Bài giảng Đại cương về bệnh truyền nhiễm

Nội dung text: Bài giảng Đại cương về bệnh truyền nhiễm

1. ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH TRUYỀN NHIỄM Mục tiêu 1.Trình bày và giải thích được những khái niệm, đặc điểm chung của bệnh truyền nhiễm. 2. Phân loại được bệnh truyền nhiễm theo đường lây. 3. Kể ba yếu tố cần thiết để chẩn đoán bệnh truyền nhiễm v à các phương pháp điều trị bệnh truyền nhiễm. 4. Trình bày đặc điểm của khoa truyền nhiễm v à công tác chăm sóc người bệnh truyền nhiễm. Nội dung 1. Vị trí, tầm quan trọng. Trước kia, bệnh truyền nhiễm được xếp chung vào các bệnh nội khoa từ nửa đầu thế kỷ 19, nó được tách ra thành một chuyên khoa độc lập. Bệnh truyền nhiễm đa số là những bệnh thường gặp ở tất cả các nước trên thế giới. Tuỳ từng vùng địa lý, khí hậu, tuỳ trình độ dân trí và điều kiện sống của mỗi vùng mà tỷ lệ mắc bệnh và cơ cấu bệnh tật khác nhau (vùng nhiệt đới và cận nhiệt đới, vùng có điều kiện kinh tế xã hội nghèo nàn lạc hậu thì tỷ lệ mắc bệnh cao và có nhiều bệnh truyền nhiễm hơn). Bệnh truyền nhiễm đều có khả năng lây từ ng ười bệnh sang người lành, nhiều bệnh phát triển thành dịch (thậm chí là đại dịch). Do vậy, số lượng bệnh nhân truyền nhiễm rất đông và số lượng tử vong cũng lớn . Ngày nay, nhờ sự phát triển của khoa học nói chung v à y học nói riêng, nhiều bệnh truyền nhiễm đã được đẩy lùi , có những bệnh vĩnh viễn bị xoá bỏ (nh ư bệnh đầu mùa ) Tuy vậy, một số bệnh truyền nhiễm c òn lan tràn và còn là mối đe doạ cho nhân loại như bệnh sốt rét, viêm gan virut, nhiễm HIV/AIDS Việt Nam là nước nhiệt đới, điều kiện sống còn thấp, nhiều tập quán sinh hoạt lạc hậu. Vì vậy, bệnh truyền nhiễm chiếm tỷ lệ rất cao, nhiều vụ dịch xảy ra quanh năm (như sốt rét, Dengue xuất huyết, dịch tả, lỵ trực tr ùng ). 2. Sơ lược lịch sử nghiên cứu Từ cổ xưa, thời Hypocrate bệnh truyền nhiễm đ ã được người ta biết với Từ cổ xưa, thời Hypocrate bệnh truyền nhiễm đã được người ta biết đến với tên gọi là “bệnh dịch” để nói lên tính chất nặng và phát triển rộng của bệnh trong thời đó cho rằng bệnh có liên quan đến những “khí độc”. Học thuyết về sự lây bệnh từ người bệnh sang người lành được D.S.Samoilovitra đề xuất vào năm 1974. Từ nửa đầu thể kỷ 19 người ta mới chia bệnh truyền nhiễm th ành một chuyên ngành riêng biệt. Tiếp sau là sự phát minh ra kính hiển vi đã tìm ra những vi khuẩn (mầm bệnh) mà các bác học đi đầu là L.Pasteur, R. Koch Từ khi kính 1
2. hiển vi điện tử ra đời, có thể phóng đại gấp h àng chục, hàng trăm nghìn lần đã giúp cho việc tìm ra virus. 3. Một số khái niệm 3.1. Nhiễm trùng Nhiễm trùng là sự xâm nhập của một vi sinh vật gây bệnh ( vi tr ùng, virus, ký sinh trùng ) vào cơ thể con người. Nhiễm trùng không phải lúc nào cũng bị mắc bệnh, tuy vậy những ng ười lành mang mầm bệnh vẫn có nguy cơ lây truyền bệnh cho người khác khi gặp điều kiện thuận lợi. 3.2. Quá trình nhiễm trùng Là quá trình tương tác giữa vi sinh vật gây bệnh và cơ thể con người trong những điều kiện nhất định của môi trường xung quanh ( điều kiện tự nhi ên, xã hội, sinh hoạt ) 3.3. Bệnh truyền nhiễm Bệnh truyền nhiễm là những bệnh nhiễm trùng có khả năng lây truyền từ người bệnh sang người xung quanh một cách trực tiếp hoặc gián tiếp qua môi giới trung gian ( nước, thức ăn, côn trùng, tay bẩn, đồ dùng ). 3.4. Bệnh sơ nhiễm. Là nhiễm khuẩn tiên phát, tức là khi cơ thể nhiễm khuẩn lần đầu. Ví dụ: Sốt rét tiên phát. 3.5. Bệnh tái nhiễm Là mắc lại bệnh đó, do nhiễm lại mầm bệnh (mà trước đã mắc) thêm lần nữa. Ví dụ: Bệnh cúm 3.6. Bệnh tái phát Là khi bệnh đã ngừng phát triển một thời gian nh ưng bệnh cũ chưa bị tiêu diệt hẳn lại hoạt động trở lại. Ví dụ: Sốt rét tái phát, thương hàn tái phát 3.7. Bội nhiễm Khi bệnh truyền nhiễm đang tiến triển, ch ưa khỏi lại có mầm bệnh khác nhờ điều kiện thuận lợi đó mà xâm nhập gây bệnh nặng thêm thì gọi là bội nhiễm hay nhiễm trùng thứ phát. 2
3. 3.8. Nhiễm trùng hỗn hợp Thông thường một bệnh truyền nhiễm chỉ d o một mầm bệnh gây ra nhưng cũng có khi lại đồng thời một lúc hai hay nhiều mầm bệnh c ùng phối hợp gây bệnh. Khi đó gọi là nhiễm trùng hỗn hợp hay đồng nhiễm. 4. Những đặc điểm của bệnh truyền nhiễm 4.1. Tính đặc hiệu Bệnh truyền nhiễm là bệnh do vi sinh gây ra, gọi là mầm bệnh. Mỗi bệnh truyền nhiễm do một loại mầm bệnh gây n ên. Mầm bệnh được xác định bằng xét nghiệm trực tiếp : cấy bệnh phẩm (máu, phân, đờm, nước tiểu ) hay tiêm truyền các bệnh phẩm có cho súc vật thí nghiệm hoặc gián tiếp bằng cách phát hiện các kháng thể đặc hiệu xuất hiện trong cơ thể như các phương pháp chẩn đoán huyết thanh hoặc tìm dị ứng bằng chứng nghiệm trên da. Vì vậy mà lâm sàng bệnh truyền nhiễm bao giờ cũng phải gắn liền với vi khuẩn học và ký kinh trùng học. 4.2. Tính lây truyền - Bệnh truyền nhiễm có khả năng lây truyền từ ng ười bệnh hoặc người mang mầm bệnh sang người lành bằng nhiều đường khác nhau, gọi là quá trình sinh dịch . - Quá trình sinh dịch gồm 3 yếu tố: + Nguồn lây: Người, động vật bị bệnh hoặc mang mầm bệnh. + Đường lây: Các điều kiện ngoại cảnh đảm bảo cho mầm bệnh tồn tại và lan truyền từ nguồn lây đến người tiếp xúc. + Cơ thể cảm thụ: Là cơ thể tiếp nhận mầm bệnh và phát bệnh. Sau khi mầm bệnh xâm nhập vào cơ thể, các cơ thể sẽ có đáp ứng khác nhau và kết quả là có nhiều hình thái lâm sàng và biểu hiện bệnh khác nhau, phụ thuộc v à nhiều yếu tố: + Khả năng miễn dịch. + Tuổi, giới. + Nghề nghiệp. + Địa phương, tập quán sinh hoạt. + Điều kiện kinh tế, xã hội - Nếu ở trong một tập thể hoặc một địa phương có số lớn người không có miễn dịch đối với mầm bệnh đó thì dịch sẽ xảy ra. Đó là đặc tính nguy hiểm nhất và quan trọng nhất về mặt xã hội của các bệnh truyền nhiễm. 4.3. Tính chu kỳ 3
4. Nói chung các bệnh truyền nhiễm đều phát triển có chu kỳ và trải qua bốn giai đoạn ( hay thời kỳ ) là: thời kỳ nung bệnh, thời kỳ khởi phát, thời kỳ to àn phát, sau cùng là thời kỳ lui bệnh. 4.3.1. Thời kỳ nung bệnh - Từ lúc mầm bệnh xâm nhập vào cơ thể người cho tới trước khi xuất hiện những triệu chứng lâm sàng đầu tiên. Thời kỳ này, người bệnh thường không cảm thấy có triệu chứng gì và dài ngắn tuỳ theo từng bệnh, có khi rất ngắn ( v ài giờ ) như bệnh cúm, hoặc rất dài (6 tháng) như bệnh dại - Thời kỳ này không có gía trị về lâm sàng nhưng về dịch tễ học rất quan trọng vì: + Có những bệnh đã lây ngay từ thời nung bệnh, ví dụ như bệnh quai bị, do đó rất khó tránh. + Biết được thời kỳ nung bệnh tối đa của một bệnh, ta có thể cách ly và theo dõi những người bị lây trong thời gian đó. 4.3.2. Thời kỳ khởi phát. - Là thời kỳ xuất hiện những triệu chứng đầu ti ên của bệnh nhưng chưa phải là lúc bệnh nặng và rầm rộ nhất. - Bệnh truyền nhiễm thường khởi phát theo 2 kiểu: từ từ v à đột ngột. Hầu hết các bệnh truyền nhiễm đều có sốt v à một trong những triệu chứng khởi phát xuất hiện đầu tiên nhất cũng là sốt. 4.3.3. Thời kỳ toàn phát - Là lúc bệnh phát triển rầm rộ nhất và thể hiện đầy đủ các triệu chứng nhất, đồng thời cũng là lúc bệnh nhân nặng nhất. Trong cùng một lúc có thể biểu hiện nhiều triệu chứng ở nhiều cơ quan khác nhau. - Các biến chứng cũng thường xảy ra trong thời kỳ này, vì vậy công tác chăm sóc và theo dõi người bệnh phải hết sức chặt chẽ để kịp thời cấp cứu, xử lý, điều trị, tránh nguy hiểm đến tính mạng của ng ười bệnh. 4.3.4. Thời kỳ lui bệnh - Do sức chống đỡ của cơ thể người bệnh tốt, mặt khác do tác động của điều trị, mầm bệnh và các độc tố của chúng dần dần được loại trừ ra khỏi cở thể Người bệnh sẽ cảm thấy đỡ dần. - Những triệu chứng của bệnh ở thời kỳ to àn phát cũng dần dần mất đi. Nếu không được can thiệp sớm và có hiệu lực, một số bệnh diễn biến kéo d ài, tái phát với những biến chứng và hậu quả nghiêm trọng. 4
5. - Sau khi mầm bệnh và độc tố của chúng được loại trừ ra khỏi cơ thể người bệnh thì những cơ quan bị tổn thương dần dần bình phục và trở lại hoạt động hầu như bình thường, có thể có những rối loạn không đáng kể. - Bệnh nhân có thể ra viện về nghỉ ng ơi hoặc có thể tiếp tục lao động tuỳ theo khả năng bình phục. Đôi khi chu kỳ có bị thay đổi do sự phát triển c ủa bệnh tối cấp, biến chứng đột ngột hoặc do dùng thuốc. 4.4. Tính sinh miễn dịch đặc hiệu. - Mầm bệnh vào cơ thể, cơ thể có phản ứng miễn dịch như: thực bào và sinh kháng thể đặc hiệu. - Thời gian và mức độ miễn dịch khác nhau ở từng c ơ thể tuỳ theo bệnh . Ví dụ: Bệnh sởi, quai bị, bệnh đậu mùa tạo miễn dịch mạnh và vững. Bệnh cúm, bệnh lỵ, bệnh sốt rét tạo miễn dịch yếu v à tạm thời. 5. Phân loại bệnh truyền nhiễm. Có nhiều cách phân loại bệnh truyền nhiễm tuỳ theo những quan niệm, mục đíc h khác nhau. Trong lâm sàng ngư ời ta hay áp dụng cách phân loại bệnh theo đường lây để tiện cách ly, quản lý và đồng thời cũng tiện cho chăm sóc điều trị. 5.1. Bệnh lây truyền theo đường tiêu hoá - Ví dụ: bệnh lỵ, bệnh thương hàn mầm bệnh thường được bài xuất qua phân, chất nôn gây ô nhiễm thức ăn, nguồn n ước từ đó xâm nhập vào miệng dạ dày , ruột. - Yếu tố trung gian truyền bệnh là ruồi, bát đũa, tay bẩn - Thường phát sinh và thành dịch vào mùa hè. - Biện pháp phòng chống dịch cơ bản: + Vệ sinh ăn uống. + Quản lý phân nước rác và diệt ruồi. + Tiêm chủng đặc hiệu. 5.2. Bệnh lây truyền theo đường hô hấp - Ví dụ: bệnh cúm, bệnh bạch hầu - Bệnh thường phát triển vào mùa lạnh. - Biện pháp phòng chống dịch cơ bản: + Cách ly bệnh nhân. + Nhỏ mũi, đeo khẩu trang. + Tiêm vacxin phòng bệnh. 5.3. Bệnh lây truyền theo đường máu: Có nhiều phương thức lây truyền: 5.3.1. Do côn trùng trung gian truy ền bệnh như : muỗi, bọ chét, mò - Côn trùng chân đốt thường hoạt động theo mùa trong những điều kiện nhất định của ngoại cảnh . Vì vậy, bệnh truyền nhiễm dạng này cũng phát triển 5
6. theo mùa và chỉ tồn tại trong những ổ thiên nhiên nhất định: sốt rét, viêm não Nhật Bản B. - Biện pháp phòng chống dịch cơ bản: + Điều trị sớm cho người bệnh. + Diệt côn trùng trung gian truyền bệnh. + Vệ sinh môi trường, chống muỗi đốt. 5.3.2. Do truyền máu và các sản phẩm của máu, dùng chung bơm kim tiêm. - Đây là nhóm bệnh nguy hiểm liên quan nhiều đến công việc của người thầy thuốc trong các cơ sở ytế như: Viêm gan virus B, nhiễm HIV/AIDS - Biện pháp phòng chống cơ bản: + Thực hiện an toàn trong truyền máu và các sản phẩm của máu. + Vô trùng các dụng cụ y tế 5.4. Bệnh lây truyền theo đường da và niêm mạc - Ví dụ: bệnh uốn ván , bệnh dại, bệnh do Leptospi ra lây qua da và niêm mạc bị tổn thương. - Biện pháp phòng chống dịch cơ bản : + Cách ly bệnh nhân, điều trị sớm. + Cắt đứt đường lây. + Tiêm chủng phòng bệnh. Tóm lại: trên đây là 4 đường lây chính nhưng có bệnh không chỉ lây theo một đường mà có thể lây bằng nhiều đường khác nhau: như vêm gan virus B, nhiễm HIV/AIDS 6. Căn cứ chẩn đoán và phương hướng điều trị: 6.1. Căn cứ chẩn đoán: Chẩn đoán bệnh truyền nhiễm thường dựa vào những căn cứ sau: 6.1.1. Dịch tễ: - Khai thác những người cùng sông đã có ai mắc bệnh tương tự chưa, nhất là việc tiếp xúc với những bệnh nhân có căn bệnh đ ã được chẩn đoán . - Động vật nơi sống có gì đặc biệt (vì có bệnh lây tử xúc vật sang người như bệnh than, bệnh dịch hạch, cúm gia cầm ). - Khu vực người bệnh sống hoặc đến công tác có dịch l ưu hành gì (sốt rét, dịch hạch ), mùa phát bệnh. Yếu tố dịch tễ chỉ là yếu tố tham khảo, gợi ý hướng chẩn đoán. 6.1.2. Lâm sàng : - Dựa vào những triệu chứng lâm sàng nổi bật và đặc trưng cho từng bệnh. - Đây là căn cứ có ý nghĩa khoa học và trong thực tế lâm sàng đôi khi là quyết định. 6
