc hoặc ngưng điều trị thyroxine đột ngột. Tiên lượng thường nặng, tỷ lệ tử vong hơn 50%. Lâm sàng là một tình trạng hôn mê im lặng kèm các dấu hiệu sau: Thân nhiệt hạ, đây là dấu hiệu hằng định, nhiệt độ khoảng 32-350C có khi thấp hơn. Rối loạn hô hấp, luôn luôn có, với những đợt ngưng thở, giảm thông khí phế nang. Các biểu hiện tim mạch như nhịp tim chậm, hạ huyết áp, cung lượng tim giảm, tim lớn. Xét nghiệm hormone khẳng định bệnh cảnh suy giáp Trong đợt hôn mê suy giáp ~điện giải đồ máu và nước tiểu: Luôn luôn có giảm natri máu, kèm giảm clor, giảm protid máu, gây ứ nước nội bào dễ dẫn đến phù não, glucose máu có thể giảm, ADH tăng. 66
65. 3.3.2 Cận lâm sang - Ảnh hưởng thiếu hormone giáp lên chuyển hóa và tổ chức ngoại vi: Chuyển hóa cơ bản giảm dưới 10% so với bình thường - Định lượng hormone giáp lưu hành: Iode toàn phần (iode trong hormone) 20 (UI/ml khẳng định chẩn đoán): chứng tỏ tổn thương tuyến giáp tiên phát. Nếu suy giáp do nguyên nhân ở cao TSH không tăng. - Đo độ tập trung iode phóng xạ tại tuyến giáp: Độ tập trung iode phóng xạ đạt dưới 5%, 10% và 20% vào các thời điểm 2h, 6h và 24h, có khi thấp hơn nữa (bình thường: 20%, 30%, 40% vào các thời điểm trên). Xạ hình tuyến giáp thấy hình ảnh iode tập trung rời rạc, không đồng chất 67
66. 3.4 Chẩn đoán - Chẩn đoán xác định Với những trường hợp điển hình. Cần nghĩ đến suy giáp trước tất cả những trường hợp có biểu hiện nghi ngờ như tuyến giáp lớn hoặc có điều trị iode phóng xạ hoặc phẫu thuật giáp. Nếu nghi ngờ suy giáp tiên phát: TSH là xét nghiêm tốt nhất giúp chẩn đoán xác định Nếu nghi ngờ suy giáp thứ phát: Do gợi { thương tổn tuyến yên, TSH thường giảm nhưng có khi bình thường do đó cần định lượng FT4, không nên chỉ dựa vào định lượng TSH để chẩn đoán suy giáp thứ phát. - Chẩn đoán phân biệt Tuổi già: Do suy thoái cơ thể, biểu hiện chậm chạp về tinh thần và thể chất Các biểu hiện trên cũng có thể có một phần do giảm hoạt giáp. Suy thận mạn: urê, créatinin máu tăng Hội chứng thận hư: Phù, thiếu máu, cholesterol máu tăng Bệnh Langdon Down: Trí tuệ, tay chân kém phát triển Thiếu máu, suy dinh dưỡng: Da tái, phù nhẹ, tóc lông có thể rụng Béo phì: Tăng cân, nặng nề trong vận động 68
67. 3.5 Điều trị Nguyên tắc điều trị suy giáp Tất cả trường hợp suy giáp đều cần được điều trị ngoại trừ các thể suy giáp chỉ có biểu hiện các dấu sinh học nhẹ - Thuốc Hormone giáp Tinh chất tuyến giáp (extrait thyroidien) Thuốc được chế từ tuyến giáp gia súc. Biệt dược: Amour Thyroid. Thyroteric, Extrait thyroidien choay. - Hormone giáp tổng hợp: + Levothyroxine, LT4: Biệt dược:Synthroid- levothroid, L Thyroxine - Roche, Levothyrox + Liothyronine, LT3: Biệt dược: Cynomel. + LT4 phối hợp với LT3: Tên chung ở Mỹ là Liothrix. Euthyral - Trong điều trị còn có dạng D. Thyroxine. (Dextro - Thyroxine) nhưng dạng L Thyroxine được ưa chuộng vì tác dụng mạnh hơn. 69
68. Điều trị triệu chứng -Hỗ trợ hô hấp; oxy liệu pháp, đặt nội khí quản, giúp thở, đồng thời điều trị tình trạnh truỵ mạch một cách tích cực. Nhanh chóng xác định chẩn đoán bằng định lượng TSH, FT4 trước khi cho thyroxine. - Sưởi ấm từ từ ở nhiệt độ phòng là 220C. Sưởi ấm nhanh quá có thể làm nặng tình trạng trụy mạch và rung thất. Bù nước điện giải, glucose. -Thyroxine: 50-100μg TM mỗi 6-8 giờ trong 24 giờ, sau đó 75-100μg/ngày TM cho đến khi uống được. Điều trị hormone thay thế được tiếp tục sau đó như thường quy khi mà suy giáp được chẩn đoán xác định. Cần theo dõi kỹ về tim mạch để nhanh chóng phát hiện tác dụng không mong muốn trên tim do thyroxine. - Hydrocortisone:100mg tĩnh mạch sau đó tiêm bắp 50mg mỗi 8h trong đợt cấp, tiếp đó tùy tiến triển có thể giảm bớt liều lượng 71
69. 4. Bướu giáp đơn thuần 4.1 Định nghĩa - Bướu cổ dịch tễ còn gọi là bướu giáp địa phương hay bướu giáp lưu hành: Khi nhu cầu sinh l{ của iode không đủ trong quần thể dân chúng, thì sẽ phát sinh hàng loạt bất thường, bao gồm tổn thương chức năng tuyến giáp, khi thiếu iode trầm trọng gây ra bướu cổ dịch tễ hay đần độn dịch tễ, giảm thông minh và tăng tử suất chu sinh và sơ sinh. Được nhóm lại thành một tên chung là rối loạn do thiếu iode. Từ đó người ta định nghĩa bướu cổ dịch tể như là sự phì đại của tuyến giáp khu trú hay toàn thể trong hơn 10% quần chúng. - Định nghĩa bướu cổ lẻ tẻ rải rác: là sự phì đại tổ chức tuyến giáp có tính chất lành tính toàn bộ hay từng phần không có triệu chứng suy hay cường giáp, không do viêm, không có tính chất địa phương (tức vùng không có dịch tễ), các yếu tố gây bệnh không ảnh hưởng trong quần thể chung. 72
70. 4.2 Nguyên nhân - Thiếu iode Gặp trong vùng địa dư đặc biệt như vùng núi và một số vùng đã nêu đã trên. Rối loạn kích thích tố nữ: xảy ra ở phụ nữ dậy thì, có thai, tiền mãn kinh. - Do chất kháng giáp Bắp cải trắng hay thuốc kháng giáp tổng hợp hoặc chất ngăn cản sự tải iode như Thiocyanate, Perchlorate. Sắn cũng gây bướu cổ dịch tễ, vì sắn có chứa Glucoside cyanogénique, Linamarin, chất này khi bị thủy phân giải phóng cyanure, trong cơ thể cyanure bị khử độc thành thiocyanate, mà thiocyanate ức chế bơm iode tuyến giáp và gia tăng sự thanh thải iode ở thận, hậu quả là thiếu iode cơ thể. - Do bất thường tổng hợp KTT tuyến giáp Do thiếu enzyme ảnh hưởng đến sự sinh tổng hợp KTT tuyến giáp. Do sự sai lệch bẩm sinh trong sự tổng hợp thyroxin sản xuất ra iodoprotein bất thường. Dùng iode liều cao gây ức chế tổng hợp hormon giáp do hiệu quả Wolff Chaikoff (tác dụng thoáng qua). - Mất iode Tiêu chảy kéo dài, hội chứng thận hư (giảm protein tải iode), thai nghén (tăng thải iode nước tiểu). 73