7. 6.1.3. Xét nghiệm: - Xét nghiệm không đặc hiệu: Công thức máu, tốc độ lắng máu, xét nghiệm nước tiểu và xét nghiệm chức phận có liên quan. - Xét nghiệm đặc hiệu: Là yếu tố quyết định chẩn đoán, có thể xác định được mầm bệnh ( cấy máu, cấy đờm, cấy phân ) hoặc các dấu ấn của mầm bệnh ( kháng nguyên, kháng thể ) 6.2. Phương pháp điều trị bệnh truyền nhiễm. 6.2.1. Điều trị đặc hiệu - Diệt mầm bệnh (vi sinh vật, ký sin h trùng ) - Thuốc diệt mầm bệnh thường là các loại kháng sinh, hoá dược hoặc thảo dược. - Điều trị đặc hiệu quyết định làm khỏi bệnh triệt để. 6.2.2. Điều trị theo cơ chế bệnh sinh - Tác động trên quá trình sinh bệnh nhằm ngăn cản hoặc điều chỉn h những rối loạn bệnh lý. - Hiện nay, điều trị theo cơ chế bệnh sinh là biện pháp duy nhất giúp người bệnh qua khỏi các bệnh do virus, v ì hiện tại chưa có thuốc có tác dụng thực sự diệt virus. 6.2.3- Điều trị triệu chrứng Nhằm làm giảm các triệu chứng giúp cho người bệnh dễ chịu hơn và được coi là biện pháp điều trị hỗ trợ rất cần thiết. 7. Chăm sóc bệnh truyền nhiễm 7.1. Đặc điểm của khoa truyền nhiễm: - Khoa truyền nhiễm là nơi phát hiện cách ly và điều trị bệnh nhân truyền nhiễm cho đến lúc khỏi hoàn toàn. - Khoa truyền nhiễm là một vi trùng, siêu vi trùng rất nguy hiểm . - Khi có dịch những trường hợp nghi ngờ vẫn phải cho nhập viện , theo dõi, xác định chẩn đoán và sau đó có thể cho xuất viện ngay vì bệnh truyền nhiễm phần lớn là cấp tính cần cấp cứu và khó tiên lượng trước. - Tổ chức biên chế và khối lượng công tác phức tạp hơn các khoa khác, không được tập trung sinh hoạt và không cho người nhà nuôi bệnh nhân trong khu điều trị. 7.2. Yêu cầu về lề lối làm việc 7.2.1 Về mặt điều trị - Có cơ sở tiếp nhận, cách ly và hồi sức cấp cứu . 7
8. - Có điều kiện chẩn đoán, xét nghiệm vi sinh phối hợp với đội vệ sinh phòng dịch. 7.2.2. Chế độ công tác tại khoa truyền nhiễm - Phòng bệnh, phòng dịch + Cách ly bệnh nhân . + Ngăn ngừa sự lây chéo trong khoa và bệnh viện. + Kiểm tra bệnh nhân sạch trùng mới cho ra viện. + Mặc đồng phục áo choàng, mũ, khẩu trang khi tiếp xúcvới bệnh nhân. + Không được mặc áo choàng ra khỏi bệnh viện. + Bệnh nhân ở tại khoa đến khi xuất viện. + Công nhân viên, bệnh nhân khám sức khoẻ định kỳ v à tiêm chủng. - Chế độ báo dịch + Kịp thời báo ngay khi có trường hợp nghi ngờ và có kết quả xét nghiệm. + Thủ tục báo từ khoa truyền nhiễm - Y vụ - trạm vệ sinh phòng dịch. + Có sổ báo cáo dịch ghi họ tên, nghề nghiệp và địa chỉ chính xác. 7.2.3. Công tác chăm sóc bệnh nhân truyền nhiễm. 7.2.3.1.Nguyên tắc chăm sóc người bệnh truyền nhiễm Chăm sóc người bệnh truyền nhiễm phải tuân theo nguy ên tắc sau: - Phục vụ nhanh, đầy đủ các nhu cầu của ng ười bệnh, giúp việc điều trị đạt kết quả tốt. - Chăm sóc phải đảm bảo mục đích phòng bệnh, cách ly người bệ 7.2.3.2. Các biện pháp chăm sóc cụ thể - Cách ly người bệnh truyền nhiễm: Tuỳ bệnh v à mức độ nặng nhẹ của người bệnh để áp dụng các biện pháp cách ly tại nh à hoặc tại bệnh viện. + Cách ly tại nhà: áp dụng với một số bệnh thông thường như bệnh sởi, thuỷ đậu không có biến chứng. Những bệnh n ày hạn chế tiếp xúc những người lành nhất là trẻ em, có thể cử người chăm sóc đã được tiêm chủng hay đã mắc bệnh rồi. + Cách ly tại buồng bệnh: áp dụng với hầu hết các bệnh truyền nhiễm - Hạ sốt + Người bệnh nhiễm khuẩn thường gặp thường có sốt, nếu sốt nhẹ không cần can thiệp, tránh dùng tuỳ tiện các loại thuốc hạ nhiệt. + Cần theo dõi sát nhất là trẻ em khi sốt cao thường dễ co giật, mê sảng. + Khi hạ nhiệt cho bệnh nhân cần ưu tiên dùng phương pháp vật lý: nới rộng quần áo, quạt nhẹ, chườm lạnh Khi thân nhiệt hạ đột ngột bệnh nhân có thể lạnh phải ủ ấm cho bệnh nhân. 8
9. + Sau cơn sốt bệnh nhân thường toát mồ hôi, khát nước. Vì vậy phải cho bệnh nhân uống đủ nước, lau người khô ráo và giữ yên tĩnh cho bệnh nhân ngủ. - Chăm sóc da và niêm mạc: đặc biệt lưu ý những bệnh có tổ thương ngoài da như sởi, thuỷ đậu - Vệ sinh răng miệng, mũi họng, mắt. - Nuôi dưỡng người bệnh + Cho ăn lỏng, dễ tiêu, giàu dinh dưỡng, hợp khẩu vị trong giai đoạn cấp. + Giai đoạn hồi phục, cho ăn về chế độ bình thường dần dần. + Người bệnh không nuốt được hoặc nôn nhiều phải cho ăn qua sonde và truyền dịch. - Phải tiến hành tẩy uế thường xuyên và tẩy uế cuối cùng: + Tẩy uế thường xuyên nhằm tiêu diệt mầm bệnh hàng ngày ở buồng bệnh, tẩy uế thường xuyên bao gồm : Lau sàn nhà, tường nhà, bàn nghế, giường bệnh hàng ngày bằn khăn tẩm dung dịch sát khuẩn nh ư: Cloramin 1 - 3%. Đồ vải ngâm vào dung dịch Cloramin là 0,5% hoặc giặt xà phòng phơi nắng và là. Đồ vải cần vô khuẩn cho hấp sấy. Đồ cao su, vải sơn, nylon: rửa nước xà phòng rồi ngâm sublime 1%. Bô, chậu: rửa xà phòng rồi ngâm trong dung dịch Cresol từ 5% đến 10% hoặc nước xà phòng rồi gác lên giá cho khô. Thời gian ngâm từ 1 đến 2 giờ. Bệnh phẩm 1 phần + 2 phần thuốc sát khuẩn ngâm từ 1 đến 6 giờ hoặc có thể dùng Cloramin 1% -2% hoặc Clorua vôi 0,5%. Chú ý: diệt ruồi, rệp, chấy rận, chuột + Tẩy uế cuối cùng: tiến hành khi không có người bệnh như: rửa tường sàn nhà, giường bệnh, chiếu đèn cực tím nếu có. 9
10. Nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn ( Septicemia & septic shock) Mục tiêu 1. Trình bày và giải thích được khái niệm, triệu chứng lâm s àng của nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn. 2. Lập được kế hoạch chăm sóc bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết v à sốc nhiễm khuẩn. Nội dung I. Nhiễm khuẩn huyết 1. Khái niệm - Nhiễm khuẩn huyết (Septicemia) là tình trạng nhiễm trùng toàn thân rất nặng do vi khuẩn từ một ổ nhiễm khuẩn hoặc từ ngoài xâm nhập vào dòng máu, sinh sôi và phát triển trong máu gây ra tình trạng nhiễm trùng, nhiễm độc toàn thân nặng có khi sốc và các ổ di bệnh ở nhiều cơ quan bộ phận rất dễ tử vong. - Vãng khuẩn huyết ( Bacteremia ) là sự có mặt của vi khuẩn ở trong máu được xác định bởi cấy máu dương tính nhưng không có biểu hiện triệu chứng lâm sàng. 2. Mầm bệnh Có rất nhiều loại vi khuẩn dẫn đến NKH nh ưng thường được xếp thành 3 nhóm: 2.1.Các VK Gram dương - Tụ cầu, phế cầu, liên cầu - Trong đó tụ cầu vàng gây bệnh bằng cả ngoại, nội độc tố và có khả năng kháng thuốc cao 2.2. Các VK Gram âm - Trực khuẩn đường ruột ( E. Coly, Klepsiella, Elterobacter ) - Trực khuẩn mủ xanh: hay gây bệnh trong bệnh viện (nh ư thay băng, đặt ống sonde dạ dầy, sond bàng quang ) 2.3. Các VK kỵ khí như: Bacteroid Fragilis, Clostridium Perfringens 3.Yếu tố thuận lợi NKH thường xảy ra trên những bệnh nhân có tình trạng sau: 3.1.Cơ địa suy giảm sức đề kháng - Suy giảm bạch cầu: Suy tuỷ, dùng hoá chất - Suy giảm miễn dịch: Suy giảm miễn dịch bẩm sinh, suy giảm miễn dịch mắc phải, dùng corticoid kéo dài - Mắc một số bệnh: đái đường, ung thư, xơ gan, sỏi mật, sỏi thận 3.2. Các bệnh nhân đang điều trị tại bệnh viện (có đ ường vào của vi khuẩn) - Đặt catheter tĩnh mạch - Thở hỗ trợ: đặt nội khí quản, thở máy - Đặt sond dạ dầy, sond bàng quang - Nạo phá thai - Nhổ răng - Trích nặn nhọt non, trích apxe, bỏng 4. Cơ chế bệnh sinh 10
11. - Để gây ra tình trạng NKH trước tiên phải có mặt của vi khuẩn trong máu. Vi khuẩn vào máu có thể từ hai nguồn: + Nội mạch: Vi khuẩn từ các ổ vi êm trong lòng mạch ( như viêm màng trong tim, viêm lỗ thông động tĩnh mạch, dụng cụ ti êm chích ) vào trong dòng máu. + Ngoại mạch: Vi khuẩn từ các ổ nhiễm khuẩn ngo ài lòng mạch ( apxe phổi, apxe gan, apxe thận, apxe thành sau họng, viêm đường mật, viêm đường tiết niệu, vết bỏng, đinh râu, hậu bối ), hoặc từ những dụng cụ không vô trùng, tay bẩn ( ống nội soi, dụng cụ mở khí quản, chạy thận nhân tạo, dụng cụ phẫn thuật, nhổ răng, nạo phá thai, dụng cụ tiêm trích, máy hút đờm rãi, máy thở ) vào dòng máu. - Vi khuẩn vượt qua hàng rào bảo vệ quanh ổ nhiễm khuẩn ngoại mạch, hoặc từ nguồn nhiễm khuẩn nội mạch vi khuẩn theo đ ường bạch huyết, vượt qua hạch khu vực thâm nhập vào dòng máu. - Khi vào trong dòng máu, gặp quá trình đại thực bào của cơ thể xẩy ra ở gan và lách, phần lớn vi khuẩn bị tiêu diệt tại đây. NKH chỉ xảy ra khi sức đề kháng của cơ thể bị giảm sút, vi khuẩn sinh sôi nảy nở, tiết ra độc tố, gây ra t ình trạng nhiễm trùng, nhiễm độc toàn thân. 5.Triệu chứng lâm sàng Lâm sàng NKH thường rất đa dạng nhưng thường có một số biểu hiện chính sau: 5.1. Nhiễm khuẩn toàn thân nặng - Sốt cao rét run hoặc thân nhiệt giảm. - Môi khô, lưỡi bẩn, hơi thở hôi. - Mê sảng, ly bì, mệt bơ phờ. - Da xanh tái hoặc vàng nhẹ, có thể phát ban. - Mạch nhanh, huyêt áp giảm, thở nhanh. 5.2. Phản ứng của hệ liên võng nội mô và tạo huyết - Gan to, lách to - Bạch cầu tăng cao hoặc giảm - Hồng cầu giảm - Tiểu cầu giảm và xuất huyết - Viêm nội mạch mao quản. 5.3. ổ di bệnh Là những ổ nhiễm khuẩn thứ phát, có thể gặp ở nhiều n ơi trong cơ thể: - Phổi: apxe phổi, viêm mủ màng phổi. - Tim: Viêm nội tâm mạc, viêm mủ màng ngoài tim. - Não: Tắc mạch, apxe, viêm tắc tĩnh mạch xoang hang, viêm màng não mủ. - Gan: Viêm gan, apxe gan. - Thận: Viêm thận cấp, apxe quanh thận. - Dạ dày- ruột: Chảy máu, viêm ruột hoại tử. - Xương khớp: viêm khớp mủ, viêm xương. - Da cơ: Mụn mủ, tắc mạch hoại tử, viêm mô tế bào, viêm cơ, apxe cơ. 6. Xét nghiệm 6.1. Cấy máu - Cần lấy máu 2-3 lần cách 30-60 phút, lúc nhiệt độ cao, khả năng dương tính sẽ cao hơn. 11
12. - Cấy máu là xét nghiệm quan trọng nhất, có giá trin chẩn đoán xác định NKH, tuy nhiên nếu cấy máu âm tính cũng không loại đ ược NKH , nhất là khi bệnh nhân đã dùng kháng sinh. 6.2. Cấy dịch cơ thể (dịch não tuỷ, dịch màng phổi, dịch màng tim, mủ từ ố apxe, từ các ống dẫn lưu, dụng cụ phẫn thuật ): Chỉ có giá trị gợi ý chẩn đoán m à không có giá trị chẩn đoán xác định NKH. 6.3. Các xét nghiệm khác - Công thức máu: Bạch cầu tăng cao hoặc giảm, hồng cầu giảm, tiểu cầu giảm . - Sinh hoá máu: Đường máu hạ, ure tăng, axit lactic tăng - Nước tiểu: Có protein. II. Sốc nhiễm khuẩn 1. Khái niệm - Sốc nhiễm khuẩn ( Septic Shock ) l à biến chứng nặng của NKH, có thể xảy ra với NKH các loại, đặc biệt là NKH do trực khuẩn gram (-); Đặc điểm lâm sàng là tình trạng suy tuần hoàn cấp với biểu hiện tụt huyết áp, k èm theo suy nhiều phủ tạng (MODS), đặc biệt l à hội chứng suy hô hấp cấp ở ng ười lớn (ARDS) và suy thận cấp. - Sốc nhiễm khuẩn (SNK) là tình trạng cấp cứu trong các bệnh nhiễm khuẩn, tỷ lệ tử vong cao từ 40- 70% nếu không được phát hiện sớm và điều trị kịp thời 2. Mầm bệnh - Đa số (2/3) các trường hợp là do trực khuẩn gram (-), thường từ các nhiễm khuẩn bệnh viện, hay xảy ra ở bện h nhân suy giảm miễn dịch và bệnh nhân có bệnh mạn tính. - Số còn lại (1/3) trường hợp sốc nhiễm khuẩn do vi khuẩn gram (+) v à nấm Candida, ngoài ra còn gặp do tụ cầu, và một số vi khuẩn kỵ khí hay gặp ở phụ nữ trẻ liên quan đến những ổ nhiễm khuẩn ở sâu, kín. 3. Các yếu tố thuận lợi SNK thường xảy ra trên những bệnh nhân có tình trạng suy giảm miễn dịch như: - Đái đường, xơ gan, giảm bạch cầu do dùng thuốc chống ung thư. - Trong tiền sử có nhiễm khuẩn dường tiết niệu, đường mật, đường tiêu hoá - Dùng corticoid kéo dài. - Trẻ sơ sinh hoặc người già yếu, suy kiệt. 4. Cơ chế bệnh sinh - Cơ chế SNK đến nay chưa được giải thích đầy đủ, tuy nhiên có thể lý giải cơ chế bệnh sinh của SNK liên quan dến một số yếu tố: + Độc tố của vi khuẩn và một số chất khác từ vi khuẩn giải phóng ra kích thích đáp ứng miễn dịch của cơ thể. + Những yếu tố tham gia như: các chất trung gia hoá học (histamine, brradykinine, serotonin ),thành ph ần lipid giải phóng từ thành của trực khuẩn gram(-) - Những yếu tố này gây ra hai giai đoạn biến đổi: + Giai đoạn đầu: giãn các động mạch và tiểu động mạch làm giảm lực cản của động mạch ngoại vi, v ì vậy lượng máu được tống ra ngoại vi, các đầu chi ấm. 12
13. + Giai đoạn sau: Co mạch ngoại vi, lực cản v ì thế tăng, máu không tới đầy đủ các mao mạch, đặc biệt ảnh hưởng tới thận, não, phổi. Do đó huyết áp tụt, thiểu niệu, vô niệu, ý thức ly b ì, u ám, suy chức năng một hay nhiều phủ tạng. 5. Triệu chứng lâm sàng 5.1. Triệu chứng NKH có từ trước ( tham khảo phần NKH) 5.2. Dấu hiệu suy tuần hoàn cấp - Trên da, đầu chi lạnh tím, xuất hiện các vân tím ở tr ên da ( giai đoạn muộn) - HA hạ( HA tối đa 80%. 6.2. Ure máu và creatinin máu tăng, nư ớc tiểu có protein. 6.3. Độ pH trong máu cũng thay đổi tuỳ từn g giai đoạn: lúc đầu tăng, sau giảm. III. Nguyên tắc chung điều trị NKH và SNK Tỷ lệ tử vong của NKH và SNK rất cao, từ 25- 90%, tùy thuộc vào độ nặng nhẹ và cấp cứu sớm hay muộn. 1. Những xét nghiệm và thăm dò cần làm Để chỉ định điều trị thích hợp, cần tiến hành những xét nghiệm và thăm dò cần thiết sau: - Công thức máu: hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu. - pH máu: PO2, PCO2 máu động mạch. - Điện giải đồ - Chức năng thận. - Điện tim - Lượng nước tiểu/ 24 giờ. - Phân lập vi khuẩn từ máu và ổ nhiễm khuẩn tiên phát hoặc thứ phát. 2. Khôi phục khối lượng tuần hoàn - Cần nhanh chóng truyền đủ dịch để khôi phục huyết áp v à tăng cường tưới máu cho tổ chức. - Các loại dịch truyền: + Dung dịch đẳng trương: NaCl 9%o, Ringer lactat, Glucose 5%, Natribicacbonat 14 %o. + Dịch keo: Dextran, Plasma, Haemacel + Máu toàn phần nếu có mất máu. - Cần theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm và đấu hiêu sinh tồn để điều chỉnh loại dịch và tốc độ truyền cho phù hợp. 13
14. 3. Thuốc vận mạch - Các loại thuốc: Dopamin, Dobutamin làm tăng sức bóp của tim khi đã truyền đủ dịch, tăng nuôi dưỡng tổ chức ngoại vi, giãn mạch thận, tim, não, cải thiện huyết áp và nhịp tim. - Các dùng: Pha thuốc vào dung dịch đẳng trương, truyền nhỏ giọt tĩnh mạch hoặc tiêm tĩnh mạch chậm. 4. Điều trị hỗ trợ và hồi sức cấp cứu - Chống suy hô hấp: Thở oxy qua mũi hoặc qua ống thông, hút đờm r ãi, hô hấp hỗ trợ. - Chống toan chuyển hoá và rối loạn điện giải. - Chống xuất huyết và thiếu máu: truyền máu, truyền khối tiểu cầu, khối hồng cầu, huyết tương tươi hoặc máu tươi khi cần thiết. - Điều trị suy thận cấp, bù đủ dịch, duy trì huyết áp, lợi tiểu. - Giá trị của liệu pháp corticoid chưa được xác minh chắc chắn trong điều trị sốc nhiễm khuẩn, tuy vậy vẫn đ ược dùng trong những trường hợp cần thiết. 5. Điều trị căn nguyên - Dùng kháng sinh theo nguyên tắc: + Dùng kháng sinh ngay sau khi l ấy bệnh phẩm. + Làm kháng sinh đồ và chọn kháng sinh theo kết quả kháng sinh đồ. + Trong khi chờ kết quả phân lập vi khuẩn cần điều trị dựa v ào phỏng đoán lâm sàng. + Ngừng kháng sinh sau vài ngày kể từ khi hết sốc, hết sốt và ổ nhiễm trùng tiên phát được giải quyết. - Loại trừ ổ viêm nếu có thể được: Dẫn lưu ổ apxe, ổ mủ sâu, lấy dị vật, cắt bỏ tổ chức hoại tử IV. Chăm sóc 1. Nhận định chăm sóc BN nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn rất nặng và cấp cứu cần phải theo dõi và chăm sóc tốt. Cần có sự phối hợp nhịp nhàng giữa điều dưỡng và bác sỹ điều trị. Điều dưỡng viên luôn ở bên bệnh nhân, theo dõi và nhận định bệnh nhân hàng giờ, dựa vào hỏi bệnh nhân, người nhà bệnh nhân, quan sát kỹ lưỡng và khám xét cẩn thận để có kế hoạch chăm sóc ph ù hợp. 1.1. Hỏi - Bệnh xuất hiện từ bao giờ, từ từ hay đột ngột. - Diễn biến của các triệu chứng nh ư sốt cao, rét run (vì sốc thường xảy ra sau cơn rét run ), số lần, số lượng nước tiểu. - Khai thác tiền sử vết thương, tiêm chích, mụn nhọt hoặc đang điều trị bệnh gì 1.2. Khám - Quan sát tinh thần: Tỉnh, ly bì, lơ mơ, vật vã, kích thích hoặc hôn mê. - Quan sát vẻ mặt, sắc da: Mặt bình thường hay hốc hác, môi khô, lưỡi bẩn, da hồng, vàng nhạt hay xanh tái, trên da có ban, bệnh nhân có xuất huyết dưới da, có vã mồ hôi không. - Sờ trán, sờ tay chân bệnh nhân xem có lạnh, nhớp nháp, mạch có nhanh nhỏ khó bắt. Nếu bệnh nhân sốt mà tay chân lạnh là có khả năng bị sốc. - Lấy mạch, nhiệt độ, nhịp thở 15- 30 phút / lần, khi mạch > 90 lần/ phút mà bệnh nhân không có sốt phải báo cho thầy thuốc ngay v ì sốc có thể xảy ra. 14
15. - Chú ý phát hiện ổ di bệnh ở các cơ quan, nhất là ở phổi, thận, não - Đo lượng nước tiểu/ 24 giờ. - Thực hiện nhanh chóng và lấy đầy đủ các xét nghiệm: Công thức máu: hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu. pH máu: PO2, PCO2 máu động mạch. Điện giải đồ Chức năng thận. Điện tim Lượng nước tiểu/ 24 giờ. Phân lập vi khuẩn từ máu và ổ nhiễm khuẩn tiên phát hoặc thứ phát. - Thường xuyên kiểm tra bệnh án để triển khai kịp thời y lệnh của thầy thuốc. - Chuẩn bị đầy đủ dụng cụ cấp cứu v à truyền dịch để nhanh chóng truyền dịch theo đúng y lệnh, phối hợp giúp bác sỹ dặt catheter tĩnh mạch trung tâm, đặt nội khí quản 2. Chẩn đoán chăm sóc - Suy chức năng các cơ quan do độc tố của vi khuẩn. - Tăng thân nhiệt do nhiễm trùng, nhiễm độc. - Cơ thể suy kiệt do bệnh nặng và bệnh nhân không tự chăm sóc được. - Gia đình và bệnh nhân lo lắng về bệnh tật. 3. Lập kế hoạch chăm sóc - Hỗ trợ làm giảm tình trạng suy chức năng các cơ quan. - Hạ thân nhiệt và làm hết tình trạng nhiễm trùng, nhiễm độc. - Tăng cường chăm sóc toàn diện, giúp bệnh nhân hồi phục sức khoẻ. - Giáo dục sức khoẻ cho bệnh nhân và gia đình. 4. Thực hiện kế hoạch chăm sóc 4.1. Hỗ trợ làm giảm tình trạng suy chức năng các cơ quan. 4.1.1. Điều chỉnh các rối loạn tuần hoàn - Để bệnh nhân nằm đầu thấp, không dựng ngồi dậy, thay quần áo, phục vụ ăn uống, đại tiểu tiện đều ở tại gi ường và trong tư thế nằm. - Nhanh chóng truyền dịch đảm bảo loại dịch, tốc độ truyền đúng y lệnh của bác sỹ. Chú ý theo dõi sát tốc độ truyền, đề phòng phù phổi cấp. Khi mạch và huyết áp ổn định phải giảm tốc độ truyền ngay. - Đặt sonde bàng quang để theo dõi lượng nước tiểu. Nước tiểu tăng là dấu hiệu tốt. - Kết hợp theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm để điều chỉnh tốc độ dịch truyền. - Lấy máu làm xét nghiệm điện giải đồ, độ pH để theo d õi tình trạng toan hoá máu, toan chuyển hoá. - Đảm bảo truyền Dopamin đúng liều l ượng, theo dõi đáp ứng của mạch, huyết áp bệnh nhân. 4.1.2. Điều chỉnh rối loạn hô hấp - Cho bệnh nhân nằm trong phòng thoáng, có đầy đủ các phương tiện cấp cứu. - Theo dõi chặt chẽ tình trạng hô hấp của bệnh nhân: nhịp thở, kiểu thở, cơn ngừng thở, sự di động của lồng ng ực, rút lõm các cơ hô hấp, môi hồng hay tím tái. 15
16. - Khi bệnh nhân có khó thở phải làm lưu thông đường thở, hút đờm rãi, cho thở oxy qua sonde hoặc qua ống nội khí quản. - Bệnh nhân hôn mê phải chuẩn bị các phương tiện đặt nội khí quản, thở máy để hỗ trợ hô hấp khi cần. 4.2. Hạ thân nhiệt và làm hết tình trạng nhiễm trùng, nhiễm độc. - Khi bệnh nhân sốt cao phải bỏ bớt quần áo, ch ườm mát cho bệnh nhân hoặc dùng thuốc hạ nhiệt Paraxetamol, không d ùng Salicylate để hạ nhiệt vì có thể gây giảm kết dính tiểu cầu, kích thích ruột, gây chảy máu dạ d ày, ruột. - Bệnh nhân có cơn rét run do vi khuẩn vào máu hoặc do truyền dịch, cần đề phòng sốc xảy ra và nhiệt độ có thể tăng cao, nên cho thuốc hạ nhiệt trước. - Trường hợp bệnh nhân bị hạ thân nhiệt (nhiệt độ< 35.5 o C), cần ủ ấm cho bệnh nhân. - Nhanh chóng thực hiện y lệnh dùng kháng sinh theo đúng y lệnh, đúng nguyên tắc hoặc theo phỏng đoán lâm s àng. - Theo dõi dấu hiệu nhiễm trùng. ( môi khô, lưỡi bẩn, mặt hốc hác, hơi thở hôi ). - Theo dõi tinh thần: Li bì, mê sảng, kích thích, vật vã, hôn mê. Khi bệnh nhân có biểu hiện trên là tình trạng nhiễm độc nặng. - Khi bệnh nhân nặng: thực hiện y lệnh d ùng corticoid, phải theo dõi sát, tránh xuất huyết tiêu hoá. - Bệnh nhân ít ngủ: Động viên bệnh nhân ngủ đúng giờ, tránh lo lắng, không yên tâm điều trị. 4.3. Chăm sóc toàn diện, giúp bệnh nhân hồi phục sức khoẻ. Điều dưỡng viên và người nhà phối hợp để cùng chăm sóc bệnh nhân. 4.3.1. Tăng cường dinh dưỡng cho bệnh nhân. - Hướng dẫn người nhà bệnh nhân chế biến khẩu phần ăn phù hợp với bệnh nhân nặng, ăn lỏng nhưng phải đảm bảo dinh dưỡng. - Khi bệnh nhân tiến triển tốt: Cho thức ăn đặc dần, tiến tới cho ăn chế độ bình thường, lúc này ăn tăng đạm để bệnh nhân nhanh chóng hồi phục sức khoẻ, khuyến khích bệnh nhân uống nhiều nước. - Động viên bệnh nhân ăn hết khẩu phần ăn. - Bệnh nhân hôn mê: Cho ăn sữa, súp, cháo, nước hoa quả qua sonde dạ dày. - Bệnh nhân nặng: Kết hợp nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch. 4.3.2. Chăm sóc đặc biệt - Cho bệnh nhân nằm giường đệm mút hoặc đệm hơi. - Hằng ngày hướng dẫn người nhà trở mình cho bệnh nhân, xoa bóp các vùng tỳ đè chống loét, vỗ rung vùng ngực và giúp bệnh nhân tự vận động nếu có thể. - Hướng dẫn người nhà hoặc điều dưỡng viên vệ sinh mắt, mũi, răng miệng hằng ngày bằng các dung dịch thuốc sát khuẩn họng, thuốc nhỏ mắt, mũi. - Phối hợp cùng thầy thuốc để chích tháo mủ các ổ apxe, chăm sóc thay băng vết thương hằng ngày. 4.4. Giáo dục sức khoẻ cho bệnh nhân và gia đình. - Ngay sau khi vào viện phải hướng dẫn nội quy khoa phòng, cách phòng bệnh cho bệnh nhân và gia đình bệnh nhân. 16
17. - Giảng giải cho bệnh nhân và người nhà biết được đây là tình trạng nặng để người nhà cùng phối hợp điều trị; Nguyên nhân gây ra bệnh, diễn biến lâm sàng và biết cách theo dõi, đề phòng những biến chứng có thể xẩy ra. - Hướng dẫn cụ thể chế độ ăn uống, cách chế biến thức ăn, cách hỗ trợ cho ăn. Chú ý cho bệnh nhân ăn theo y lệnh, không đ ược ăn theo ý thích bệnh nhân. - Hướng dẫn cách thay đổi tư thế, cách xoa bóp, trở mình cho bệnh nhân.Tắm rửa, thay quần áo, thay chăn màn gối đệm phải được tiến hành theo thường xuyên. - Không tự ý điều chỉnh tốc độ dịch truyền, không tự ý tháo bỏ kim truyền (ống thông ) nếu có. - Trước khi bệnh nhân xuất viện phải l àm xét nghiệm kiểm tra tình trạng sức khoẻ bệnh nhân một cách toàn diện mới cho ra viện. - Khi ra viện, cần căn dặn người nhà đưa bệnh nhân đến khám lại ngay nếu có những biểu hiện bất thường ( sốt, mệt mỏi, da xanh ) 5 Đánh giá. Những kết quả mong muốn khi chăm sóc bệnh NKH v à SNK là: - Bệnh nhân hết sốt. - Mạch, nhiệt độ, huyết áp trở lại ổn định. - ăn được, ngủ được. - Thể trạng tốt. Phần 2 Các bệnh truyền nhiễm lây theo đường tiêu hoá. Chăm sóc bệnh nhân thương hàn Mục tiêu 1. Kể các nguyên nhân gây bệnh, đặc điểm dịch tễ học bệnh thương hàn. 2. Trình bày triệu chứng lâm sàng thể thông thường điển hình, các biến chứng thường gặp trong bệnh thương hàn, cách điều trị và phòng bệnh thương hàn. 3. Lập kế hoạch chăm sóc bệnh nhân th ương hàn. Nội dung 1. Đại cương 1.1. Khái niệm Thương hàn là một bệnh truyền nhiễm cấp tính, lây bằng đ ường tiêu hoá, do trực khuẩn Salmonella (S.typhi v à S.paratyphi A,B,C) gây nên. Bi ểu hiện lâm sàng là hội chứng nhiễm khuẩn, nhiễm độc to àn thân, kèm theo tổn thương bệnh lý đặc hiệu tại đường tiêu hoá. 1.2. Mầm bệnh - Là trực khuẩn thương hàn (S.typhi) và phó thương hàn (S.paratyphi A, B,C). - Salmonella là trực khuẩn Gram âm, kích thước (1-3) x(0,5 x0,7) m, có lông, di động, không sinh nha bào, hiếu kỵ khí tuỳ tiện và có sức đề kháng cao ở ngoại cảnh. Trong canh trùng, trong đất Salmonella có thể sống được vài tháng, 17
18. trong nước thường 2- 3 tuần, trong nước đá tới 2-5 tháng và trong phân sống được vài tuần. - Trực khuẩn bị tiêu diệt ở 500C/1 giờ, ở1000C/5 phút và dễ chết bởi các chất khử khuẩn thông thường. - Trực khuẩn có 3 loại kháng nguyên: + Kháng nguyên O:Là kháng nguyên thân, b ản chất là lipopolysaccharid (LPS). Đây chính là n ội độc tố của vi khuẩn, chỉ giải phóng ra khi vi khuẩn bị phá huỷ + Kháng nguyên H: L à kháng nguyên lông, b ản chất Protein. + Kháng nguyên Vi: Là kháng nguyên v ỏ, bản chất là polysaccharid (PS). Kháng nguyên Vi ch ỉ có ở 2 loài : Styphi và S.paratyphi C. Kháng nguyên Vi cản trở quá trình thực bào và ngăn cản hoạt động của bổ thể. 1.3 Dịch tễ 1.3.1 nguồn bệnh : Duy nhất là người, gồm có: - Bệnh nhân: bài tiết vi khuẩn theo phân (là chủ yếu ) ngoài ra còn theo đường nước tiểu, chất nôn. Trực khuẩn thải theo từng đợt. Thải qua phân ở tất cả các giai đoạn của bệnh, kể cả giai đoạn nung bệnh. Thải nhiều nhất l à tuần 2-3 của bệnh. - Người mang khuẩn, bao gồm: + Người mang khuẩn sau khi khỏi bệnh: Bệnh nhân khỏi về lâm sàng nhưng 3 - 5% vẫn tiếp tục mang khuẩn sau vài tháng đến vài năm (do vi khuẩn trú trong túi mật, đường ruột của bệnh nhân ). + Người mang khuẩn không có biểu hiện lâm sàng. Đâychính là nguồn lây quan trọng. 1.3.2 Đường lây Lây qua đường tiêu hoá, có 2 cách lây. - Do ăn, uống phải thực phẩm, nước bị ô nhiễm vi khuẩn, không được nấu chín. Đường lây qua nước là đường lây quan trọng và dễ gây ra dịch lớn. - Do tiếp xúc trực tiếp với bệnh nhân, người mang khuẩn qua chất thải chân tay, đồ dùng v.v. thường gây dịch nhỏ và tản phát. 1.3.3 Cơ thể cảm thụ và miễn dịch. - Mọi lứa tuổi, mọi giới đều có thể mắc bệnh th ương hàn, tuy nhiên tỷ lệ mắc bệnh thấp ở trẻ em dưới 2 tuổi. - Miễn dịch : lâu bền sau khi mắc bệnh hoặc ti êm chủng. Không có miễn dịch chéo giữa các chủng. - Hiện nay thương hàn có nguy cơ phát triển mạnh do các yếu tố sau: + Môi trường ô nhiễm nặng, nước sạch chỉ cung cấp 20% + VK thương hàn kháng lại hầu hết các kháng sinh trước đây vẫn dùng. + Vấn đề vệ sinh, an toàn thực phẩm chưa được chú trọng đúng mức. + Tăng cường giao lưu các khu vực ngày càng phát triển. + Kinh phí nhà nước đầu tư ít. 2. Cơ chế bênh sinh Theo Reilly, cơ chế gây bệnh thương hàn qua 3 giai đoạn : Giai đoạn 1 Vi khuẩn thương hàn qua đường tiêu hoá đến dạ dày. Tại đây một số vi khuẩn bị tiêu diệt bởi độ toan của dịch vị. Số còn lại đến ruột non, sau 24-72 giờ, 18