71. 4.3 Bệnh sinh Trong bướu cổ, giảm thyroxin sẽ kích thích tuyến yên tăng tiết TSH gây bướu giáp và tăng sản xuất hormon giáp, đây chỉ là hiện tượng bù trừ, phản ứng để cung cấp cho cơ thể đủ thyroxin, do đó tuyến giáp không bị suy hay giảm chức năng. Nồng độ iode trong máu và trong tuyến giáp giảm, làm tuyến giáp phì đại để bù trừ cũng qua cơ chế trên. Vấn đề bướu nhân chưa được giải thích rõ rệt lắm, người ta cho rằng bắt đầu to toàn bộ tuyến giáp và sau đó thu lại còn một hay nhiều nhân. Có { kiến khác cho rằng TSH tác dụng lên một số nhỏ nang tuyến giáp, và bướu dạng keo là hậu quả của bướu hay phì đại tế bào. 74
72. 4.4 Triệu chứng 4.4.1 Lâm sàng - Triệu chứng cơ năng: Đối với bướu giáp đơn thuần: bệnh nhân thường có tình trạng bình giáp. Đối với bướu cổ dịch tễ thì ảnh hưởng đến sự phát triển cơ thể nhất là ở trẻ em, giảm thông minh, đần độn. - Triệu chứng thực thể: Đối với bướu giáp đơn đều: chỉ tình cờ thấy bướu lớn, hoặc do người khác phát hiện có một khối u ở giữa cổ, sờ có ranh giới rõ, không dính vào da, không đau, mềm hay chắc, di động theo nhịp nuốt lên xuống, khi bướu to có thể gây chèn; không có tiếng thổi tại đỉnh bướu. Đối với bướu giáp nhiều nhân: gồm nhiều khối tròn đường kính từ 0,5 - vài cm. 75
73. 4.4.2 Cận lâm sang Định lượng FT3, FT4 bình thường (Bình thường FT4 = 0,8 - 2,4ng/dl, hoặc 8 - 18pg/ml, hoặc 10 - 30nmol/L). FT3 = 0,4ng/dl, hoặc 3 - 4pg/ml Yếu tố tăng protein tải hay tăng T4 toàn phần: oestrogen, thai nghén, viêm gan nhiễm trùng, u tủy, collagenose. Yếu tố làm giảm T4: suy dưỡng, giảm protid máu, xơ gan, thuốc androgene, corticoide liều cao. Yếu tố ngăn cản sự kết hợp với protein tải: hydantoin, clofibrate, héparine, phenylbutazone. TSH cực nhạy (TSH us) bình thường (TSH = 0,3 - 4mUI/L). Độ tập trung I131 bình thường, trừ trường hợp bướu đơn háo iode. Chụp nhấp nháy xạ hình giáp (Sintigraphie): cho biết hình thái tuyến giáp, chức năng tuyến giáp Định lượng T3, T4 tự do bình thường. Sinh thiết: có khi cần thiết, cho thấy các biến đổi lành tính như trong phần giải phẫu bệnh. Đối với bướu cổ dịch tễ hay bướu cổ địa phương, cần đo iode niệu/ngày, hoặc tỉ lệ iode niệu/créatinine niệu để đánh giá sự trầm trọng của thiếu hụt iode. Thể tích tối đa tuyến giáp (giới hạn trên) ở người trưởng thành 18 ml. 76
74. 4.4.3 Tiến triển và biến chứng Xuất huyết trong bướu: bướu to nhanh, đau và nóng, dấu chèn ép cấp. Cường giáp: Thường xảy ra ở bướu nhiều nhân, bướu lâu năm, Basedow hóa phần tuyến bình thường xen kẽ giữa các nhân, thường do cung cấp iode quá nhiều (iode- Basedow). Ung thư hóa. Riêng đối với bướu cổ do thiếu iode ở người mẹ mang thai: có thể ảnh hưởng đến sự chậm phát triển về tinh thần và thể chất của thai nhi. Ung thư giáp: Biểu hiện tuyến giáp to, xuất hiện một nhân hoặc nhiều nhân cứng, bờ gồ ghề di động theo nhịp nuốt, nếu khối u to có thể chèn ép gây khàn tiếng, khó thở, khó nuốt. 77
75. 4.5 Điều trị và dự phòng - Nguyên tắc điều trị Nhằm bình thường hóa nồng độ hormonee tuyến giáp, mà không đòi hỏi tuyến giáp phải tăng hoạt và phì đại, do đó nếu bệnh nguyên: + Thiếu iode thì cung cấp iode, không do thiếu iode, cung cấp thêm hormonee giáp tổng hợp. + Trong bướu giáp đơn do thiếu iode, điều trị bằng iode hay hormone giáp làm tuyến giáp nhỏ lại nhiều hay ít thay đổi tuz thuộc nhiều yếu tố, như thời gian xuất hiện bướu, kích thước bướu, độ xơ hoá của bướu. + Trong những nguyên nhân khác gây bướu giáp đơn lan toả không độc, Levothyroxine có thể được dùng với mục đích nhằm giảm kích thước tuyến giáp 78
76. Điều trị cụ thể với bướu giáp đơn lan toả (không độc): Điều trị ngoại khoa: Hạn chế tối đa phẩu thuật vì bướu giáp trong trường hợp này lớn là do hoạt động bù, nếu cắt bỏ dễ bị suy giáp, nhất là hiếm khi chỉ định đối với các bướu lớn lan toả. Tuy nhiên can thiệp phẩu thuật có thể đặt ra trong những trường hợp sau: Bướu giáp quá lớn gây chèn ép (khó nuốt, khó thở, nói khàn). Bướu giáp lâu năm dễ bị ung thư hoá hoặc nghi ngờ ung thư hoá. Bướu nhiều nhân. Vì l{ do thẩm mỹ Điều trị nội khoa: Đối với bướu giáp do thiếu iode hay bướu giáp địa phương: Tốt nhất là đưa iode vào điều trị và dự phòng Để làm giảm thể tích tuyến giáp. L. Thyroxine viên được chỉ định khi: Lâm sàng và siêu âm xác định bướu giáp lớn Thyroxin (Levothyroxine, L-Thyroxine, Levothyrox) (T4), viên 50μg, 75μg, 100μg, liều 0.5- 2 viên/ng Triiodothyronine (Liothyronine) (T3) viên 25 μg, 1- 2 viên/ng Xạ trị liệu ngày càng được chỉ định vì làm kích thước tuyến nhỏ lại, và có thể cắt bỏ chọn lọc các nhân tự trị. 79