19. chui qua niêm mạc ruột vào các hạch mạc treo, mảng Payer theo đường bạch huyết và phát triển ở đó khoảng 15 ngày. Đó là thời nung bệnh Giai đoạn Sau thời gian phát triển ở hạch mạc treo, vi khuẩn v ào máu lần thứ nhất. ở đây, vi khuẩn thương hàn chỉ tồn tại 24- 72 giờ, không gây triệu chứng lâm s àng và bị các tế bào hệ võng nội mô tiêu diệt tại gan, lách, tuỷ xương Nhưng còn một số vi khuẩn đã lan truyền khắp cơ thể, tăng sinh tại túi mật và nhiều cơ quan khác rồi xâm nhập vào máu lần hai và bắt đầu gây các triệu chứng lâm s àng - tương ứng với thời kỳ khởi phát. Giai đoạn 3: Các vi khuẩn bị tiêu diệt giải phóng nội độc tố. Chính độc tố của vi khuẩn thương hàn đóng vai trò quyết định các dấu hiệu lâm sàng. Libì, rối loạn nhiệt độ, truỵ tim mạch và một số tổn thương ở ruột Tuy vậy, hiện nay có một số tác giả cho rằng vai trò của nội độc tố thương hàn cần phải tiếp tục nghiên cứu. Sơ đồ cơ chế gây bệnh thương hàn ( theo Reilly ) Vi khuẩn Eberth (1-2 ngày ) Dạ dày ruột (7-15 ngày ) Hạch treo ruột ( nhân lên, phát triển, dung giải ) Nhiễm trùng huyết Nhiễm nội độc tố huyết - Sốt kéo dài - Typhos - Gan lách to - Nhiễm độc - Đào ban - Rối loạn tim mạch Gần đây, một số công trình nghiên cứu về cơ chế bệnh sinh (như Butler, Hoffman, Hornick, v.v.v) cho rằng vai trò gây bệnh của nội độc tố rất ít. Nội độc tố kích hoạt phản ứng viêm tại những điểm khu trú của S.Typhi phó, các chất trung gian hoá học giải phóng từ tế bào mono đại thực bào là yếu tố và gây triệu chứng lâm sàng. 3. Triệu chứng. 3.1. Lâm sàng thể thông thường điển hình 3.1.1 Thời kỳ nung bệnh Từ 7-15 ngày, thường yên lặng, không có triệu chứng gì 3.1.2 Thời kỳ khởi phát (khoảng 5-7 ngày) - Sốt từ từ tăng dần theo hình bậc thang, có lúc gai rét. Từ ngày thứ tư đến ngày thứ 7, nhiệt độ 39-400C. - Nhức đầu, mệt mỏi, ăn ngủ kém, ù tai, nghễnh ngãng 19
20. 3.1.3 Thời kỳ toàn phát. (kéo dài 2 tuần). Bao gồm các triệu chứng: - Sốt Là triệu chứng quan trọng và hằng định nhất. Sốt cao liên tục 39- 400C, sốt hình cao nguyên. Sốt nóng là chủ yếu. - Nhiễm độc thần kinh + Là triệu chứng nổi bật, biểu hiện bằng nhức đầu, mất ngủ, ác mộng, ù tai, nói ngọng, run bắt chuồn chuồn. + Điển hình là trạng thái Typhos (bệnh nhân nằm bất động, vẻ mặt vô cảm, thờ ơ tuy nhận biết được các kích thích từ môi trường xung quanh, mắt nhìn đờ đẫn). + Nặng hơn bệnh nhân li bì, mê sảng, môn mê (thường ít gặp). - Tiêu hoá + Hình ảnh “ lưỡi quay”: lưỡi khô, rìa lưỡi đỏ, giữa lưới phủ một lớp rêu màu trắng hoặc xám. + Đi ngoài phân lỏng sệt, màu vàng nâu rất khẳm, khoảng 5- 6 lần/ ngày. + Bụng chướng, đau nhẹ lan toả vùng hố chậu phải, óc ách hố chậu phải. + Gan lách to dưới sườn 1-3 cm, mật độ mềm. - Tim mạch + Mạch chậm tương đối so với nhiệt độ, gọi là mạch và nhiệt độ phân ly. +Tiếng tim mờ, huyết áp thấp. - Đào ban: là các ban dát nhỏ 2-3 mm, màu hồng, vị trí mọc thường ở bụng, ngực, mạn sườn. Số lượng ban ít, khoảng chục nốt, xuất hiện trong khoảng từ ngày thứ 7-12 của người bệnh. - Hô hấp :Có thể gặp viêm phế quản, viên phổi ( ít gặp ). 3.1.4 thời kỳ lui bệnh.( thường1 tuần ) Nhiệt độ hạ từ từ hoặc sốt đột ngột, có thể dao động v ài ngày rồi trở lại bình thường.Bệnh nhân đỡ mệt, ăn ngủ khá h ơn, hết rối loạn tiêu hoá, bệnh phục hồi dần. 3.2. Xét nghiệm - Huyết học: công thức máu ít thay đổi, số l ượng bạch cầu bình thường hoặc giảm. - Phân lập vi khuẩn. + Cấy máu: Tốt nhất là cấy sớm đầu tuần, tỷ lệ(+) có thể đạt tới 90%. + Cấy tuỷ xương: Tỷ lệ (+) cao từ 90 - 100%. + Cấy phân, cấy nước tiểu: Từ tuần lễ thứ 2, tỷ lệ (+) từ 20 - 30%. - Phản ứng huyết thanh: + Phản ứng Widal: Kỹ thuật này phải thực hiện 2 lần , cách nhau 1 tuần. Nếu hiệu giá kháng thể 0 đạt 01/200 ngay từ lần đầu tiên hoặc hiệu giá kháng thể 0 lần 2 cao gấp 4 lần hiệu giá kháng thể0 lần 1có giá trị chuẩn đoán xác định. + Các kỹ thuật khác như ELISA: nhậy và đặc hiệu cao. 3.3. Các thể lâm sàng 3.3.1. Thể ẩn Không có triệu chứng lâm sàng nhưng xét nghiệm có vi khuẩn thương hàn. 20
21. 3.3.2. Thể không điển hình Hiện nay do tình hình sử dụng vacxin và kháng sinh rộng rãi, bệnh cảnh lâm sàng của bệnh thường không điển hình như cổ điển mô tả. Các triệu chứng chủ yếu còn hay gặp là: - Sốt kéo dài ( khởi phát có thể từ từ hay đột ngột, m ạch và nhiệt độ có thể phân ly hoặc không ) - Rối loạn tiêu hoá. - Ganto, lách to. 3.3.3. Thể kéo dài, hay tái phát. 4. Biến chứng Bệnh thương hàn có thể gây nhiều biến chứng làm tăng tỷ lệ tử vong của bệnh, nhất là trước khi có kháng sinh. Biến chứng c ủa thương hàn có thể do nhiều nhân: do độc tố, dó vi khuẩn th ương hàn, do bội nhiễm vi khuẩn khác và do tai biến kháng sinh. Hiện nay các biến chứng của bệnh th ương hàn đã giảm, nhưng vẫn còn các biến chứng như: 4.1. Biến chứng đường tiêu hoá - Xuất huyết tiêu hoá Gặp tỷ lệ khoảng 15%, thường ở tuần thứ 2 thứ 3 của của bệnh. Tuỳ theo mức độ xuất huyết mà biểu hiện triệu chứng lâm sàng khác nhau: + Xuất huyết nhẹ: phân mầu bã cà phê lẫn với ít máu đỏ tươi. + Xuất huyết nặng: huyết áp hạ, mạch nhanh , thân nhiệt hạ đột ngột. - Thủng ruột + Gặp tỷ lệ 1- 3%, thường ở tuần thứ 2- 3, của bệnh hoặc giai đoạn hồi phục do ăn “ giả bữa”. + Thể điển hình: Đau bụng dỡ dội, phản ứng thành bụng, mất nhu động ruột, có thể truỵ mạch, X quang có h ình ảnh liềm hơi dưới cơ hoành. 4.2. Biến chứng tim mạch - Viêm cơ tim: 5 - 10% ở thời kỳ toàn phát: Tiếng tim mờ, mạch nhanh nhỏ, huyết áp hạ, rối loạn nhịp tim. - Truỵ tim mạch Biểu hiện choáng nội độc tố: mạch nhanh nhỏ, huyết áp hạ, v ã mồ hôi, chân tay lạnh 4.3. Biến chứng gan mật - Viêm túi mật + Gặp tỷ lệ 1-2%. + Biểu hiện: Đau hạ sườn phải, vàng mắt vàng da, điểm túi mật đau, dấu hiệu Murphy (+) - Viêm gan: Vàng mắt vàng da, gan to, xét nghiệm men gan tăng như trong bệnh viêm gan do virus. 4.4. Biến chứng ít gặp - Viêm não, viêm màng não. - Viêm tĩnh mạch, động mạch. - Viêm cầu thận, viêm đài bể thận, viêm bàng quang. - Tai biến kháng sinh. 5- Điều trị và phòng bệnh 5.1. Điều trị 5.1.1. Kháng sinh 21
22. - Thường hàn không kháng thuốc: Chọn 1 trong 3 kháng sinh sau: + Cloramphenicol 30-50 mg/kg/24h x 14 ngày. + Ampicillin 50 mg/ kg/24 h x 14 ngày. + Cotrimoxazol (Batrim, Biseptol ) ngư ời lớn 4-6 viên / ngày x 14 ngày. - Thương hàn đã kháng thuốc . + Người bệnh 12 tuổi: Dùng kháng sinh nhóm Fluoroquinolone: Ciprofloxacin, Ofloxacin. + Người bệnh < 12 tuổi và phụ nữ có thai: Dùng kháng sinh nhóm Cephalosporin thế hệ 3: Ceftriaxone, Cefotaxime 50 -75 mg/kg/24h x 10 ngày. 5.1.2. Điều trị triệu chứng - Sốt hạ nhiệt bằng Paraxetamol, không d ùng Salicylat. - Bù dịch điện giải bằng ORS hoặc bằng truyền tĩnh mạch khi cần thiết. - Các vitamin B, C. 5.1.3. Điều trị biến chứng - Chảy máu tiêu hoá: Chườm lạnh ổ bụng, sử dụng các thuốc co mạnh truyền máu trường hợp nặng. - Thủng ruột : Can thiệp ngoại khoa. - Viêm cơ tim: Giảm liều kháng sinh , dùng Corticoid. - Choáng nội độc tố: dùng Corticoid. 5.2. Phòng bệnh - Vệ sinh thực phẩm, vệ sinh môi tr ường. - Cách ly bệnh nhân, xử lý chất thải của bệnh nhân. - Phát hiện, điều trị người lành mang trùng. - Dùng Vicxin vùng trọng điểm. 6- Chăm sóc 6.1. Nhận định chăm sóc: Người điều dưỡng thu thập dữ liệu, thông tin bệnh nhân th ương hàn bằng cách hỏi, quan sát và khám. 6.1.1. Hỏi Điều dưỡng viên hỏi thật chi tiết bệnh nhân và người nhà bệnh nhân: - Bệnh xuất hiện từ bao giờ, bệnh bắt dầu từ từ hay đột ngột. - Sốt, đau bụng, đặc điểm của phân, dấu hiệu li b ì, đã biểu hiện biến chứng chưa ( ỉa phân đen, da vàng v.v.) - Xung quanh có ai mắc bệnh như bệnh nhân không? 6.1.2. Khám - Quan sát: Dấu hiệu nhiễm trùng, nhiễm độc như vẻ bề ngoài, dấu hiệu li bì, thờ ơ ngoại cảnh, mê sảng? Lưỡi bẩn? - Rối loạn tiêu hoá: Quan sát màu sắc phân, tính chất phân, số lần đi ngo ài, xem có xuất huyết không? - Đo thân nhiệt và vẽ biểu đồ nhiệt độ. - Bắt mạch, Đo huyết áp. - Nghe tiếng tim mờ không. - Khám bụng tìm triệu chứng chướng bụng, dấu hiệu óc ách hố chậu phải. - Khám phổi : đến nhịp thở, phát hiện viêm phế quản. - Tìm dấu hiệu đào ban. - Xác định bệnh nhân đang ở giai đoạn n ào của bệnh. 22
23. - Phát hiện các biến chứng: xuất huyết tiêu hoá, thủng ruột, viêm gan, viêm não 6.1.3. Thực hiện đầy đủ các xét nghiệm giúp cho việc chuẩn đoán v à theo dõi diễn biến của bệnh. - Xét nghiệm công thức máu. - Cấy máu: Nên cấy sớm trong tuần đầu khi chưa dùng kháng sinh. - Cấy phân, cấy nước tiểu: Từ tuần thứ 2 trở đi - Phản ứng huyết widal. 6.2. Chuẩn đoán chăm sóc - Rối loạn tiêu hoá do ruột bị tổn thương nhiễm trùng. - Tình trạng tăng thân nhiệt do nhiễm tr ùng, nhiễm độc. - Dinh dưỡng không đầy đủ do rối loạn tiêu hoá. - Bệnh nhân không biết cách phòng bệnh do thiếu kiến thức về bệnh. 6.3. Lập kế hoạch chăm sóc. - Làm hết tình trạng rối loạn tiêu hoá. - Hạ thân nhiệt và làm hết tình trạng nhiễm trùng, nhiễm độc. - Tăng cường dinh dưỡng cho bệnh nhân. - Giáo dục sức khỏe. 6.4 Thực hiện kế hoạch chăm sóc. 6.4.1. Làm hết tình trạng rối loạn tiêu hoá. - Theo dõi số lần đi ngoài, số lượng phân, tính chất phân, màu sắc phân. Nếu bệnh nhân ỉa phân đen là xuất huyết tiêu hoá. khi bệnh nhân táo bón : không thụt tháo cho bệnh nhân. - Bệnh nhân đau bụng: theo dõi mức độ đau bụng, chườm ấm cho bệnh nhân đỡ đau. - Theo dõi dấu hiệu bụng chướng. Nếu bệnh nhân đau bụng nhiều, bụng chướng căng, theo dõi thủng ruột, không dùng các thuốc làm giảm nhu động ruột. - Lấy mạch, đo huyết áp tuỳ tình trạng bệnh nhân, có thể 3 giờ/1 lần hoặc ngày 2 lần sáng và chiều. - Đánh giá mức độ mất nước, điện giải và mất máu khi bệnh nhân nôn và ỉa chảy nhiều và xuất huyết tiêu hoá. Thực hiện y lệnh bù dịch. Cho bệnh nhân uống Oresol, truyền dịch đẳng trương hoặc truyền máu nếu cần. Chú ý theo d õi tốc độ truyền, phát hiện dấu hiệu doạ ph ù phổi do truyền quá nhanh. - Lấy máu làm xét nghiệm điện giảỉ đồ. - Lấy phân gửi xét nghiệm vi trùng. 6.4.2. Hạ thân nhiệt va làm hết tình trạng nhiễm trùng, nhiễm độc. - Khi bệnh nhân sốt cao. Chườm mát cho bệnh nhân hoặc dùng thuốc hạ nhiệt Paraxetamol, không dùng Salicylate để hạ nhiệt vì có thể gây giảm kết dính tiểu cầu, kích thích ruột, gây chảy máu dạ d ày, ruột. - Thực hiện y lệnh dùng kháng sinh. - Theo dõi dấu hiệu nhiễm trùng, môi khô, lưỡi bẩn. - Theo dõi tri giác: Li bì, mê sảng, khi bệnh nhân có biểu hiện co giật, hôn mê (theo dõi biến chứng viêm não). - Khi bệnh nhân nặng: thực hiện y lệnh d ùng corticoil, phải theo dõi sát, tránh xuất huyết tiêu hoá. - Bệnh nhân ít ngủ : Động viên bệnh nhân ngủ đúng giờ, tránh lo lắng, không yên tâm điều trị. 6.4.3. Tăng cường dinh dưỡng cho bệnh nhân 23
24. Hướng dẫn cho người nhà bệnh nhân chế biến khẩu phần ăn ph ù hợp với bệnh thương hàn, nhưng phải đảm bảo dinh dưỡng, không ăn chất xơ cứng. - Khi bệnh nhân sốt : Cho ăn sữa, súp, cháo, n ước hoa quả. - Khi hết sốt : cho thức ăn đặc dần. - Sau khi hết sốt 7 ngày, cho ăn chế độ bình thường, lúc này ăn tăng đạm để bệnh nhân nhanh chóng hồi phục sức khoẻ, khuyến khích bệnh nhâ n ăn uống nhiều nước. - Động viên bệnh nhân ăn hết khẩu phần ăn. - Khi bệnh nhân bị xuất huyết tiêu hóa: phải ngừng ăn bằng đường miệng chườm lạnh bụng. Theo dõi phân của bệnh nhân, nếu thấy phân trở lại b ình thường, lại tiếp tục nuôi dưỡng theo trình tự từ lỏng đến đặc dần. - Bệnh nhân nặng : kết hợp nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch. 6.4.4. Giáo dục sức khoẻ - Ngay sau khi vào viên phải hướng dẫn nội quy khoa phòng, cách phòng bệnh cho bệnh nhân và gia đình bệnh nhân. - Giảng giải cho bệnh nhân và người nhà biết được nguyên nhân gây ra bệnh, diễn biến lâm sàng và biết cách theo dõi, đề phòng những biến chứng có thể xẩy ra. - Hướng dẫn cụ thể chế độ ăn uống, cách chế biến thức ăn cho bệnh nhân.Chú ý cho bệnh nhân ăn theo y lệnh, không đ ược ăn theo ý thích bệnh nhân. - Đây là bệnh lây theo đường tiêu hoá, bởi vậy người nhà chăm sóc người bệnh phải tuân thủ quy định chống lây lan của bệnh. - Lau rửa hậu môn sau mỗi lần đi ngoài bằng xà phòng. - Tắm rửa, thay quần áo, thay chăn m àn gối đệm phải được tiến hành theo lịch trình thường xuyên. - Xử lý phân bệnh nhân tránh lây lan. - Thay đổi tư thế cho bệnh nhân hoặc thay đệm th ường bằng đệm chống loét khi người bệnh phải nằm bất động dài ngày (chảy máu tiêu hoá, viêm não ). - Không tự ý uống thuốc ngoài y lệnh, và không tự ý tháo bỏ kim truyền (ống thông ) nếu có. - Trước khi bệnh nhân xuất viện phải l àm xét nghiệm 3 lần cách nhau 8 ngày để kiểm tra sự mang khuẩn (vì vi khuẩn bài tiết ra phân không liên tục), nếu cả 3 lần kết quả đều âm tính mới cho bện h nhân ra viện. - Khi ra viện 10 ngày sốt lại, cần đến khám lại ngay. 6.5 Đánh giá. Những kết quả mong muốn khi chăm sóc bệnh nhân th ương hàn là: - Bệnh nhân hết sốt. - Hết rối loạn tiêu hoá. - ăn, ngủ tốt. - Không xảy ra biến chứng. - Bệnh nhân biết được kiến thức phòng bệnh thương hàn. 24
25. Chăm sóc bệnh nhân tả Mục tiêu 1. Trình bày đặc điểm dịch tễ học bệnh tả, triệu chứng lâm s àng bệnh tả thể điển hình và các biến chứng thường gặp trong bệnh tả. 2. Kể hai nguyên tắc điều trị bệnh tả, các bước xử trí BN tả tại cơ sở và các biện pháp phòng bệnh tả. 3. Lập được kế hoạch chăm sóc bệnh nhân tả. Nội dung 1. Đại cương 1.1. Khái niệm Bệnh tả là bệnh truyền nhiễm cấp tính do phẩy khuẩn tả Vibro Cholerea gây ra, lây truyền bằng đường tiêu hoá. Bệnh có biểu hiện lâm sàng là ỉa lỏng và nôn nhiều lần, nhanh chóng dẫn đến mất n ước điện giải, truỵ tim mạch, suy kiệt v à tử vong nếu không được điều trị kịp thời. 1.2 Mầm bệnh - Các phẩy khuẩn tả hình que, hơi cong như dấu phẩy, bắt màu Gram (-), không sinh nha bào, di động được nhờ có lông. Chúng sinh sản phát triển tốt tr ên môi trường dinh dưỡng thường và môi trường kiềm. ở môi trường thích hợp như trong nước, thức ăn, trong các các động vật biển ( cá, cua, sò biển ) nhất là trong nhiệt độ lạnh, phẩy khuẩn tả có thể sốngđ ược vài ngày đến 2,3 tuần. - Phẩy khuẩn tả sống lâu trong môi tr ường lạnh (kem, nước đá ) nhưng dễ bị tiêu diệt ở môi trường khô hanh, ánh sáng mặt trời, nhiệt độ (800C / 5phút ), môi trường axít, các chất khuẩn khử trùng như Cloramin, Cresyl, vôi b ột - Phẩy khuẩn tả có độc tố Enterotoxin bám l ên màng niêm mạc ruột, có tác dụng kéo nước vào lòng ruột, gây nôn mửa và ỉa chảy. 1.3 Dịch tễ 1.3.1 Nguồn bệnh Là người bênhvà người lành mang trùng. - Hơn 90% trường hợp bệnh tả là thể nhẹ. Người bệnh đào thải vi khuẩn qua phân ngay từ thời kỳ nung bệnh, kéo dài 20 ngày, thậm chí 6 tháng, sau khi khỏi bệnh. Đây là nguồn lây nguy hiểm. - Người lành mang trùng là những bệnh nhân đã được điều trị khỏi về lâm sàng nhưng vẫn tiếp tục mang mầm bệnh và những người mang mầm bệnh không triệu chứng. Người lành mang trùng thải vi khuẩn qua phân. 1.3.2 Phương thức truyền bệnh. Bệnh lây bằng đường tiêu hoá với các phương thức sau: - Chủ yếu lây gián tiếp do ăn phải thức ăn, n ước uống bị nhiễm phân của bệnh nhân tả không được nấu chín. Đây là đường lây quan trọng nhất vì thương gây dịch lớn. - Lây trực tiếp từ nguồn bệnh sang nhân vi ên y tế, người nuôi bệnh nhân. - Ruồi, nhặng, gián là vật chủ trung gian quan trọng trong ph ương thức truỳên bệnh tả. 25
26. SƠ ĐỒ QUÁ TRÌNH LÂY BỆNH TẢ Người bệnh mang khuẩn Nước (giếng, sông) Phân Thực phẩm Người lành Người bệnh Người bệnh Vật tiếp xúc 1.3.3 Cơ thể cảm thụ Mọi lứa tuổi, dân tộc và giới tính đều có tính cảm thụ bệnh tả nh ư nhau, tuy vậy vẫn có một vài điểm khác nhau về tính cảm thụ bệnh tả trong cộng đồng : - Dịch tả xảy ra trong cộng đồng ch ưa có miễn dịch thì người lớn thường mắc nhiều hơn. - Trái lại, ở vùng dịch tả lưu hành thì trẻ em và người già thường bị nhiều hơn do độ toan dạ dày thấp và tình trạng miễn dịch suy yếu. 2. Cơ chế bệnh sinh - Sau khi vượt qua hàng rào dạ dày, phẩy khuẩn tả sinh sản, phát triển tại ruột non , phát triển tại ruột non và bài tiết độc tố Enterotoxin. - Độc tố làm tăng hoạt tính men Adenylcyclasa, sau đó hoạt hoá AMP v òng ở các tế bào niêm mạc ruột. Lượng AMP vòng tăng lên đã kích thích niem mạc ruột tăng đào thải nước và điện giải với một khối lượng lớn, biểu hiện trên lâm sàng là tình trạng ỉa lỏng và nôn dữ dội làm cho bệnh nhân nhanh chóng dẫn đến tình trạng choáng do lưu lượng tuần hoàn và toan chuyển hoá. Nếu không được điều trị kịp thời, bệnh nhân sẽ tử vong hoặc có biến chứng suy thận cấp v à giảm kali máu. - Tổn thương chủ yếu trong bênh tả là tình trạng phù nề, xung huyết ở niêm mạc ruột, không có hiện tượng viêm, loét hay bong niêm mạc. 3. Triệu chứng 3.1 Lâm sàng thể điển hình 3.1.1 thời kỳ nung bệnh - Rất ngắn trung bình 2-5 ngày, sớm nhất 12 giờ, tối đa là 10 ngày. - Lâm sàng im lặng. 3.1.2 thời kỳ khởi phát Bắt đầu đột ngột sôi bụng, đầy bụng v à đi ngoài, lúc đầu có phân, sau đó chỉ toàn nước, bệnh nhân mệt lả. Chỉ vài giờ, chuyển sang thời kỳ phát. 3.1.3 Thời kỳ toàn phát. Biểu hiện 3 triệu chứng chủ yếu s au : - ỉa lỏng dữ dội + Số lần: 30-40 lần/ngày hoăc hơn. + Số lượng: Phân mỗi lần hàng lít nên bệnh nhân có thể mất 10 – 20 lít nước /ngày. 26
27. + Tính chất: Phân toàn nước, màu đục lờ như nước vo gạo, lổn nhổn hạt trắng xám như hạt gạo, hoặc như gạch cua màu trắng nhạt, mùi tanh nồng, không có máu, không thối. - Nôn thường xuất hiện sau khi bệnh nhân đi ngo ài vài giờ, nôn dễ dàng, số lượng nhiều, lúc đầu nôn ra thức ăn v à nước, sau giống như dịch phân. - Mất nước, mất điện giải:( Do ỉa chảy và nôn). + Thể trạng bệnh nhân suy sụp rõ, rất nhanh. + Da khô, nhăn nheo, ngón tay nhăn như ngâm nư ớc lâu, mắt trũng, niêm mạc khô, mắt lờ đờ, mệt lả. + Chuột rút rất đau ở bắp chân, đùi, bụng, ngón tay, ngón chân. ( do giảm Kali máu và toan chuyển hoá ). + Bệnh nhân đái ít rồi vô niệu. + Thân nhiệt giảm dưới 360C huyết áp tụt rồi không đo được, mạch nhanh nhỏ, mô tái, đầu chi lạnh nhớp nháp mồ hôi.Trẻ em đôi khi co giật do hạ đường huyết, bụng chướng, loạn nhịp tim. 3.1.4 Tiến triển : Tiến triển của bệnh phụ thuộc vào cách điều trị : - Nếu bệnh nhân được bồi phụ nước và điện giải sớm và nhanh chóng thì da và niêm mạc hồng hào trở l ại người bệnh dễ chịu tươi tỉnh, mạch, huyết áp trở về ổn định. Số lần nôn, ỉa chảy giảm dần, ngừng hẳn sau 1 -2 ngày, thường 48- 72 giờ bệnh nhân khỏi bệnh. - Nếu không được điều trị, bệnh diễn biến nặng có thể tử vong do truỵ tim mạch hoặc do biến chứng. 3.2. Xét nghiệm 3.2.1. Xét nghiệm đặc hiệu - Soi phân dưới kính hiển vi nền đen tìm phẩy khuẩn tả. Đây là phương pháp giúp chẩn đoán xác định nhanh bệnh tả. - Cấy phân hoặc chất nôn: Nên cấy sớm ngay khi x 3.2.2.Xét nghiệm theo dõi các biến đổi huyết học - Tình trạng cô đặc máu : Hồng cầu, bạch cầu tăng, Hematocrit tăng. - Rối loạn điện giải : Cl tăng ít, K + giảm, dự trữ kiềm giảm. - Suy thận : Urê tăng, creatimin tăng. 3.3. Các thể lâm sàng không điển hình 3.3.1. Thể nhiễm khuẩn không triệu chứng Thường gặp nhiều hơn trong vụ dịch. 3.3.2. Thể thô sơ (thể nhẹ) - Giống như ỉa chảy thường, triệu chứng mất nước không rõ, mạch huyết áp bình thường. - Thể này rất quan trọng về mặt dịch tễ v ì dễ bị bỏ qua, chẩn đoán phảI dựa vào xét nghiệm cấy phân. 3.3.3. Thể tối cấp Bệnh tiến triển nhanh chóng, mỗi lần ỉa chảy mất rất nhiều n ước, vô niệu, toàn thân suy kiệt nhanh chóng sau vài giờ và tử vong do truỵ tim mạch. 3.3.4. Thể tả khô - Chủ yếu gặp ở người già hoặc những người cư thể suy kiệt. 27
28. - Bệnh xảy ra chớp nhoáng, bệnh nhân chết nhanh do t ình trạng choáng trước khi xuất hiện ỉa lỏng và nôn. - Giải phẫu thi thể thấy có tình trạng liệt ruột, trong lòng ruột chứa đầy dịch. 3.3.5. Thể xuất huyết - Do độc tố vi khuẩn tả tác động đến các yếu tố đông máu gây xuất huyết ở da và niêm mạc, phủ tạng. - Biểu hiện lâm sàng: ỉa chảy nặng kèm theo xuất huyết ở da hoặc xuất huyết tiêu hoá làm phân có màu hồng như nước rửa thịt. Đôi khi có tình trạng đông máu nội mạc rảI rác. 4. Biến chứng Nếu không được cấp cứu kịp thời có thể xảy ra những bién chứng sau: - Choáng, truỵ tim mạch sau 4-12 giờ. - Toan chuyển hoá. - Suy thận cấp, - Phù phổi cấp (do toan máu kéo dài hoặc truyền quá nhiều ) - Giảm kali huyết gây rối loạn nhịp tim, liệt ruột. - Hạ đường huyết.( hay gặp ở trẻ em ). 5. Điều trị và phòng bệnh 5.1 Điều trị 5.1.1. Nguyên tắc điều trị - Điều trị càng sớm càng tốt, sau khi nghi ngờ phải điều trị ngay, cố gắng điều trị tại chỗ, hạn chế vận chuyển bệnh nhân đi xa. - Điều trị cơ chế rất quan trọng, chủ yếu là bổ xung nhanh và kịp thời lượng nước và điện giải đã mất, tích cực chống nhiễm toan v à truỵ tim mạch. - Trong khu vực có dịch, mọi trường hợp ỉa chảy phải được xử lý như tả. 5.1.2. Điều trị cụ thể - Bồi phụ nước và điện giải. Cần làm sớm, khẩn trương, triệt để. Căn cứ vào độ mất nước, chia làm 3 loại để xử lý: Độ 1: Mất nước khoảng 5% trọng lượng cơ thể: toàn trạng bình thường , dấu hiệu mất nước kín đáo, mạch nhanh rõ, huyết áp bình thường, lượng bài tiết nước tiểu bình thường, da hơi mất độ căng bóng. Cho bệnh nhân uống Oresol trung bình 5 - 20ml/kg/giờ. Phải theo dõi dấu hiệu mất nước và số lượng nước tiểu để biết khi nào bù dịch đủ. Độ 2: Mất nước khoảng 6-8% trọng lượng cơ thể, da mất độ căng bóng, người mệt, hơi bứt rứt, khó chịu, khát nước, mắt hơi trũng, mạch nhanh yếu, huyết áp hơi hạ, lượng nước tiểu giảm. Truyền dung dịch có điện giải + uống Oresol. Độ 3: Mất nước khoảng 10 - 12%. Mất sự đàn hồi của da, nếp véo da mất chậm, da tím tái, ở trẻ nhỏ thì thóp lõm, mắt trũng sâu, người lờ đờ, mệt lả, có thể có rối loạn tri giác. Huyết áp tối đa <60mmHg hoặc huyết áp không đo đ ược, mạch nhanh nhỏ, khó bắt, bệnh nhân trong tình trạng sốc nặng. Phải truyền dịch nhanh chóng và có thể truyền 2 đường tĩnh mạch. Khi đã qua giai đoạn nguy kịch, nếu bệnh nhân còn tiếp tục nôn và ỉa chảy thì cho uống Oresol. Ngừng bù dịch khi bệnh nhân đã phục hồi hoàn toàn. Các loại dịch để bồi phụ nước và điện giải là : + Dung dịch uống: Tốt nhất là uống Oresol. Trường hợp không có sẵn 28
29. Oresol, thì có thể dùng cháo loãng pha với một ít muối cho bệnh nhân uống. + Các loại dịch truyền: , Các dung dịch đẳng trương như: Ringerlactat, NaCl 9%0 NaHCo3 14%0 Hoặc dung dịch Dhaka, trong 1 lít dung dịch có 5g NaCl, 4g NaHCO 3 và 1 g KCl - Kháng sinh + Kháng sinh dùng trong điều trị tả có tác dụng làm giảm khối lượng và thời gian ỉa chảy, rút ngắn thời gian thải phân phẩy khuẩn tả trong phân. + Chỉ dùng kháng sinh đường uống, cho uống kháng sinh ngay sau khi bệnh nhân hết nôn. + Có thể chọn một trong các kháng sinh sau : . Kháng sinh để điều trị tả tốt nhất cho người lớn, trừ phụ nữ có thai. Doxycyclin uống liều duy nhất 300mg Tetraxymyxin 50mg x 4 lần/ ngày x 3 ngày . Kháng sinh đã được khuyến nghị điều trị tả cho trẻ em. Cotrimoxazol : Trimethoprim 5mg/ Kg + Sulfamethoxazol 25mg/kg. Dùng 2 l ần /ngày x 3 ngày. Erythromyxin 50mg/ kg x 4 lần/ ngày x3 ngày. . Kháng sinh dùng tốt cho phụ nữ có thai và khi tất cả các loại kháng sinh trên bị kháng. Furazolidon : Người lớn : 100mgx 4 lần/ ngày x3 ngày. Trẻ em :1,25mg/kgx 4 lần/ngày x3 ngày. - Không được dùng các thuốc : chống ỉa chảy, chống co mạch, cocticoid trong điều trị bệnh tả. 5.2 Phòng bệnh - Đảm bảo vệ sinh môi trường và an toàn thực phẩm. - Bảo vệ nguồn nước và dùng nước sạch. - Hướng dẫn cộng đồng cách vệ sinh cá nhân: ăn chín, uống sôi, rửa tay trước khi ăn và sau khi tiếp xúc với chất thải của bệnh nhân - Vacxin tả được chỉ định dùng trước khi xảy ra dịch bệnh ở những v ùng có nguy cơ bùng nổ dịch tả hoặc những nơi người đến công tác tại vùng đang có dịch. 6. Chăm sóc 6.1. Nhận định chăm sóc Người điều dưỡng thu thập dữ liệu thông tin từ bệnh nhân tả v à người nhà bệnh nhân bằng cách hỏi, quan sát, khám. 6.1.1. Hỏi Điều dưỡng viên hỏi thật chi tiết bệnh nhân và người nhà bệnh nhân - Bệnh xuất hiện từ bao giờ? Chú ý các triệu chứng ỉa chảy, nôn, đặc điểm của phân và chất nôn số lần, số lượng phân, chất nôn, nước tiểu, tinh thần của người bệnh . - Khai thác các yếu tố dịch tễ: Thực phẩm, nước uống bị ô nhiễm? Xung quanh có ai mắc bệnh như bệnh nhân không ? 6.1.2. Khám - Quan sát toàn thân, tri giác: Tỉnh, vật vã kích thích hay lờ mờ mệt lả. 29