77. Phòng bệnh Đối với vùng thiếu iode, có nhiều cách bổ sung iode, nhưng iode hóa muối là phương pháp được ưa chuộng nhất trong việc bổ sung iode ở quần thể thiếu hụt iode - Muối iode hóa (iodat bền vững hơn iodure): Nồng độ iode trộn vào muối được đề nghị là 1 phần iode cho 10.000-100.000 phần muối, bằng cách dựa trên sự tiêu thụ khoảng 5g-10g muối/ngày, cung cấp chừng 50- 500μg iode/ng. Sự cung cấp được đánh giá tốt khi nồng độ iode trong nước tiểu trung bình từ 100-200μg iode/l - Dầu iode: Lipiodol Đường uống: 1ml chứa 480mg iode, liều duy nhất bằng 1ml, dự phòng 1-2 năm. Tiêm bắp: Trẻ em 1tuổi và người lớn TB ở tay, liều 1ml. - Nuớc pha iode: Iode loại dung dịch đậm đặc I2, IK hay KIO3 cho vào nước uống đạt nhu cầu 150μg /ngày. - Lugol: 5g I2 + 10g IK trong 100ml (hoặc 6mg iode chứa trong 1 giọt Lugol). Thời gian tác dụng ngắn hơn so với loại dầu iode, nên cho nhiều lần trong ngày. 81
78. Tài liệu tham khảo chính 1. Đại học Duy Tân, (2016) Tập bài giảng Bệnh l{ học. 2. Lê Thị Luyến, Lê Đình Vấn, (2010) Bệnh học , Nhà xuất bản Y học. 3. Hoàng Thị Kim Huyền (2014), Dược lâm sàng những nguyên l{ cơ bản và sử dụng thuốc trong điều trị. Tập 2, Nhà xuất bản Y học. 4. Giáo trình Bệnh l{ & Thuốc PTH 350 ( 350). 5. Giáo trình Bệnh học Nội khoa, (2008). Bộ Môn Nội - Trường Đại học Y Dược Huế, NXB Y học 6. Bài Giảng Bệnh học Nội khoa, (2003). Các Bộ môn Nội- Trường Đại học Y Hà nội, NXB Y học 7. Tài liệu “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh nội tiết - chuyển hóa” ban hành kèm theo Quyết định 3879 /QĐ-BYT, Hà Nội, ngày 30 tháng 09 năm 2014. 8. Các giáo trình về Bệnh học, Dược l{, Dược lâm sàng, 82
79. CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ 6.2.1. Chọn câu đúng nhất ~ Quá trình sinh tổng hợp hormone tuyến giáp là: A. Oxy hóa ion iodua thành dạng ion phân tử B. Trùng hợp MIT và DIT để tạo thành T3 và T4 C. Quá trình bắt iod (iod uptake) D. Đáp án khác 6.2.2. Chọn câu đúng nhất ~ Hai chất căn bản để sinh tổng hợp hormone tuyến giáp là A. Thyroglobulin và iode B. Thyroxin và iode C. Tyrosin và iode D. Tất cả đều đúng 6.2.3. Chọn câu đúng nhất ~ Tác dụng của hormone tuyến giáp gồm: A. Thúc đẩy phát triển cơ thể và hệ sinh dục B. Tăng chuyển hóa tế bào và các chất sinh học C. Tác dụng lên hệ tim mạch và hệ thần kinh-cơ D. Tất cả các câu đều đúng 83
80. 6.2.4. Chọn câu sai ~ các nguyên nhân gây cường giáp, là do: A. Giảm tiết TSH do u tuyến yên B. Bệnh tự miễn: Basedow, bướu giáp độc đơn-đa nhân, u lành ademoma C. Virus, tự miễn, sau sinh: Viêm tuyến giáp D. Do thuốc suy giáp, chế độ ăn: quá liều Amiodaron, iod 6.2.5. Chọn câu sai ~ nguyên nhân của suy giáp, là: A. Viêm tuyến giáp tự miễn Hashimoto B. Phì đại tuyến giáp tự phát C. Thứ phát sau điều trị cường giáp D. Bẩm sinh, thuốc, chế độ ăn 6.2.6. Chọn câu sai ~ nguyên nhân của bướu giáp đơn thuần, là: A. Do tuyến giáp không tiếp nhận iod B. Do viêm tuyến giáp Hashimoto C. Do tăng yêu cầu của cơ thể khi dậy thì, mang thai D. Do rối loạn bẩm sinh quá trình sinh tổng hợp 6.2.7. Chọn câu sai ~ phương pháp điều trị bệnh l{ suy giáp, gồm có: A. Thyroid tinh chất giáp trạng B. Hormon giáp tổng hợp: levothyrõin, liothyroxin C. Phẫu thuật, chiếu xạ nếu do u tuyến yên D. Kháng sinh 84
81. 6.2.8. Chọn câu đúng ~ triệu chứng lâm sàng của cường giáp (nhiễm độc giáp), gồm có: A. Nhóm triệu chứng chuyển hóa: mệt mỏi, gầy sút, uống nhiều, da nóng, tay ẩm, có bướu giáp và tiếng thổi trong tuyến giáp B. Nhóm triệu chứng tim mạch: Nhịp tim nhanh >100l/p, trống ngực khi xúc động, huyết áp cao, rung nhĩ, suy tim C. Nhóm triệu chứng tâm thần kinh: hay kích thích, lo lắng, mất ngủ, run đầu ngón tay, mặt đỏ bừng từng lúc, rối loạn tâm thần D. Với Basedow: Bướu giáp lan tỏa, sờ có rung mưu, nghe có tiếng thổi, mắt lồi, mắt hở và sáng long lanh 6.2.9. Chọn câu đúng ~ các triệu chứng lâm sàng chính của suy giáp, gồm có: A. Hay có cơn hen phế quản, co thắt phế quản, dễ viêm thanh quản, viêm phổi B. Hội chứng giảm chuyển hóa: mệt, sợ lạnh, uống ít, đái ít, bướu da, tay chân lạnh C. Hội chứng da, niêm mạc: Phù niêm, ngón to, đầu chi lạnh tím, da dầy, tóc khô, móng có sọc dễ gẫy, lưỡi to, nghe kém D. Tim chậm, huyết áp thấp, thờ ơ, vô cảm, trầm cảm, chán ăn, rong kinh, chậm dậy thì, đần độn 6.2.10. Chọn câu đúng ~ phương pháp điều trị bệnh l{ cường giáp, gồm có: A. Điều trị nội khoa: thuốc kháng giáp tổng hợp, Iod vô cơ, thuốc chẹn beta B. Điều trị bằng thuốc ức chế miễn dich C. Điều trị ngoại khoa: cắt giáp bán phần trong Basedow, bóc nhân trong bướu giáp độc đơn hay đa nhân D. Điều trị bằng đồng vị phóng xạ I131 85
82. 6.2.11. Chọn câu đúng ~ phương pháp điều trị bệnh l{ bướu giáp đơn thuần, gồm có: A. Điều trị bằng cocticoid B. Bướu lan tỏa mới: tinh chất giáp hoặc hormon tuyến giáp C. Bướu lan tỏa đã lâu và bướu có nhân: điều trị bằng hormon tuyến giáp D. Bướu lan tỏa đã lâu và bướu có nhân: điều trị bằng phẫu thuật cắt bớt tuyến giáp 6.2.12. Chọn câu sai ~ cơ chế bệnh sinh của bệnh Basedow (bệnh Graves): A. Là bệnh tự miễn, có sự hiện diện của các tự kháng thể B. Bệnh có không liên quan yếu tố di truyền C. Có sự thâm nhiễm các tế bào lympho vào mô tuyến giáp, cơ vận nhãn và vùng trước xương chày D. Có thể kèm theo các bệnh tự miễn khác như viêm khớp dạng thấp, lupus bban đỏ, ĐTĐ typ 1 6.2.13. Chọn câu đúng ~ đặc điểm lâm sàng của bệnh Basedow: A. Các triệu chứng chuyển hóa, tim mạch, tâm thần kinh, tiêu hóa, da, sinh dục của hội chứng cường giáp B. Bướu giáp phì đại lan tỏa mức vừa, mềm, không nhân, có bướu mạch nên có rung mưu và tiếng thổi liên tục C. Lồi mắt cả hai bên, chói mắt, chảy nước mắt, mắt long lanh D. Lưỡi to, thanh hầu to, giọng khàn, nghe kém 86
83. 6.2.14. Chọn câu đúng nhất ~ Cường giáp được xác định khi: A. Các hormone giáp rất cao B. TSH của tuyến yên cao C. TSH của tuyến yên thấp D. Tất cả các câu đều đúng 6.2.15. Chọn câu đúng nhất ~ Cường giáp tại giáp (bệnh Basedow, Grave) được xác định khi A. T3, T4 cao TSH thấp B. T3, T4 cao TSH bình thường C. T3, T4 cao TSH cao D. Tất cả các câu đều đúng 6.2.16. Chọn câu đúng nhất ~ Đa số cường giáp nguyên phát, tại giáp là A. Viêm tuyến giáp B. Bệnh Basedow C. U giáp lành tính D. Chế độ ăn 6.2.17. Chọn câu đúng nhất ~ Đặc điểm của Basedow là: A. Tuyến giáp lớn (bướu cổ) B. Mắt lồi (lộ nhãn) C. Mạch nhanh, tay run D. Tất cả câu trên đều đúng 87
84. 6.2.18. Chọn câu đúng nhất ~ Bệnh Basedow là: A. Bệnh tự miễn B. Kháng thể kháng receptor TSH (TRAb) là kháng thể tăng cường C. Khi receptor bị gắn kháng thể sẽ tăng hoạt động D. Tất cả câu trên đều đúng 6.2.19. Chọn câu đúng nhất ~ Triệu chứng cận lâm sàng của bệnh cường giáp là: A. Chuyển hóa cơ bản tăng B. Cholesterol máu tăng C. Kali máu tăng D. Độ thanh thải Iode tăng 6.2.20.Chọn câu đúng nhất ~ Hiện nay, đo kích thước tuyến giáp người ta không nhìn sờ mà thường qua phương pháp: A. Siêu âm tuyến giáp B. Đo tập trung iode C. Chụp nhấp nháy tuyến giáp D. Tất cả các cách trên 6.2.21. Chọn câu đúng nhất ~ Hiện nay, có thể điều trị cường giáp bằng: A. Nội khoa với thuốc kháng giáp tổng hợp B. Ngoại khoa với cắt giảm tuyến giáp C. Y học hạt nhân vơi Iode phóng xạ I 131 D. Tất cả các câu trên 88
85. 6.2.22. Chọn câu đúng nhất ~ Trong giai đoạn đầu điều trị Basedow đều qua A. Điều trị ngoại khoa B. Điều trị nội khoa C. Điều trị bằng đồng vị phóng xạ 131I D. Tùy thuộc vào từng bệnh nhân 6.2.23. Chọn câu đúng nhất ~ Bão giáp (thyrotoxicosis, thyroid storm) xảy ra khi A. Một lượng lớn T3, T4 phóng thích ồ ạt vào máu B. Mổ tuyến giáp khi chưa tạm bình giáp C. Điều trị I phóng xạ khi chưa bình giáp D. Tất cả các câu đều đúng 6.2.24. Chọn câu đúng nhất ~ Xét nghiệm cận lâm sàng của bệnh suy giáp là: A. T3,T4 giảm;TSH tăng B. Cholesterol máu giảm,triglyceride máu giảm C. Kali máu giảm D. Loạn nhịp tim 6.2.25. Chọn câu đúng nhất ~ Xét nghiệm cận lâm sàng tầm soát suy giáp bẩm sinh: A. TSH tăng B. Cholesterol máu giảm, triglyceride máu giảm C. Kali máu giảm D. Loạn nhịp tim 89
86. 6.2.26. Chọn câu đúng nhất ~ Nguyên nhân chính gây bướu giáp đơn thuần là: A. Do ăn uống thiếu iode B. Do tăng yêu cầu iod của cơ thể trong một số giai đoạn sinh l{ C. Rối loạn quá trình sinh tổng hợp tuyến giáp D. Tất cả các câu đều đúng 6.2.27. Chọn câu đúng nhất ~ Nguyên nhân chính gây suy giáp thứ phát là: A. Do ăn uống thiếu iode B. Do tăng yêu cầu iod của cơ thể trong một số giai đoạn sinh l{ C. Phẫu thuật cắt giảm tuyến giáp D. Tất cả các câu đều đúng 6.2.28. Chọn câu đúng nhất ~ Điều trị suy giáp chủ yếu là: A. Cho ăn muối có iode B. Cho ăn hay chuyền đạm có acid amin tyrosin C. Bổ sung hormone tuyến giáp (hormone thay thế HRT) D. Tất cả các biện pháp trên 6.2.29. Chọn câu đúng nhất ~ Tác dụng của hormon tuyến giáp: A. Tăng tần số tim B. Co mạch ngoại vi C. Giảm hấp thu từ ruột D. Giảm mức tiêu thụ oxy của cơ thể 90
87. 6.2.30. Chọn câu đúng nhất ~ Triệu chứng lâm sàng của cường giáp: A. Trạng thái lo lắng, kích thích, bồn chồn , dễ cáu gắt B. Uống ít, đái ít C. Thân nhiệt giảm, chân tay lạnh D. Mệt mỏi, chậm chạp 6.2.31. Chọn câu đúng nhất ~ Thuốc nào sau đây dùng trong điều trị suy giáp: A. Methylthiouracil B. Carbimazol C. Tri-iodothyronin D. Tất cả đều đúng 6.2.32. Chọn câu đúng nhất ~ Vùng nào sau đây thiếu iode: A. Vùng có biên độ thấp, xa đại dương. B. Vùng ven thành phố. C. Vùng núi lửa. D. Vùng biển. 6.2.33. Chọn câu đúng nhất ~ Bướu cổ dịch tể: A. Do nhu cầu thyroxin thấp. B. Do thiếu iode. C. Do dùng chất kháng giáp. D. Do dùng iode quá nhiều. 91
88. 6.2.34. Chọn câu đúng nhất ~ Triệu chứng cơ năng của bướu giáp đơn là: A. Sợ lạnh. B. Hồi hộp. C. Gầy. D. Không có triệu chứng đặc hiệu. 6.2.35. Chọn câu đúng nhất ~ Bệnh Basedow mang nhiều tên gọi khác nhau A. Bệnh Graves B. Bệnh Parry. C. Bệnh cường giáp tự miển. D. Tất cả các tên trên 6.2.36. Chọn câu đúng nhất ~ Bướu giáp trong bệnh Basedow có đặc điểm A. lớn B. lan tỏa, đều, mềm, đàn hồi hoặc hơi cứng C. có rung miu tâm thu, thổi tâm thu tại bướu D. Tất cả các triệu chứng trên 92
89. BỘ GIÁO DỤC – Đ À O T Ạ O TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - K H O A Y BỆNH LÝ VỎ THƯỢNG THẬN Mục tiêu học tập - Sau khi học xong bài này, sinh viên có khả năng: 1. Trình bày được nguyên nhân và bệnh sinh của cường vỏ thượng thận và suy vỏ thượng thận. 2. Trình bày được triệu chứng của cường vỏ thượng thận và suy vỏ thượng thận. 3. Nêu được phương pháp điều trị cường vỏ thượng thận và suy vỏ thượng thận. Nội dung 1. Nhắc lại giải phẫu sinh l{ vỏ thượng thận 2. Cường aldosterone vỏ thượng thận 3. Cường vỏ thượng thận – hội chứng cusinh 4. Suy vỏ thượng thận 4.1 Suy vỏ thượng thuận cấp 4.2 Suy vỏ thượng thận mạn 93