30. Da bình thường hay nhớp nháp mồ hôi - Quan sát tính chất, số lượng phân và chất nôn. - Lấy mạch, nhiệt độ, huyết áp ngay, báo cho bác sĩ. - Đánh giá mức độ mất nước dựa vào dấu hiệu da ấm, nếp véo vào da, khát nước, mắt trũng, đo lượng nước tiểu.v.v. - Chú ý phát hiện biến chứng: suy thận, phù phổi cấp, giảm K+ huyết áp hạ đường huyết. - Thực hiện đầy đủ các xét nghiệm: + Xét nghiệm phân : soi, cấy phân. + Tình trạng cô đặc máu : Công thức máu, Hematocrit + Điện giải đồ. + Đường huyết (trẻ em). 6.2. Chẩn đoán chăm sóc - Suy tuần hoàn do mất nước điện giải. - Tiêu chảy và nôn do xuất tiết và rối loạn tái hấp thu nước và điện giải ở niêm mạc ruột. - Dinh dưỡng không đầy đủ do nôn. - Bệnh nhân lo lắng do thiếu kiến thức về bệnh. 6.3 Lập kế hoạch chăm sóc - Chống suy tuần hoàn - Làm hết tiêu chảy và nôn. - Giúp người bệnh dinh dưỡng đầy đủ. - Giáo dục sức khỏe. 6.4 Thực hiện kế hoạch chăm sóc. 6.4.1. Chống suy tuần hoàn. - Lấy mạch, nhiệt độ, huyết áp 15’/1 lần trong 7 -8 giờ đầu, sau đó 3 - 4 giờ/1lần. + Nếu nhiệt độ hạ phải ủ ấm cho bệnh nhân. + Nếu mạch nhanh nhỏ khó bắt, huyết áp giảm phải báo thầy thuốc ngay và chuẩn bị các phương tiện cấp cứu ( thở oxy, truyền dịch ) - Đánh giá mức độ mất nước để chăm sóc bệnh nhân phù hợp: + Bệnh nhân tiêu chảy chưa có dấu hiệu mất nước, cần khuyến khích bệnh nhân uống Oresol, uống các dung dịch thay thế nh ư: nước dừa, nước hoa quả, nước cháo loãng thêm muối và có thể cho thêm chuối nghiền để bù kali. + Hướng dẫn cho bệnh nhân cách pha v à uống Oresol. Trẻ nhỏ dưới 2 tuổi, cho uống từng thìa nhỏ cách nhau 1-2 phút. Nếu trẻ nôn, đợi 10 phút sau, cho uống từng thìa nhỏ cách nhau 2 - 3 phút. + Lưu ý gia đình bệnh nhân không được dùng nước đường đơn thuần cho trẻ uống để bù dịch vì làm cho trẻ ỉa lỏng nhiều hơn và không bù được điện giải. + Bệnh nhân có dấu hiệu mất nước, bù dịch cho bệnh nhân bằng uống Oresol hay truyền dịch. + Bệnh nhân có dấu hiệu mất nước và không thể uống được hoặc mất nươc nặng tiêm truyền không thể được, đặt ống thông mũi dạ dày để đưa dung dịch Oresol vào . 30
31. + Bệnh nhân phải truyền dịch bằng nhiều đ ường, theo dõi sát tốc độ truyền. Khi mạch, huyết áp ổn định, giảm tốc độ truyền. Chú ý phát hiện dấu hiệu phù phổi cấp (khó thở, ho khạc ra bọt màu hồng) + Sau 3-4 giờ đánh giá lại mức độ mất nước. - Đo lượng nước tiểu 15 -30phút/ lần, nước tiểu tăng là tưới máu tốt : 3 - 4 giờ bài tiết một lần là dấu hiệu tốt. - Lấy máu xétnghiệm : công thứcmáu, Hematocrit, điện giải đồ. 6.4.2. Làm hết tiêu chảy và nôn. - Cho bệnh nhân nằm buồng riêng, nằm giường có lỗ thủng (giường watten) để giúp cho bệnh nhân đi đại tiểu tiện tại chỗ.Đặt 2 bô có thuốc sát khuẩn để đựng phân và chất nôn. - Theo dõi phân và chất nôn của bệnh nhân. Đếm số lần, đo số l ượng,tính chất, màu sắc của phân và chất nôn. - Thường sau khi bù dịch 2 - 3 giờ bệnh nhân sẽ hết nôn. - Lau rửa và thay quần áo thường xuyên cho bệnh nhân để tạo cảm giác dễ chịu cho bệnh nhân, chú ý vùng mông và vùng cụt phải giữ sạch sẽ, khô. - Thực hiện y lệnh dùng kháng sinh cho bệnh nhân sau khi bù dịch 3- 4 h và bệnh nhân hết nôn. - Cân bệnh nhân hàng ngày. - Lấy phân để gửi xét nghiệm lập vi khuẩn, phải lấy sớm khi xuất hiện ỉa chảy lần đầu. 6.4.3.Giúp người bệnh dinh dưỡng đầy đủ. - Sau 3-4 giờ điều trị bù nước xong và bệnh nhân hết nôn, nên khuyến khích bệnh nhân ăn lỏng và thức ăn giàu đạm. Sau đó ăn chế độ ăn bình thường, không kiêng khem quá kỹ. - Tiếp tục cho trẻ bú sữa mẹ, khuy ên bà mẹ cho trẻ bú thường xuyên và mỗi lần bú lâu hơn, sau đó cho uống Orsol. - Nếu trẻ không bú mẹ, cho trẻ uống th êm dịch thức ăn như: nước súp, nước cơm, hay sữa chua. Trẻ bú mẹ hoàn toàn không nên cho thêm dung d ịch thức ăn trên. - Đối với những trẻ nuôi bằng sữa b ò nên pha loãng sữa bằng một nửa lúc bình thường, sau đó có thể ăn thêm thức ăn khác. - Sau khi trẻ ngừng tiêu chảy, cho trẻ ăn thêm một bữa trong ngày để trẻ lấy lại cân nhanh. 6.4.4. Giáo dục sức khoẻ. - Khi mắc bệnh tả, bệnh nhân rất lo lắng v à sợ hãi. Người điều dưỡng cần phải luôn luôn ở bên cạnh bệnh nhân, động viên, an ủi và giải thích rõ về bệnh để bệnh nhân hiểu và an tâm, phối hợp điều trị tích cực cho nhanh khỏi bệnh. - Hướng dẫn người nhà xử lý phân và chất nôn đúng quy cách, tránh lây lan (phân và chất nôn đổ vào hố tiêu, sau đó dùng vôi bột hoặc Cloramin B). - Đồ dùng của bệnh nhân cần phải tiệt trùng. - Bệnh nhân khi thực hiện xuất viện, hướng dẫn phương pháp dự phòng bệnh tả: Vệ sinh thực phẩm, môi tr ường, rửa tay trước khi ăn và sau khi đi vệ sinh.v.v. 6.5 Đánh giá - Đánh giá lại quá trình chăm sóc và thực hiện chăm sóc cho bệnh nhân. 31
32. - Được đánh giá là chăm sóc tốt nếu sau khi bù điện giải và điện giải, bệnh nhân tươi tỉnh lại ngay, da ấm, huyết áp ổn định, hết dấu hiệu mất n ước, hết khát , tiểu nhiều. Nôn mửa ngừng sau những giờ đầu. Chăm sóc bệnh nhân lỵ trưc khuẩn Mục tiêu 1.Trình bày nguyên nhân, đặc điểm dịch tễ học, triệu chứng lâm s àng bệnh lỵ trực khuẩn thể điển hình, mức độ trung bình và một số biến chứng thường gặp trong bệnh lỵ trực khuẩn. 2. Hướng dẫn cộng đồng cách điều trị bệnh lỵ trực khuẩn v à cách phòng bệnh trực khuẩn tại cơ sở. 2. Lập được kế hoạch chăm sóc bệnh nhân lỵ trực khuẩn. Nội dung 1. Đại cương 1.1. Khái niệm Lỵ trực khuẩn là bệnh truyền nhiễm gây dịch cho các trực khuẩn Shigella lây qua đường tiêu hoá. Bệnh biểu hiện chủ yếu bằng sốt, đau quặn bụng, mót rặn, phân lỏng, có máu, mũi nhầy v à nhiễm trùng, nhiễm độc toàn thân. 1.2 Mầm bệnh - Shgella là trực khuẩn Gram (-), không vỏ, không lông, không sinh nha bào và được chia thành 4 nhóm với nhiều typ huyết thanh: + Nhóm A: Shigella Dysenteriae + Nhóm B: Shigella Flexneri + Nhóm C: Shigella Boydii + Nhóm D: Shigella Sonnei - Tất cả các chủng lỵ đều có nội độc tố, ri êng Sh. Dysenteriae có thêm ngoại độc tố. Shigella Dysenterriae có 10 typ huyết thanh, trong Shgella Dysenteriae typ 1 (còn gọi là trực khuẩn Shiga) là tup cần được chú ý nhất vì: + Sh. Shiga thường gây nên những vụ dịch lớn và kéo dài. + Sh. Shiga kháng thuốc phổ biến hơn các chủng khác. + Sh. Shiga thường gây bệnh nặng hơn, kéo dài hơn tỷ lệ tử vong cao hơn các typ khác. - Trực khuẩn Shgella tồn tại trong n ước ngọt, rau sống, thức ăn từ 7-10 ngày ở nhiệt độ phòng, ở đồ vải bẩn trong đất tới 6-7 tuần. Tuy vậy, lại bị tiêu diệt nhanh trong nước sôI, ánh sáng mặt trời và các dung dịch sát khuẩn thông thường. 1.3 Dịch tễ Bệnh có mặt ở khắp nơi trên thế giới, nhưng dễ dàng gây dịch ở các vùng có điều kiện vệ sinh môi trường và thực phẩm kém. - Nguồn bệnh gồm hai đối tượng: + Người bệnh là nguồn quan trọng, thải vi khuẩn trong suốt thời gian mang bệnh và phục hồi (khoảng 6 tuần lễ). +Người lành mang trùng. 32
33. - Đường lây + Chủ yếu lây trực tiếp từ bệnh nhân sang ng ười lành qua tay bẩn do tiếp xúc với phân, đồ dùng của bệnh nhân . + Lây gián tiếp qua thức ăn, nước uống, ruồi nhặng. - Cơ thể cảm thụ: + Mọi lứa tuổi đều có thể mắc bệnh nhất l à trẻ em dưới 3 tuổi. + Trẻ em và người già khi mắc bệnh thì thường bị nặng hơn những người khác, do mất nước và nhiễm độc. + Sau mắc bệnh để lại miễn dịch yếu, không bền vững, chỉ tồn tại 1 -2 năm. 2. Cơ chế bệnh sinh và giải phẫu bệnh 2.1. Cơ chế bệnh sinh - Trực khuẩn qua niêm mạc dạ dày, ruột non xuống tới đại tràng mới đột ngột nhập vào niêm mạc đại tràng và gây bệnh. Trực khuẩn lỵ có thể xâm nhập tới hạch mạc treo đại tràng nhưng thường không tràn máu. Tại niêm mạc đại tràng, trực khuẩn lỵ gây viêm xuất tiết, chảy máu, tiêu huỷ tế bào niêm mạc đồng thời giải phóng nội độc tố và ngoại độc tố (đối với Sh.shiga). - Độc tố tác động lên toàn thân gây hội chứng nhiễm trùng độc, các triệu chứng tim mạch, tiết niệu Tại chỗ, độc tố tác động l ên hệ thần kinh vận động, hệ cảm giác và hệ thực vật, gây các triệu chứng đau quặn, đi ỉa nhiều lầ n, phân có nhiều máu, mủ. Gây rối loạn các chức năng của ruột, mất thăng bằng n ước, điện giải và kiềm toan. - Trước tác động của vi khuẩn và độc tố, cơ thể sẽ huy động mọi cơ chế tự vệ nhằm thải trừ vi khuẩn ra khỏi c ơ thể. 2.2. Giải phẫu bệnh lý - Tổn thương trong bệnh lỵ trực khuẩn chủ yếu ở đại tr àng, nhất là đại tràng xuống, đại tràng xích ma và trực tràng. Ngoài ra còn tổn thương dạ dày và ruột non. - Tổn thương niêm mạc đại tràng thường là rộng, với hình ản viêm xuất tiết, chảy máu, loét nông và rộng. Những thể nặng có thể có những đám hoại tử, mạc bầm, xám, có màng giả, loét từ lớp biểu mô tới lớp cơ. - Hậu quả của tổn thương có thể để lại chứng teo, hẹp lòng ruột, viêm niêm mạc đại tràng mạn, cá biệt có thể thủng đại tràng gây viêm phúc mạc. 3. Triệu chứng 3.1 Lâm sàng lỵ trực khuẩn cấp điển hìnhmức độ trung bình 3.1.1 Thời kỳ ủ bệnh - Kéo dài 12 - 72 giờ (trung bình 1-5 ngày) - Không có triệu chứng gì ( lâm sàng im lặng ). 3.1.2 Thời kỳ khởi phá: Kéo dài 1-3 ngày, bệnh khởi phát đột ngột với các triệu chứng không đặc hiệu: - Hội chứng nhiễm trùng: Bệnh nhân sốt cao 390 - 400C, buồn nôn hoặc nôn, toàn thân mệt nhọc.Trẻ nhỏ có thể co giật sốt cao. - Triệu chứng tiêu hoá :Đi ỉa lỏng hoặc phân toàn nước vàng kèm theo đau bụng, có thể dẫn đến mất nước và điện giải. 3.1.3 Thời kỳ toàn phát Bệnh cảnh lỵ đầy đủ với các hội chứng: - Hội chứng nhiễm trùng nhiễm độc: + Sốt cao 390- 400C gai rét. 33
34. + Môi khô, lưỡi bẩn, hốc hác, suy sụp nhanh. + Nhức đầu, mệt mỏi, mất ngủ, chán ăn. - Hội chứng lỵ điển hình: + Đau bụng quặn bụng từng cơn dọc khung đại tràng, rất khó chịu, thường hết sau mỗi lần đi ngoài. + Mót rặn ngày càng nhiều, làm bệnh nhân phải đi ngoài nhiều lần, có thể dẫn đến sa trực tràng ở người già suy kiệt. + Phân lỵ: Đi ngoài nhiều lần (10-40 lần/ngày) Số lượng phân ngày càng ít dần. Tính chất phân: Lúc đầu sệt, lỏng, sau không có phân, chỉ còn nhày và máu lờ lờ như máu cá, nhầy lẫn với máu không có ranh giới rõ ràng. Đôi khi là nước màu hồng như nước rửa thịt. Xét nghiệm phân có nhiều bạch cầu đa nhân trung tính và trực khuẩn . - Hội chứng mất nước và điện giải: Khát nước, môi khô, đái ít, mạch huyết áp bình thường. 3.1.4. Diễn biến - Nếu được điều trị tốt, bệnh thường biểu hiện sốt vài ngày, đỡ đau bụng và mót rặn, đi ngoài ra phân thành khuôn, ăn uống ngon miệng rồi khỏi sau 7 -14 ngày. - Nếu điều trị không tốt, bệnh có thể chuyển sang thể nặng. 3.2 Xét nghiệm - Công thức máu:Bạch cầu thường tăng, 15.000/mm3, chủ yếu là bạch cầu đa nhân trung tính. - Xét nghiệm phân: + Soi phân tươi (sau khi nhuộm Methylen) thấy rất nhiều hồng cầu và bạch cầu nhân đa trung tính. + Cấy phân trên môi trường SS,DCL để phân lập Shigella. - Soi trực tràng: Niêm mạc hồng đều có những vết loét chợt nông v à lan toả 3.3. Các thể lâm sàng Ngoài thể lâm sàng cấp tính điển hình mức độ vừa, lỵ trực khuẩn còn có một số thể lâm sàng khác như: - Thể lỵ trực khuẩn nhiễm độc nặng: + Thường do chủng Sh. Shiga gây nên. + Hay xảy ra ở trẻ nhỏ dưới 5 tuổi suy dinh dưỡng, người già yếu, người bị bệnh mạn tính, suy giảm mi ễn dịch. - Thể lỵ trực khuẩn mạn tính. - Thể không mang triệu chứng. 4. Biến chứng Thường ít khi xảy ra, ngay cả trong tr ường hợp không được điều trị, trừ người già và trẻ nhỏ. - Biến chứng sớm + Sốc do mất nước điện giải + Thủng ruột già ở những người cơ địa suy kiệt + Sa trực tràng : thường gặp ở người già. -Biến chứng muộn 34
35. + Suy dinh dưỡng phù nề toàn thân do giảm đạm kéo dài. + Viêm loét đại tràng. 5. Điều trị và phòng bệnh 5.1. Điều trị Điều trị lỵ trực khuẩn phải toàn diện, kết hợp điều trị kháng sinh với điều trị triệu chứng, điều trị biến chứng, chế dộ dinh d ưỡng và khử trùng, tẩy uế chất thải của bệnh nhân. 5.1.1. Kháng sinh - Những năm gần đây, trực trùng lỵ nói chung và đặc biệt la chủng Sh. Shiga nói riêng đã kháng với hầu hết các kháng sinh đùng trước đây. Do vậy việc lựa chọn kháng sinh thích hợp phải dựa v ào kết quả kháng sinh đồ với chủng lỵ phân lập được tại nơi dịch xảy ra hoặc kết quả mới nhất về tính nhậy cảm của các chủng lỵ. - Những thuốc khuyên nên dùng để điều trị lỵ trực khuẩn hiện nay của Tổ choc Y tế thế giới – năm 1995 là: + Ampixilin 100mg/kg/24h x 5 ngày + Cotrimoxazon 480mg x 1 viên/ 10kg, chia 2 l ần x 5 ngày + Ciprofloxacin 500mgx2 lần/ ngày x 5 ngày ( không dùng cho ph ụ nữ có thai và trẻ em dưới 12 tuổi ) - Các thuốc đông y có thể dùng để điều trị cá thể lỵ trực khuẩn nhẹ v à vừa như: Becberin, hoàng đằng, lá mơ tam thể + trứng gà. 5.1.2. Điều trị triệu chứng - Chống mất nước-điện giải Tình trạng mất nước-điện giảI sẽ làm bệnh lỵ nặng thêm và sinh nhiều biến chứng. Vì vậy cần đánh giá chính xác tình trạng mất nước- điện giải để bù dịch như các trường hợp tiêu chảy khác: + Mất nước nhẹ: uống ORESOL hoặc nước cháo muối, nước sữa chua + Mất nước vừa và nặng: Kết hợp uống ORESOL( nếu không nôn ) và truyền tĩnh mạchcác dung dịch đẳng trương. + Nếu thấy thiếu K +: Bổ xung K + bằng đường uống hoặc truyền tĩnh mạch tuỳ theo mức độ mất Kali. - Hạ sốt, chống co giật: bằng chườm lạnh, uống Paracetmol, Seduxen. - Chống đau bụng: + Chườm ấm vùng đau. + Uống Benladon hoặc tiêm Atropin. + Không nên dùng các thuốc có chế phẩm thuốc phiện (nh ư viên rửa, Opiroic ) để cầm ỉa và chống đau vì làm chậm thải trừ vi trùng nên kéo dài thời gian bị bệnh. - Ngoài ra có thể dùng vitamin nhóm B, vitamin C. 5.2. Phòng bệnh Tuyên truyền cộng đồng cách phòng bệnh lỵ trực trùng: 5.2.1. Chủ yếu là giữ vệ sinh cá nhân - Rửa tay trước khi ăn - Ăn chín uống sôi 5.2. 2. Vệ sinh tập thể - Sử dụng nước sạch, xử lý nước thải hợp vệ sinh. - Vệ sinh thực phẩm. 35