90. 1. Giải phẫu sinh lý vỏ thượng thận 1.1 Giải phẫu ‒ Tuyến thượng thận gồm hai tuyến nhỏ úp trên hai thận, mỗi tuyến nặng khoảng 4g.Tuyến thượng thận gồm 2 phần riêng biệt : phần vỏ (80%) và phần tuỷ (20%). ‒ Vỏ thượng thận: Gồm 3 lớp riêng biệt (Hình).Lớp cầu, sản xuất hormon chuyển hoá muối nước là mineralocorticoid (aldosteron).Lớp bó ở giữa sản xuất glucocorticoid (cortisol).Lớp lưới trong cùng bài tiết androgen. ‒ Tủy thượng thận: Nằm ở trung tâm của tuyến, sản xuất và bài tiết catecholamine. 94
91. Giải phẫu sinh lý vỏ thượng thận Hormon vỏ thượng thận có nguồn gốc từ cholesterol tạo thành các steroid. Cholesterol qua các giai đoạn, hình thành 3 loại: Glucocorticoid (Gc) : Cortisol, corticosterone. Mineralocorticoid (Gm) : Aldosteron, 11-desoxycorticosterone. Nhóm hormon sinh dục : Androgen, Estrogen (vết). Sơ đồ: Sinh tổng hợp hormon vỏ thượng thận. 95
92. 1.2.1 Nhóm mineralocorticoid Tác dụng tăng tái hấp thu ion Na và tăng bài tiết ion K, Cl ở ống thận, kéo theo sự tái hấp thu nước (chủ yếu qua trung gian ADH), gây tăng thể tích ngoại bào: ‒ Nồng độ aldosteron tăng cao có thể làm tăng thể tích dịch ngoại bào lên từ 5-15% và dẫn đến tăng huyết áp động mạch lên 15-25%. ‒ Ngược lại, sự giảm aldosteron gây mất natri, giảm thể tích dịch ngoại bào, đồng thời tăng ion K+ có thể gây độc cơ tim. ‒ Tác dụng tương tự như trên xảy ra ở tuyến nước bọt, tuyến mồ hôi. ‒ Tác dụng này đặc biệt quan trọng khi cơ thể hoạt động trong môi trường nóng, nhờ aldosteron mà việc mất muối qua da theo mồ hôi sẽ giảm bớt. Điều hòa bài tiết: ‒ Liên quan với chuyển hóa natri, khi natri máu cao, thì sẽ giảm aldosteron máu, natri được bài tiết ra ngoài, và ngược lai. ‒ Nồng độ K+ cao trong dịch ngoại bào sẽ làm tăng tiết aldosteron. ‒ Bên cạnh đó sự điều hòa còn thông qua hệ thống Renin-angiotensin- aldosteron 96
93. 1.2.2 Nhóm glucocorticoid Tác dụng: 95% là do hoạt động của cortisol (hydrocortisone*) Tác dụng trên chuyển hóa: ‒ Glucid: tăng tạo đường mới ở gan; giảm sử dụng glucose ở tế bào; làm tăng glucose máu, có thể gây đái đường, tương tự đái đường yên. ‒ Protein: tăng thoái hóa protein ở hầu hết tế bào cơ thể, trừ tế bào gan. Tăng chuyển acid amin vào tế bào gan, tăng tổng hợp protein ở gan, tăng chuyển acid amin thành glucose. Tăng nồng độ acid amin, làm giảm vận chuyển acid amin vào tế bào trừ gan. ‒ Lipid: tăng thoái hóa lipid ở mô mỡ gây tăng nồng độ acid béo tự do huyết tương và tăng sử dụng để cho năng lượng; tăng oxid hóa acid béo ở mô. Tác dụng chống stress: ‒ Khi bị stress, cơ thể lập tức tăng lượng ACTH, sau vài phút, một lượng lớn cortisol được bài tiết bởi vỏ thượng thận, có thể tăng đến 300mg/24giờ. ‒ Có lẽ do cortísol huy động nhanh acid amin và mỡ dự trữ, cung cấp năng lượng cho tố chức; đồng thời các acid amin này được dùng để tổng hợp các chất cần duy trì cho sự sống tế bào như purines, pyrimidines và creatine phosphate. 97
94. Tác dụng chống viêm: ‒ Cortísol làm giảm tất cả các giai đoạn của quá trình viêm, đặc biệt ở liều cao, tác dụng này được sử dụng trên lâm sàng. Tác dụng chống dị ứng: ‒ Cortisol ức chế sự giải phóng histamin trong các phản ứng kháng nguyên-kháng thể, do đó làm giảm hiện tượng dị ứng. Tác dụng lên tế bào máu: ‒ Làm giảm số lượng bạch cầu ưa acid, bạch cầu lympho, giảm kích thước hạch và tuyến ức. Tác dụng lên hệ thống miễn dịch: ‒ Gây giảm kháng thể, do đó sử dụng cortisol dài ngày dễ nhiễm khuẩn, nhưng được dùng để ngăn sự loại bỏ mảnh ghép. Tác dụng lên các tuyến nội tiết khác: ‒ Nồng độ cortisol tăng cao sẽ giảm chuyển T4 thành T3 và tăng chuyển T3 thành T4, làm giảm nồng độ hormon sinh dục. Điều hòa bài tiết: ‒ Cortisol được điều hòa bởi ACTH của tiền yên theo cơ chế điều hoà ngược. Nhịp bài tiết cortisol tương ứng với nhịp bài tiết ACTH. 98
95. 1.2.3 Nhóm các hormon tủy thượng thận Tác dụng ‒ Tác dụng của epinephrin, norepinephrin giống như tác dụng của hệ thần kinh giao cảm nhưng thời gian tác dụng kéo dài hơn. Tác dụng rõ nhất của catecholamin là tác dụng lên tim mạch và huyết áp. ‒ Ở các cơ quan trong cơ thể đều có chất tiếp nhận norepinephrin và epinephrin. Các receptor này được chia làm 2 loại , 1, 2. ‒ Epinephrin làm tim đập nhanh, tăng lực co bóp; trên mạch máu thì gây co mạch dưới da, dãn mạch vành, mạch não và cơ, gây tăng huyết áp tối đa, tối thiểu giảm nhẹ. ‒ Norepinephrin tác dụng giống epinephrin nhưng trên mạch máu thì mạnh hơn, tăng huyết áp tối đa lẫn tối thiểu do co mạch toàn thân, các tác dụng khác cũng yếu hơn. ‒ Các catecholamin làm tăng chuyển hoá cơ thể, tăng tiêu thụ oxy và tăng sinh nhiệt; tăng phân giải glycogen thành glucose do đó làm tăng glucose máu. Điều hòa bài tiết ‒ Phần lớn tác động sinh l{ trên sự bài tiết hormon tủy thượng thận thông qua hệ thần kinh. 99