36. - Diệt ruồi, nhặng, gián. 5.2.3. Cách ly bệnh nhân, kiểm tra người lành mang trùng, xử lý tốt phân và chất thải của bệnh nhân 6. Chăm sóc 6.1 Nhận định chăm sóc Phát hiện các triệu chứng bệnh lỵ trực khuẩn bằng cách hỏi, quan sát v à khám. 6.1.1. Hỏi Bệnh nhân và ngừoi nhà bệnh nhân: - Bệnh xuất hiện từ bao giờ, diễn biến của bệnh. - Các triệu chứng: sốt, đau bụng, đi ngoài, tình trạng toàn thân. - Khai thác các yếu tố dịch tễ: Thực phẩm, nước uống bị ô nhiễm? Xung quanh có ai mắc bệnh như bệnh nhân không ? 6.1.2. Khám - Quan sát vẻ bề ngoài, tri giác: tỉnh, lờ mờ, mặt hốc hác, tình trạng nhiễm trùng độc của bệnh nhân. - Quan sát phân: số lần đi ngoài, số lượng phân, tính chất phân - Đánh giá mức độ mất nước điện giải dựa vào dấu hiệu mạch, huyết áp, dấu hiệu da ấm hay lạnh, đàn hồi da, mắt, đo lượng nước tiểu. - Phát hiện biến chứng sớm: Sốc do mất n ước điện giải nặng, sa trực tràng ở người già yếu, người suy dinh dưỡng. - Thực hiện đầy đủ các xét nghiệm + Xét nghiệm phân: soi phân, cấy phân. + Soi trực tràng + Xét nghiệm công thức máu. 6.2 Chẩn đoán chăm sóc - Tiêu chảy do rối loạn hấp thu nước và điện giải. - Tăng thân nhiệt do nhiễm trùng, nhiễm độc. - Dinh dưỡng không đầy đủ do đại tràng viêm. - Bệnh nhân thiếu kiến thức về bệnh tật. 6.3 Lập kế hoạch chăm sóc. - Làm hết tình trạng tiêu chảy. - Hạ thân nhiệt cho bệnh nhân. - Tăng cường dinh dưỡng cho bệnh nhân. - Giáo dục sức khoẻ 6.4 Thực hiện kế hoạch chăm sóc 6.4.1. Làm hết tình trạng tiêu chảy + Cho bệnh nhân nằm buồng riêng, nằm giường có lỗ thủng (giường Watten) để giúp bệnh nhân đại tiện dễ dàng. Đặt bô có đựng thuốc sát khuẩn. + Theo dõi số lần đi ngoài số lượng phân, tính chất phân. + Bệnh nhân đi ngoài nhiều lần nên rất rát hậu môn và có thể bị sa trực tràng. Vì vậy bệnh nhân cần được ngâm rửa bằng nước ấm, sau khi đi ngoài, dùng khăn bông mềm thấm khô và giữ cho vùng hậu môn sạch sẽ, vùng cùng cụt. + Lấy mạch, nhiệt độ, huyết áp 3h/ lần. + Đo lượng nước tiểu/ 24 h. 36
37. + Đánh giá mức độ mất nước và điện giải và mất máu. Dù dịch cho bệnh nhân, cho uống Oresol hay các dung dịch thay thế. Nếu bệnh nhân phải truyền dịch, chuẩn bị dịch truyền đẳng tr ương. Khi truyền chú ý theo dõi tốc độ truyền. Phát hiện dấu hiệu ph ù phổi cấp do truyền quá nhanh. + Thực hiện y lệnh dùng thuốc kháng sinh + Lấy phân gửi xét nghiệm. 6.4.2. Hạ thân nhiệt cho bệnh nhân. - Nới rộng quần áo, nằm buồng thoáng. - Khi bệnh nhân sốt cao, chườm mát cho bệnh nhân hoặc d ùng thuốc hạ nhiệt Paraxetamol - Theo dõi dấu hiệu nhiễm trùng: môi khô, lưỡi bẩn, vẻ mặt hốc hác. - Theo rõi rối loạn tri giác, đặc biệt trẻ em: Li bì, lơ mơ, có thể co giật do sốt cao. 6.4.3. Tăng cường dinh dưỡng cho bệnh nhân - Động viên bệnh nhân ăn, đảm bảo dinh d ưỡng đầy đủ thành phần, tăng protit. - Khuyến khích bệnh nhân ăn thức ăn dễ ti êu như súp, cháo. - Đặc biệt trẻ em nên ăn nhiều lần, tránh suy dinh dưỡng. 6.4.4. Giáo dục sức khoẻ. - Ngay khi vào viện, cần hướng dẫn nội quy khoa phòng cho bệnh nhân và người nhà bệnh nhân bằng thái độ dịu dàng. - Hướng dẫn cách tẩy uế và xử lý phân đúng cách đề phòng tránh lây lan. - Bệnh nhân cầm tắm rửa và thay quần áo theo quy định. - Khi xuất viện: Hướng dẫn bệnh nhân cánh dự phòng, vệ sinh thực phẩm, nước uống, cách tẩy uế và xử lý phân tại gia đình. 6.5 Đánh giá Đánh giá lại quá trình chăm sóc và thực hiện chăm sóc cho bệnh nhân. Được đánh giá là chăm sóc tốt nếu sau vài ngày bệnh nhân hết sốt, ăn ngủ tốt, đi ngoài phân thành khuôn. Chăm sóc bệnh nhân lỵ amip Mục tiêu 1. Trình bày được nguyên nhân, đặc điểm dịch tễ học, triệu chứng lâm s àng và các biến chứng thường gặp trong bệnh lỵ amip. 2. Hướng dẫn cộng đồng cách điều trị v à phòng bệnh lỵ amip. 3. Lập được kế hoạch chăm sóc bệnh nhân lỵ amip. Nội dung 1. Đại cương 1.1. Khái niệm Lỵ amip là một tình trạng nhiễm trùng ruột già do ký sinh trùng Entamoebe histolytica gây ra. Hầu hết người nhiễm amip ở dạng mang mầm bệnh không triệu chứng, một số bệnh diễn biến cấp tính bằng hội chứng lỵ, dễ chuyển th ành mãn tính và gây nhiều biến chứng nặng (áp xe gan, áp xe phổi, apxe n ão). 1.2 Mầm bệnh Entamoebe là động vật đơn bào, sống ký sinh. Chu kỳ sống của amip chia thành 2 thời kỳ, thời kỳ hoạt động và thời kỳ nghỉ. Tuy vậy nó có thể chuyển từ 37
38. dạng hoạt động sang thể nghỉ và ngược lại tuỳ điều kiện dinh dưỡng của môi trường trong cơ thể vật chủ. Dựa vào hình thể và sinh lý của E. Histolytica người ta chia thành 3 thể: - Thể hoạt động ăn hồng cầu Kích thước lớn, kích thước 30 -40m di động và chứa nhiều hồng cầu trong bào tương, tìm thấy trong phân bệnh nhân lỵ cấp tính. - Thể không ăn hồng cầu Sống trong lòng đại tràng, kích thước nhỏ từ15-25m, trong bào tương không chứa hồng cầu, tìm thấy trong phân của bệnh nhân lỵ amip ngo ài thời kỳ cấp tính. - Thể bào nang + Không di động, nhỏ, kích thước 10- 14m, tìm thấy trong phân của ngườimang trùng không triệu chứng hay bệnh thể nhẹ. Bào nang còn non có một nhân, khi trưởng thành có bốn nhân, có màng đôi bảo vệ chúng chống lại các dịch tiêu hoá khi bị nuốt vào dạ dày. + Bào nang sống được rất lâu trong những điều kiện không thuận lợi ( khô, ánh sáng mặt trời ). B ào nang sống được ở 50oC/5 phút, trong bóng mát, nơi ẩm thấp, trong móng tay, trong n ước bào nang có thể sống tới 1-4 tuần. 1.3 Dịch tễ Bệnh thường gặp ở vùng nhiệt đới, khí hậu thuận tiện cho truyền bệnh, mặt khác do tình trạng vệ sinh ngoại cảnh thấp. Bệnh mang tính chất l ưu hành địa phương nhưng đôi khi cũng phát thành dịch khi gặp nhiều điều kiện thuận lợi. - Nguồn bệnh: Bao gồm hai đối tượng + Người bệnh: Cả thể cấp và mạn tính. + Người mang amip: Người vừa khỏi bệnh, người lành mang bào nang. Đây là nguồn lây quan trọng. - Đường lây truyền bệnh + Lây gián tiếp qua thức ăn, nước uống, côn trùng trung gian trong đó ruồi là trung gian truyền bệnh nguy hiểm. + Lây trực tiếp do tay bẩn, bào mang dính ở móng tay, từ đó đưa lên miệng khi cầm thức ăn để ăn. - Cơ thể cảm thụ : + Mọi lứa tuổi đều có thể nhiễm amip nhưng 90% không có triệu chứng lâm sàng, chỉ có 10% số người bị nhiễm có có biểu hiện bệnh lỵ amip hoặc apxe ở các cơ quan khác nhau. Tuổi mắc nhiều nhất là 20-30 tuổi, trẻ dưới 5 tuổi ít mắc bệnh. + Người nhiễm amip có khả năng hình thành miễn dịch tại chỗ (thành ruột) và toàn thân nhưng không vững bền. 2. Cơ chế bệnh sinh và giải phẫu bệnh Amip có 2 chu kỳ phát triển: - ở người lành + Chu kỳ phát triển không gây bệnh, chỉ đảm bảo sự lây lan bệnh. Amip sinh sản bằng phương pháp nhân đôi, sẽ hoá nang khi điều kiện sinh sống không thuận lợi và được thải ra ngoài. + Một ký chủ mới ăn phải bào nang, đến ruột, bào nang 4 nhân thành 8 nhân, từ đó biến thành amip. Chu trình tiếp tục cho đến khi có đủ điều kiện sinh bệnh thì amip bắt đầu ăn hồng cầu. 38
39. - ở người bệnh + Nhờ tác động của enzyme tiêu protein amip xâm nhập vào niêm mạc ruột, gây tổn thương ở manh tràng, đại tràng sigma, ruột thừa. Tổn thương đầu tiên là những lở loét nhỏ ở niêm mạc ruột phía trên hẹp, bên dưới mở rộng, giữa các vết loét niêm mạc bình thường. Sau đó các vết loét ăn sâu v ào niêm mạc gây chảy máu niêm mạc trầm trọng. Một số trường hợp loét thêm xuyên qua lớp cơ gây thủng ruột, hoặc gây áp xe tại chỗ. + Tại manh tràng và đại tràng sigma, nhiễm trùng mạn tính có thể tạo thành các u amip ( ameboma). Amip c ũng có thể xâm nhập tĩnh cửa tới gan gây hoại tử tế bào, tạo ổ apxe. Hiếm khi gây apxe phổi, n ão, lách. 3. Triệu chứng 3.1. Lâm sàng Bệnh amip là một bệnh đa dạng, trong đó amip ruột l à một thể lâm sàng cơ bản của của bệnh do E. Histolytica gây ra. Theo tiến triển của bệnh amip ruột có thể chia ra các thể sau 3.1.1 Lỵ amip cấp tính 3.1.1.1 Thời kỳ ủ bệnh - Trung bình 20 – 90 ngày. - Lâm sàng im lặng. 3.1.1.2 Thời kỳ khởi phát - Âm ỉ, từ từ. - Bệnh nhân đau bụng mơ hồ, ăn không ngon, mệt mỏi, sốt nhẹ hoặc không sốt. 3.1.1.3 Thời kỳ toàn phát Đặc trưng của bệnh lỵ amip là tổn thương của đại tràng còn gọi hội chứng lỵ. Hội chứng lỵ gồm 3 triệu chứng chủ yếu sau: - Đau quặn bụng +Thường đau quặn từng cơn ở hố chậu phải( tổn thương hồi manh tràng). +Trường hợp bệnh kéo dài có thể thấy đau cả hai hố chậu ( do tổn thương tới đại tràng sigma và trực tràng ). - Mót rặn + Bệnh nhân thường xuyên cảm thấy mót rặn sau mỗi cơn đau quặn, đi ngoài phải dặn nhiều và kéo dài có thể dẫn tới biến chứng trĩ hoặc sa trực tràng. + Khác với lỵ trực trùng, bệnh nhân có thể mót đi ngoài nhưng khi đi lại không có phân còn gọi là đi ngoài “giả”. - Phân lỵ + Số lần 5 – 10 lần/ ngày. + Số lượng: thường ít hoặc không có phân. + Tính chất: Lúc đầu phân nát hoặc lỏng lẫn nhầy v à máu, những ngày sau chỉ còn nhầy trong như nhựa chuối và máu. Máu và nhầy ở phân của bệnh nhân lỵ amíp thường riêng rẽ chứ không hòa lẫn với nhau như ở lỵ trực trùng. Ngoài những biểu hiện tại ruột, những c ơ quan khác và toàn thân ít bị ảnh hưởng, bệnh nhân sốt nhẹ hoặc không sốt. 39
40. * Chú ý: Ngoài những biểu hiện tại ruột, amíp còn có thể xâm nhập vào gan qua tĩnh mạch cửa gây áp xe gan (thường ở thuỳ phải) áp xe phổi, màng ngoài tim, não 3.1.1. 4 Tiến triển - Nếu điều trị đúng liều, đủ thời gian bệnh khỏi hoàn toàn - Nếu không điều trị trệt để bệnh dễ chuyển thành mạn tính hoặc gây biến chứng. 3.1.2. Lỵ amip mạn tính Sau một giai đoạn cấp tính hay bán cấp, bệnh trở thành mạn tính với nhiều đợt tái phát cấp tính. Trong đại tràng không còn amip, vách ruột xơ chai, đầu tận cùng của dây thần kinh bị phá huỷ, chức năng đại tràng không còn bình thường nữa, triệu chứng lâm sàng như viêm đại tràng mạn với triệu chứng cơ bản sau: - Đau bụng liên tục hay từng cơn dọc khung đại tràng, manh tràng. - Rối loạn tiêu hoá: + Bệnh nhân thường ỉa chảy, hoặc phân sống. + Bệnh nhân đầy bụng, ăn không tiêu đối với một số thức ăn như sữa, chất bột, cá, thịt + Bệnh nhân suy nhược, biếng ăn. 3.2. Xét nghiệm - Soi phân là xét nghiệm quan trọng để tìm amip thể hoạt động ăn hồng cầu. - Soi trực tràng thấy ổ loét hình cúc áo nằm rải rác. - X quang đại tràng để phát hiện thủng ruột, lồng ruột, hẹp lòng đại tràng. 4. Biến chứng 4.1. Thủng ruột - Thủng ruột dẫn đến viêm phúc mạc là biến chứng gây tử vong thường gặp nhất. - Bệnh nhân đau bụng dữ dội, sốt cao, co cứng thành bụng. - Đây là biến chứng nặng, cần xử trí ngoại khoa cấp. 4.2. Chảy máu tiêu hóa - Thường gặp ở bệnh nhân lỵ amip cấp tính hoặc đợt tái phát của lỵ amíp mạn tính. - Do tổn thương mạch máu, đôi khi trầm trọng, cần truyền máu ngay nếu mất máu nặng. Tuy nhiên, biến chứng này chỉ gặp ở 0,5% số bệnh nhân amip mà thôi. 4.3. Lồng ruột Thường gặp nhất ở vùng manh tràng. 4.4. Viêm ruột thừa do amip Là biến chứng hiếm gặp nhưng nặng và dễ tử vong nếu không được cấp cứu kịp thời. 4.5. Viêm loét đại tràng sau lỵ 5. Điều trị và dự phòng. 5.1. Điều trị - Thuốc diệt amip + Diloxanide furoat (Furamide): hi ệu quả tốt với 80-85% các trường hợp bệnh nhân. Liều dùng 500 mg x 3 lần/ ngày x 10 ngày + Metronidazol ( Flagyl ): 750 mg x 3 l ần/ ngày x 5-10 ngày. + Dehdroemetin ( Mebadin ) : 1 mg/ kg cân nặng/ 24 giờ x 5-7 ngày. - Các thuốc khác: kháng sinh phòng bội nhiễm : Cotrimoxazol, Ampicilin. - Các thuốc dãn cơ, chống co thắt (Papaverin, Nospa, Seduxen) có tác dụng chữa triệu chứng. 40