96. 2. Cường aldosterone vỏ thượng thận 2.1 Định nghĩa ‒ Cường Aldosterone là một loại rối loạn nội tiết dẫn đến cao huyết áp. Tuyến thượng thận sản xuất một số hormone cần thiết. Một trong số này là aldosterone. ‒ Trong cường aldosterone, tuyến thượng thận sản xuất quá nhiều aldosterone, khiến thải kali và giữ lại natri. Natri dư thừa giữ nước, tăng lượng máu và huyết áp. 2.2 Nguyên nhân Vấn đề gây ra dư thừa aldosterone bao gồm ‒ Sự phát triển lành tính (u tuyến thượng thận - aldosteronoma) trong tuyến thượng thận – vấn đề còn được gọi là hội chứng của Conn. ‒ Hoạt động quá mức của cả hai tuyến thượng thận. Trong trường hợp hiếm hoi, cường aldosterone có thể là do ‒ Tăng trưởng ung thư (ác tính) các lớp ngoài (vỏ) của tuyến thượng thận. Một loại hiếm của cường aldosterone gọi là aldosteronism glucocorticoid (GRA) chạy trong gia đình và nguyên nhân gây huyết áp cao ở trẻ em và thanh thiếu niên. 100
97. 2.3 Triệu chứng 2.3.1 Lâm sàng Các dấu hiệu chính của cường aldosterone là: ‒ Tăng huyết áp trung bình đến nặng. ‒ Tăng huyết áp mặc dù có dùng một số thuốc để kiểm soát. ‒ Tăng huyết áp cùng với mức kali máu thấp (hạ kali máu). 2.3.2 Cận lâm sàng Các xét nghiệm xác nhận ‒ Thử nghiệm Fludrocortisone (FST). ‒ Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng (CT scan). CT scan có thể giúp xác định một khối u hoặc phì đại trong tuyến thượng thận. Mẫu tĩnh mạch tuyến thượng thận. 101
98. 2.4 Điều trị Điều trị cho khối u tuyến thượng thận ‒ Phẫu thuật cắt bỏ tuyến. ‒ Chặn aldosterone bằng thuốc chặn aldosterone (thuốc đối kháng thụ thể mineralocorticoid) và thay đổi lối sống Điều trị hai tuyến thượng thận hoạt động quá mức ‒ Sự kết hợp thuốc và thay đổi lối sống có thể chữa trị hiệu quả cường aldosterone gây ra bởi hoạt động quá mức của cả hai tuyến thượng thận (tăng sản thượng thận song phương). Thuốc. Đối kháng thụ thể Mineralocorticoid chặn các hành động của aldosterone trong cơ thể. ‒ spironolactone (Aldactone). ‒ Inspra. Thay đổi lối sống Tập thể dục thường xuyên, hạn chế số lượng rượu uống và ngưng hút thuốc lá cũng có thể cải thiện phản ứng với thuốc. 102
99. 3. Cường vỏ thượng thận - hội chứng cushing 3.1 Định nghĩa ‒ Sự gia tăng mạn tính hormon glucocorticoid do nhiều nguyên nhân khác nhau gây ra hội chứng Cushing. ‒ Nguyên nhân thường gặp nhất của hội chứng Cushing là do thuốc. ‒ Các nguyên nhân khác là do rối loạn ở tuyến yên, thượng thận hoặc do sự tiết ACTH lạc chỗ. ‒ Danh từ bệnh Cushing để chỉ hội chứng Cushing do tuyến yên tăng tiết ACTH. 103
100. 3.2 Nguyên nhân Bệnh Cushing ‒ Sự tăng tiết ACTH xảy ra từng đợt ngẫu nhiên gây ra sự tăng tiết cortisol không còn tuân theo nhịp điệu trong ngày. ‒ 90% trường hợp bệnh Cushing gây ra do u tuyến của tuyến yên. Hội chứng tiết ACTH lạc chỗ ‒ Sự tiết ACTH và cortisol trong trường hợp này thường cao hơn trong bệnh Cushing nhiều và cũng liên tục hơn. ‒ Tuy nhiên các triệu chứng điển hình của hội chứng Cushing lại ít gặp vì sự tăng tiết cortisol xảy ra nhanh và bệnh nhân kém ăn, ngoài ra còn có các biểu hiện khác của bệnh ác tính. U tuyến thượng thận ‒ U tăng tiết cortisol tự phát, tuyến yên sẽ bị ức chế và sự tiết ACTH giảm, do đó phần tuyến thượng thận bình thường bên còn lại sẽ teo. ‒ U tuyến của tuyến thượng thận thường chỉ tiết cortisol. ‒ Ung thư biểu mô tuyến thượng thận tiết nhiều loại hormon thượng thận và cả tiền chất của nó. 104
101. 3.3 Triệu chứng 3.3.1 Lâm sàng ‒ Mập phì trung tâm, thay đổi ở da (da teo, mỏng, dễ bầm máu, vết nứt da), rậm lông, ‒ Tăng huyết áp, ‒ Rối loạn sinh dục, rối loạn thần kinh tâm l{, ‒ Yếu cơ, loãng xương, sỏi thận, ‒ Khát và tiểu nhiều. 3.3.2 Cận lâm sàng - Các xét nghiệm để chẩn đoán hội chứng Cushing. ‒ Nghiệm pháp ức chế bằng Dexamethason qua đêm kết hợp đo cortisol trong nước tiểu (nghiệm pháp tầm soát). ‒ Đo cortisol tự do trong nước tiểu: Bình thường 90-100 μg trong nước tiểu 24h. Tăng trong hội chứng Cushing. ‒ Khảo sát sự thay đổi nhịp điệu trong ngày: nồng độ cortisol huyết thanh 7 μg/dL lúc 24h được xem là đặc hiệu cho hội chứng Cushing. ‒ Nghiệm pháp ức chế bằng dexamethason liều thấp 105
102. 3.4 Điều trị 3.4.1 Điều trị bệnh Cushing Phẫu thật: ‒ Phương pháp điều trị bệnh Cushing tốt nhất là phẫu thuật. Xạ trị: ‒ Chiếu xạ với các hạt nặng có tỉ lệ thành công 80% nhưng đòi hỏi kỹ thuật rất cao nên không được áp dụng rộng rãi. Các thuốc ức chế tiết cortisol: ‒ Ketoconazol được sử dụng nhiều, có tác dụng trên hầu hết bệnh nhân, ít tác dụng phụ. Liều hiệu quả 400-500mg/ngày chia 2 lần uống. Thuốc có thể gây độc cho gan nhưng ít khi nặng. 106
103. Các thuốc ức chế tiết cortisol (tiếp): ‒ Metyparon 2g/ngày cùng với Aminoglutethimide 1g/ngày (uống chia 4 lần). Hai thuốc này đắt, có thể làm rối loạn tiêu hóa và làm tăng ACTH sau khi dùng lâu. ‒ Mitotan 3-6 g/ngày. Đáp ứng chậm sau hàng tuần, hàng tháng; có thể gây buồn nôn, nôn, tiêu chảy, buồn ngủ, mẫn đỏ da, suy thượng thận. ‒ Reserpin, Bromocriptin, Cyproheptadin, Valproat natri trước đây cũng được dùng để ức chế ACTH nhưng chỉ một số ít bệnh nhân đáp ứng. 3.4.2 U tiết ACTH lạc chỗ ‒ Điều trị tận gốc là cắt bỏ u, nếu u ác tính và đã di căn xa không thể mổ được thì dùng các thuốc kể trên để ngăn sự gia tăng cortisol 3.4.3 U tuyến thượng thận ‒ Chủ yếu là phẫu thuật. Trường hợp K biểu mô tuyến thượng thận, nếu còn sót lại sau mổ thì dùng Mitotan để ức chế sự tổng hợp cortisol 107
104. 4. Suy vỏ thượng thận 4.1 Suy vỏ thượng thận cấp 4.1.1 Nguyên nhân Suy thượng thận cấp xảy ra do thiếu cortisol là một tình trạng cấp cứu. Đợt cấp hay gặp do suy thượng thận tiên phát (bệnh Addison) nhiều hơn là do suy thượng thận thứ phát do tổn thương từ tuyến yên. Đợt cấp có thể xảy ra trong những tình huống sau: ‒ Sau stress như chấn thương, phẫu thuật, nhiễm trùng hoặc ăn kiêng kéo dài ở những bệnh nhân có suy thượng thận tiềm tầng. ‒ Bệnh nhân suy vỏ thượng thận mạn tính ngừng đột ngột hormon vỏ thượng thận hoặc bệnh nhân suy vỏ thượng thận nhất thời do ngừng glucocorticoid ngoại sinh. ‒ Sau phẫu thuật cắt thượng thận hai bên hoặc sau phẫu thuật cắt bỏ khối u thựợng thận có chức năng vì khối u này đã ức chế tuyến thượng thận còn lại. ‒ Phá hủy tuyến yên đột ngột (hoại tử tuyến yên) hoặc dùng hormon giáp cho những bệnh nhân có giảm chức năng thượng thận. ‒ Sau tổn thương cả hai tuyến thượng thận do chấn thương 108
105. 4.1.2 Sinh l{ bệnh ‒ Aldosteron tác dụng trên ống thận làm tái hấp thu natri và bài tiết kali, do đó có tác dụng bảo vệ trong trường hợp giảm thể tích máu và tăng kali huyết. ‒ Corticoid là glucocorticoid chính được bài tiết bởi lớp bó ở giữa và lớp lưới ở trong của vỏ thượng thận. ‒ Ngược lại tác dụng của insulin, cortisol có khuynh hướng làm tăng đường máu do ức chế bài tiết insulin và tăng tân tạo đường từ gan. Cortisol ức chế tổng hợp protein ở cơ tạo nguồn acid amin cho sự tân tạo đó. ‒ Các androgen được sản xuất ở vỏ thượng thận, nhiều nhất ở lớp bó trong. sản xuất một số lượng lớn các DHEAS và DHEA. Đây là những chất có hoạt tính androgen tối thiểu và sự bài tiết giữa các cá thể là khác nhau, vẫn còn chưa biết tại sao có một mối liên quan dương tính giữa nồng độ DHEAS và tuổi thọ. ‒ Testosteron và androstenedion là những androgen chủ yếu có chức năng được bài tiết bởi thượng thận. Sự bài tiết các hormoii này trước cả sự bài tiết androgen do tuyến sinh dục, kích thích sự phát triển của hệ thống lông giới tính ở tuổi dậy thì. 109
106. 4.1.3 Triệu chứng Lâm sàng ‒ Đau đầu, mệt mỏi, buồn nôn và nôn, đau bụng, ỉa chảy, lơ mơ và có thể hôn mê; sốt tới 40°C hoặc hơn, huyết áp thấp. ‒ Có thể kèm theo các dấu hiệu khác như xanh tím, mất nước, da sạm, lông nách thưa thớt (nếu kèm cả suy sinh dục). ‒ Nhiễm khuẩn huyết do não mô cầu có thể gây suy thượng thận do nhồi máu thượng thận (hội chứng Waterhouse - Friderichsen) kèm theo có ban xuất huyết ngoài da. Cận lâm sàng ‒ Số lượng bạch cầu ưa acid có thể tăng, giảm natri, máu giảm; tăng kali máu, giảm đường máu. Có thể tăng calci máu. ‒ Nếu suy thượng thận cấp được khởi phát bởi nhiễm trùng thì cấy máu, cấy đờm hoặc cấy nước tiểu có thể dương tính. ‒ Chẩn đoán dựa vào thử nghiệm kích thích bằng cosyntropin; ‒ ACTH huyết tương tăng rõ rệt nếu bệnh nhân có tổn thương thượng thận tiên phát (thường là ACTH > 200 µ/ml). 110
107. 4.1.4 Điều trị Giai đoạn cấp tính ‒ Nếu nghi ngờ suy thượng thận cấp thì lấy máu định lượng cortisol và điều trị ngay bằng hydrocortison 100 - 300 mg đường tĩnh mạch và truyền muối đẳng trương không cần chờ kết quả. ‒ Sau đó dùng hydrocorson phosphat hoặc muối hydrocortison succinat Những ngày tiếp theo chỉnh liều tùy theo bệnh cảnh lâm sàng. Giai đoạn hồi phục ‒ Khí bệnh nhân ăn được bằng đường miệng, dùng hydrocortison uống 10 - 20 mg/ 6 giờ và giảm liều dùng để duy trì ở mức phù hợp. ‒ Nhiều bệnh nhân sau này cần liều hydrocortison 2 lần/ngày (sáng 10 - 20 mg, chiều 5 - 10 mg), dùng corticoid khoáng là không cần thiết khi đang sử dụng một lượng lớn hydrocortison, nhưng khi giảm liều hydrocortison thì cần thêm fludrocortison acetat 0,05 - 0,2 mg/ngày. ‒ Một số bệnh nhân cần dùng fludrocortison hoặc bị phù ở liều trên 0,05 mg chỉ 1- 2 lần/ tuần. ‒ Bệnh nhân đã có một đợt cấp suy thượng thận thì cần phải thăm dò đánh giá mức độ suy thượng thận lâu dài và tìm nguyên nhân nếu có thể 111
108. 4.2 Suy vỏ thượng thận mạn - bệnh addison 4.2.1 Nguyên nhân ‒ Bệnh Addison là một bệnh ít phổ biến, do sự phá hủy hoặc rối loạn chức năng của vỏ thượng thận. ‒ Bệnh được đặc trưng bởi sự thiếu hụt mạn tính cortisol, aldosteron và androgen thượng thận, gây sạm da kín đáo hoặc rõ rệt. Mất nước, mất natri và tăng kali có thể xảy ra trong suy thượng thận tiên phát. ‒ Trái lại trong suy thượng thận thứ phát do suy tuyến yên (teo, hoại tử, khối u), sự sản xuất corticoid khoáng (đựợc kiểm soát bởi hệ renin - angiotensin) vẫn được duy trì nên không có tăng kali máu. Hơn nữa nếu ACTH không tăng thì không có sạm da. ‒ Phá hủy tuyến thượng thận do tự miễn là nguyên nhân hay gặp nhất của bệnh Addison tại Mỹ (khoảng 80% các trường hợp). Bệnh có thể đơn độc hoặc nằm trong hội chứng đa tuyến nội tiết tự miễn (PGA) 112
109. 4.1.2 Triệu chứng Lâm sàng ‒ Các triệu chứng bao gồm yếu, mệt mỏi, gầy sút, đau cơ, đau khớp, sốt, chán ăn, nôn và buồn nôn, lo âu, dễ bị kích thích. ‒ Sạm da toàn thân, cả vùng kín và vùng hở, nhiều tàn nhang. Sạm da đặc biệt nổi trội ở các khớp đốt ngón tay, khuỷu tay, đầu gối, vùng gáy, nếp gấp lòng bàn tay, vùng quanh móng. Núm vú và quầng vú cũng sạm lại. Da ở vùng cọ sát, tì đè như là ở nơi đeo thắt lưng, nơi mang áo nịt ngực và mông cũng sạm. Các sẹo mới càng bị sạm hơn. Khoảng 10% các bệnh nhân kèm thêm bị bạch biến. ‒ Bệnh nhân dễ xúc động. ‒ Nếu xảy ra hạ đường huyết thì bệnh nhân càng yếu hơn và rối loạn tâm thần nặng hơn, hiếm khi dẫn tới hôn mê. ‒ Có thể thấy biểu hiện của các bệnh tự miễn khác kèm theo. ‒ Bệnh nhân có khuynh hướng hạ huyết áp tư thế, 90% các trường hợp có hụyết áp tâm thu 130 mmHg. ‒ Các triệu chứng khác có thể gồm tim nhỏ, tăng sản mô lympho, lông nách, lông mu ít (nhất là ở nữ). 113
110. 4.1.3 Cận lâm sàng ‒ Bạch cầu trung tính giảm vừa phải, tăng lympho bào và số lượng bạch cầu ưa acid vượt quá 300/ ml máu. ‒ Trong số các bệnh nhân Addison mạn tính, người ta giảm natri máu chiếm 90%, trong khi kali máu tăng (65%). ‒ Đường máu lúc đói tháp. Calci máu có thể tăng. ‒ Cortisol huyết tương thấp ( 200 µ/ml). ‒ Kháng thể kháng thượng thận được thấy trong huyết thanh vào khoảng 50% các trường hợp bệnh Addison tự miễn. Kháng thể kháng tuyến giáp là 45% và kháng thể kháng các mô khác cũng có thể gặp. ‒ Chẩn đoán hình ảnh - chụp cắt lớp ổ bụng sẽ thấy tuyến thượng thận nhỏ và không bị calci hóa trong bệnh Addison tự miễn dịch. Tuyến thượng thận to ra khoảng 85% các trường hợp do di căn hoặc do bệnh u hạt. Calci hóa thượng thận gặp khoảng 50% các trường hợp bệnh Addison do lao nhưng calci hóa thượng thận cũng gặp do chảy máu, nhiễm nấm, u tủy thượng thận và u sắc tố. 114
111. 4.1.4 Điều trị Điều trị đặc hiệu ‒ Điều trị thay thế gồm phối hợp cả glucocorticoid và mineralocorticoid. Trong những trường hợp nhẹ có thể dùng hydrocortison đơn thuần là đủ. ‒ Hydrocortison là thuốc được lựa chọn, hầu hết các bệnh nhân Addison dùng đường uống với liều duy trì 15 - 25 mg/ngày chia làm 2 lần: 2/3 liều uống vào buổi sáng và 1/3 liều uống vào lúc chiều tôi. ‒ Một số bệnh nhận đáp ứng tốt hơn với prednison với liều 3 mg sáng và 2 mg chiều tối. Nhiều bệnh nhân phải thêm fludrocortison hoặc ăn thêm muối vì tác dụng giữ muối của hydrocortison không đủ. ‒ Fludrocortison acetat có tác dụng giữ muối mạnh. Liều uống 0,05 mg - 0,3 mg/ngày. Nếu bệnh nhân có hạ huyết áp tư thế, tăng kali máu hoặc gầy sút thì tăng liều lên. Ngược lại nếu bệnh nhân phù hạ kali máu hoặc tăng huyết áp thì hạ liều. Biện pháp chung ‒ Điều trị ngay và tích cực tất cả các nhiễm trùng, đồng thời tăng liều hydrocortison cho phù hợp. 115
112. Tài liệu tham khảo chính 1. Đại học Duy Tân, (2016) Tập bài giảng Bệnh l{ học. 2. Lê Thị Luyến, Lê Đình Vấn, (2010) Bệnh học , Nhà xuất bản Y học. 3. Hoàng Thị Kim Huyền (2014), Dược lâm sàng những nguyên l{ cơ bản và sử dụng thuốc trong điều trị. Tập 2, Nhà xuất bản Y học. 4. Giáo trình Bệnh l{ & Thuốc PTH 350 ( 350). 5. Giáo trình Bệnh học Nội khoa, (2008). Bộ Môn Nội - Trường Đại học Y Dược Huế, NXB Y học 6. Bài Giảng Bệnh học Nội khoa, (2003). Các Bộ môn Nội- Trường Đại học Y Hà nội, NXB Y học 7. Tài liệu “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh nội tiết - chuyển hóa” ban hành kèm theo Quyết định 3879 /QĐ-BYT, Hà Nội, ngày 30 tháng 09 năm 2014. 8. Các giáo trình về Bệnh học, Dược l{, Dược lâm sàng, 116
113. CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ 6.3.1. Tuyến thượng thận: A. Có hai vùng vỏ và tủy, vỏ thượng thận B. Vùng vỏ lại chia raba vùng là vùng cầu, vùng bó và vùng lưới C. Vùng vỏ chế tiết các hormone corticoid, vùng tủy chể tiết catecholamine D. Tất cả các câu đều đúng 6.3.2. Aldosterone được tiết ra ở vùng nào của vỏ thượng thận: A. Vùng cầu (zona glomerulosa) B. Vùng bó (zona fasciculata) C. Vùng lưới (zona reticularis) D. Tất cả các câu đều đúng 6.3.3. Tác dụng của Aldosterone là: A. Tái hấp thu K+ và H+ ở tế bào ống thận B. Tăng tái hấp thu Na+ và bài xuất K+ C. Tăng tái hấp thu K+ và thải Na + D. Tất cả các câu đều đúng 117
114. 6.3.4. Tác dụng chính của các Glucocorticoids (cortisol) là: A. Chuyển hóa Glucid, Lipid và Protid B. Kháng viêm, chống dị ứng C. Góp phần tái hấp thu Na+ và thải K + ở ống thận D. Tất cả các câu đều đúng 6.3.5. Dùng nhiều Glucocorticoids (cortisol) có thể bị: A. Đái tháo đường thứ phát B. Loãng xương C. Dễ bị nhiễm trùng D. Tất cả các câu đều đúng 6.3.6. Hội chứng Cushing với đặc điểm lâm sàng: A. Mặt tròn như mặt trăng (moon face) B. Corticoid trong máu cao C. Hội chứng suy giảm chức năng thận D. Tất cả các câu đều đúng 6.3.7. Triệu chứng lâm sàng của suy vỏ thượng thận nguyên phát mạn tính: A. Người gầy yếu,sút cân B. Tụt huyết áp C. Xạm da và niêm mạc D. Tất cả các câu đều đúng 118
115. 6.3.8. Điều trị suy thượng thận chủ yếu dùng: A. Corticoid (HRT) B. Bù nước điện giải C. Dùng thuốc huyết áp D. Tất cả biện pháp trên 6.3.9. Triệu chứng lâm sàng của cường vỏ thượng thận: A. Béo phì trung tâm B. Teo cơ gốc chi C. Tổn thương trê da D. Tất cả đều đúng 6.3.10 Bệnh được đặc trưng bởi sự thiếu hụt mạn tính cortisol, aldosteron và androgen thượng thận, gây sạm da kín đáo hoặc rõ rệt. Mất nước, mất natri và tăng kali có thể xảy ra trong suy thượng thận tiên phát. A. Đúng B. Sai 119