41. - Tháo mủ các ổ áp xe, áp xe gan, áp xe phổi. 5.2 Dự phòng - Biện pháp phòng bệnh chủ yếu là vệ sinh môi trường, tránh để lây nhiễm kén Amip vào thức ăn, nước uống. - Xử lý phân, tuyệt đối không dùng phân tươi bón rau quả, khi dùng rau quả tươi phải rửa sạch, có thuốc sát trùng hoặc có thể xử lý bằng tia cực tín để diệt kén Amip. - Điều trị những người mang kén Amip bằng Metrinidazol. 6. Chăm sóc 6.1. Nhận định chăm sóc Phát hiện các triệu chứng lỵ amip bằng cách hỏi, quan sát v à khám. 6.1.1. Hỏi Hỏi bệnh nhân và người nhà bệnh nhân: - Bệnh xuất hiện từ bao giờ, triệu chứng đau quặn, mót dặn, phân của bệnh nhân, triệu chứng sốt,diễn biến của bệnh. - Liên quan dịch tễ với những người xung quanh. 6.1.2. Khám - Quan sát vẻ bề ngoài, tri giác: Tinh thần tỉnh hay lơ mơ, mặt hốc hác? Tình trạng nhiễm trùng nhiễm độc. - Quan sát phân: Số lần đi ngoài, số lượng phân, tính chất phân. - Đánh giá mức độ mất nước điện giải dựa vào dấu hiệu mạch, huyết áp. dấu hiệu da ấm, đàn hồi da, mắt trũng, đo lượng nước tiểu trong 24 giờ. - Phát hiện biến chứng: xuất huyết tiêu hoá, thủng ruột, thủng ruột - Thực hiện đầy đủ xét nghiệm - Xét nghiệm phân : soi phân, cấyphân. - Soi trực tràng - Xét nghiệm công thức máu. 6.2 Chẩn đoán chăm sóc -Tiêu chảy do rối loạn hấp thu nước và điện giải. - Dinh dưỡng không đầy đủ do đại tràng viêm. - Bệnh nhân thiếu kiến thức về bệnh. 6.3 Lập kế hoạch chăm sóc. - Làm hết tình trạng tiêu chảy. - Tăng cường dinh dưỡng cho bệnh nhân. - Giáo dục sức khỏe. 6.4 Thực hiện kế hoạch chăm sóc. - Làm hết tình trạng tiêu chảy. + Cho bệnh nhân nằm buồng riêng, nằm giường có lỗ thủng (giường Watten) để giúp bệnh nhân đại tiện dễ dàng. Đặt bô có đựng thuốc sát khuẩn. + Theo dõi số lần đi ngoài số lượng phân, tính chất phân. Bệnh nhân đi ngoài nhiều lên rất rát hậu môn. Vì vậy bệnh nhân cần được ngâm rửa nước ấm sau khi đi ra ngoài, dùng khăn bông mềm thấm khô, giữ sạch vùng hậu môn vùng cùng cụt. + Lấy mạch nhiệt độ, huyết áp 3h/lần. + Đo lượng nước tiểu trong 24 giờ. + Đánh giá mức độ mất nước và điện giải và mất máu. Bù dịch cho bệnh nhân, cho uống Oresol hay các dung dịch thay thế. 41
42. + Nếu bệnh nhân phải truyền dịch, chuẩn bị dịch truyền đẳ ng trương. Khi truyền chú ý theo dõi tốc độ truyền. Phát hiện dấu hiệu doạ ph ù phổi cấp do truyền quá nhanh và dấu hiệu sốc do truyền dịch. + Lấy phân gửi xét nghiệm. + Thực hiện y lệnh dùng thuốc kháng sinh và thuốc diệt amip, thuốc điều trị triệu chứng (theo bệnh án). - Tăng cường dinh dưỡng cho bệnh nhân + Hằng ngày động viên bệnh nhân ăn, đảm bảo dinh đầy đủ th ành phần, tăng protit, hướng dẫn bệnh nhân ăn thức ăn dễ ti êu hoá như cháo, súp, kiêng mỡ. + Đặc biệt trẻ em nên ăn nhiều bữa, ăn thức ăn dễ tiêu như cháo, súp, kiêng mỡ, ăn đủ chất đề phòng suy dinh dưỡng. - Giáo dục sức khoẻ + Ngay khi vào viện, hướng dẫn nội quy khoa phòng cho bệnh nhân và người nhà bệnh nhân bằng thái độ dịu dàng. + Hướng dẫn cách tẩy uế và xử lý phân đúng quy cách để tránh lây lan. + Bệnh nhân cần tắm rửa, thay quần áo, thay ga trải gi ường theo quy định. + Khi bệnh nhân xuất viện cần được hướng dẫn cách vệ sinh thực phẩm, vệ sinh cá nhân, cách theo d õi các biến chứng và những biểu hiện cần phải đi khám ngay. 6.5 Đánh giá - Đánh giá lại quá trình chăm sóc và thực hiện chăm sóc cho bệnh nhân. - Được đánh giá là chăm sóc tốt nếu một tuần bệnh nhân ăn ngủ tốt, đi ngoài phân thành khuôn, không còn đau bụng, mót rặn. Phần 3 Các bệnh truyền nhiễm lây theo đường hô hấp. Chăm sóc bệnh nhân viêm màng não mủ ( Bacterial Meningitis) Mục tiêu 1. Trình bày được nguyên nhân, đường xâm nhập của vi khuẩn vào màng não, triệu chứng lâm sàng thể diển hình và biến chứng của bệnh viêm màng mủ. 2. Trình bày và phân tích được bốn nguyên tắc điều trị và kể tên một số kháng sinh thường dùng trong điều trị bệnh viêm màng não mủ. 3. Hướng dãn cộng đồng cách phòng bệnh viêm màng não mủ 4. Lập được kế hoạch chăm sóc bệnh nhân vi êm màng não mủ. Nội dung 1. Đại cương 1.1. Khái niệm - Viêm màng não mủ là một hiện tượng viêm màng não với sự gia tăng của bạch cầu đa nhân trung tính trong dịch n ão tuỷ, do vi khuẩn sinh mủ xâm nhập, ảnh hưởng đến màng nhện từ tuỷ đến não bộ. 42
43. - Bệnh cần được chẩn đoán sớm và điều trị đúng, hạn chế tử vong, biến chứng và di chứng. 1.2. Mầm bệnh Có nhiều loại vi khuẩn có thể gây vi êm màng não mủ ở các lứa tuổi khác nhau và mức độ phổ biến cũng khác nhau: - Những vi khuẩn gây VMN mủ thường gặp: + Não mô cầu( Neisseria Meningitis ) là song cầu khuẩn hình hạt cà phê nằm trong tế bào, gây bệnh bằng nội độc tố, thường gây bệnh ở thanh thiếu niên và trẻ em từ 3 tháng đến 3 tuổi. + Phế cầu ( Steptococcus Pneumoniae): Gây bệnh ở mọi lứa tuổi. + H. Influenzae: Gây bệnh ở thanh thiếu niên và trẻ em 3 tháng đến 3 tuổi. - Những vi khuẩn gây VMN mủ ít gặp: E. Coli, tụ cầu, li ên cầu. - Những vi khuẩn gây VMN mủ hiếm gặp: Proteus, trựac tr ùng mủ xanh 1.2. Đường xâm nhập của vi khuẩn vào màng não Tuỳ theo đường xâm nhập của vi khuẩn vào màng não, người ta chia thành hai loại VMN: 1.2.1. VMN mủ nguyên phát Do não mô cầu từ mũi họng xâm nhập vào màng não. 1.2.2. VMN mủ thứ phát Do nhiều nguyên nhân và đường vào cơ thể cũng khác nhau: - H. Influenzae, phế cầu, tụ cầu, liên cầu: Từ những ổ viêm gần màng não, màng tuỷ ( như ổ viêm tai, viêm xương chũm, viêm xoang, viêm xương sọ ) xâm nhập vào màng não do tiếp cận hoặc đường bạch huyết. - H. Influenzae, phế cầu, tụ cầu, liên cầu, trực trùng mủ xanh, E. Coli, Salmonella: Có thể từ một ổ viêm ở xa (như ổ đinh dâu, viêm phổi, viêm màng trong tim, nhiễm trùng tử cung, nhiễm trùng ruột, nhiễm trùng tiết niệu ) gây nhiễm khuẩn huyết và vi khuẩn vượt qua hàng rào mạch máu- màng não vào màng não. - Tụ cầu, liên cầu, trực khuẩn mủ xanh: Có thể trực tiếp v ào màng não từ các vết thương hoặc phẫu thuật vùng vùng sọ não, cột sống hay từ các thủ thuật chọc dò ống sống. 2. Cơ chế bệnh sinh - Não mô cầu bám vào niêm mạc đường hô hấp trên nhờ những lông, sau đó xâm nhập qua niêm mạc nhờ men hyaluronidaza. Màng não cầu tiết ra men kháng IgA. Bình thường não mô không cầu bị thực bào, muốn thực bào phải opsonin hoá. Nếu sức đề kháng cơ thể tốt, nhất là vòng bạch huyết quanh miệng không bị tổn thương tổn do viêm nhiễm thì não mô cầu chỉ gây viêm mũi, họng hoặc thậm chí chỉ cư trú ở đó mà không gây bệnh. - Từ họng, não mô cầu vượt qua hàng rào bạch huyết vào máu, rồi vượt hàng rào mạch máu - não để khoanh vào não tuỷ. Trường hợp hãn hữu não mô cầu có thể từ mũi, họng qua xương sàng (qua vùng khướu giác). Nhất là khi có chấn thương xương sàng để vào não. - Khi vi khuẩn vào máu sẽ gây nhiễm trùng huyết, khi vào khoang não tuỷ sẽ gây viêm màng não. Tại màng não chúng gây viêm cả ba màng (màng cứng, màng nhện và màng nuôi), lúc đầu tiết ra dịch rỉ viêm, sau đó nhanh chóng thành mủ.Mủ đặc lại có thể bít tắc các lỗ thông dịch, gây tắc dịch não tuỷ và dẫn tới 43
44. phù não, có thể gây hôn mê, co giật . Dịch viêm cũng có thể chèn vào các dây thần kinh II, III, IV, VI, gây ra mù và lác. - Trong các mao quản, não mô cầu nằm trong tế bào nội mạc. Do vậy, chúng có thể gây tắc và vỡ mạch, gây xuất huyết. Hoại tử tổ chức cũng do tắc mạch. - Phản ứng kháng nguyên kháng thể, bổ thể gây độc tế bào, huỷ hoại tế bào đồng thời gây đông máu rải rác nội mạch v à gây những xuất huyết lớn. Các vi khuẩn khác cũng gây bệnh theo cơ chế tương tự như não mô cầu. Tuy nhiên những vi khuẩn vào màng não trực tiếp sẽ không có giai đoạn từ đường hô hấp vào máu hoặc hệ thống bạch huyết. 3. Triệu chứng. 3.1 Lâm sàng thể điển hình Thường gặp ở người lớn và trẻ lớn. 3.1.1 Thời kỳ ủ bệnh - Trung bình 2 - 7 ngày. - Lâm sàng không có biểu hiện gì đặc biệt. 3.1.2 Thời kỳ khởi phát - Thường đột ngột sốt cao 39 - 400C nhức đầu nhiều. - Nôn, thường nôn vọt hoặc nôn dễ. - Bệnh nhân có thể viêm mũi họng kèm theo. - Hội chứng màng não thường chưa rõ. 3.1.3. Thời kỳ toàn phát Thể điển hình biểu hiện hai hội chứng chính v à một số triệu chứng kèm theo: 3.1.3.1. Hội chứng nhiễm khuẩn - Bệnh nhân sốt cao 39-400C liên tục. - Môi khô lưỡi bẩn. - Viêm mũi họng, có herpes quanh môi, cánh mũi, tr ên da có một số nốt xuất huyết hoặc các ban tím thưa thớt. 3.1.3.2. Hội chứng màng não. - 3 triệu chứng cơ năng ( tam chứng màng não) + Đau đầu dữ dội. + Nôn vọt. + Táo bón. - 3 dấu hiệu thực thể quan trọng: + Cổ cứng ( + ) + Kernig (+) + Vạch màng não (+). - ở trẻ nhỏ triệu chứng không điển hình và thường biểu hiện: + Trẻ quấy khóc, bỏ bú, hoặc li bì, ngủ gà. + Thóp phồng(+). + Xốc nách (+). + ỉa chảy. 3.1.3.3. Dấu hiệu não vay mượn. - Tinh thần: Li bì hoặc kích thích, lú lẫn rồi hôn mê. - Co giật. - Có thể liệt dây thần kinh sọ như lác do liệt dây thần kinh III và VI. 3.1.3.4. Các dấu hiệu khác. 44
45. - Bệnh nhân nằm tư thế cò súng, quay mặt vào bóng tối. - Tăng cảm giác : Đau minh mẩy, ngại không cho khám bệnh,sợ tiếng động. - Rối loạn thần kinh thực vật + Da lúc đỏ, lúc tái. + Tăng tiết đờm dãi. + Vã mồ hôi - Tử ban ( gặp trong viêm màng não mủ do não mô cầu). - Nhiễm trùng huyết. - Viêm phổi. 3.1.4 Các thể lâm sàng khác. Ngoài thể điển hình còn có các bệnh như sau: - Viêm màng não mủ mất đầu. - Thể viêm màng não - não. 3.2 Xét nghiệm 3.2.1. Dịch não tuỷ Khi có biểu hiện nghi ngờ viêm màng não cần chọc dò dịch não tuỷ ngay, kết quả có thể thấy. - áp lực tăng. - Dịch đục như mủ, màu ám khói hay như nước dừa non. - Sinh hoá: + Protein tăng trên 1g/lít ( bình thường < 0,4g/l) + Đường giảm, có khi chỉ còn vết. + Muối bình thường. - Tế bào tăng, chủ yếu là bạch cầu đa nhân trung tính. - Nuôi cấy tìm vi khuẩn và làm kháng sinh đồ. 2. Các xét nghiệm khác - Công thức máu: Bạch cầu tăng, chủ yếu là đa nhân trung tính. - Cấy máu có thể có vi khuẩn mọc. - Cấy tìm vi khuẩn ở mủ tai, họng, mủ da. khuẩn gây bệnh. 4. Biến chứng và di chứng 4.1. Biến chứng -Tổn thương dây thần kinh sọ não: như dây II, III, IV, VI, VII, VIII - áp xe não, áp xe dưới màng cứng, ổ mủ dọc huyết quản, viêm tắc tĩnh mạch - Tắc nghẽn dịch não tuỷ, dày dính màng não gây cản trở lưu thông dịch não tuỷ ( do dùng kháng sinh muộn hoặc không đủ liều ). - Ngoài ra còn các biến chứng ngoài hệ thần kinh, tuỳ thuộc vào vi khuẩn như: sốc nhiễm trùng, nhiễm độc, xuất huyết nội tạng( gặp trong VMN mủ do não mô cầu), viêm khớp, viêm nội tâm mạc, viêm thận ( gặp trong VMN mủ do liên cầu) 4.2. Di chứng Sau khi bị VMN mủ, nhất là các trường hợp chẩn đoán và điều trị muộn, có thể gặap các di chứng sau: - Lác, điếc, câm, mù, não úng thuỷ - Tổn thương thần kinh khu trú gây liệt chi hoặc liệt nửa ng ười. - Giảm trí tuệ, rối loạn tâm thần. 45
46. - Động kinh. 5. Điều trị và phòng bệnh 5.1 Điều trị 5.1.1. Điều trị đặc hiệu bằng kháng sinh - Nguyên tắcdùng kháng sinh + Cần điều trị sớm ngay khi có chẩn đoán. + Chọn kháng sinh theo kháng sinh đồ hoặc theo phỏng đoán lâm sàng. Khi chưa rõ vi khuẩn thì tốt nhất nên chọn loại kháng sinh dễ ngấm qua màng não, phổ tác dụng rộng. + Dùng kháng sinh đường tĩnh mạch, không nên đưa trực tiếp vào ống sống. +Lựa chọn kháng sinh còn phụ thuộc vào cơ địa bệnh nhân, tình hình kháng thuốc ở địa phương, kinh nghiệm của thày thuốc, vì vậy không có phác đồ chung cho mọi bệnh nhân. - Một số loại kháng sinh thường dùng + Pennicilin 400.000 đv/ 24 h. + Ampicillin 200 mg/ kg/24h. + Cetriaxone 50-80 mg/ kg/ 24h. +Vancomycine 2g/ 24h. 5.1.2. Điều trị triệu chứng - Chống phù não bằng Manitol 15-20% truyền tĩnh mạch. - Truyền dịch giải độc, điều chỉnh rối loạn n ước và điện giải. - An thần, chống co giật bằng: Diazepam, Phenobarbital. - Đảm bảo lưu thông đường hô hấp. - Ngăn ngừa biến chứng và điều trị biến chứng. 5.2 Phòng bệnh - Điều trị tích cực các ổ nhiễm khuẩn nguy ên phát (viêm tai xương chũm, viêm xoang, áp xe thành họng ) - Điều trị và cách ly người bệnh. - Vệ sinh môi trường, đảm bảo ánh sáng, thông gió - Dùng kháng sinh dự phòng khi có dịch viêm màng não mủ do não mô cầu. (Sulfamid, Tetracyclin, Clorocid). - Tiêm phòngvacxin : hiện nay không dùng chiến lược tiêm chủng hàng loạt toàn quốc mà chỉ dùng những nơi có nguy cơ dịch (nơi có ca bệnh nhân đầu tiên hoặc nơi có nguy cơ cao). 6. Chăm sóc 6.1 Nhận định chăm sóc 6.1.1. Hỏi Điều dưỡng viên hỏi bệnh nhân hoặc người nhà: - Bệnh xuất hiện ngày thứ mấy, diễn biến của bệnh. - Liên quan dịch tễ với những người xung quanh. - Người bệnh có ngủ được không ? có kích thích vật vã không ? - Có nôn không? mức độ nôn (nôn vọt, nôn dễ) - Nếu người bệnh đến trong tình trạng hôn mê: Hỏi hôn mê từ bao giờ. - Bệnh nhân có đau đầu, có táo bón hay ỉa lỏng không. 6.1.2. Khám - Quan sát thể trạng bệnh nhân (trung bình, béo, gầy) 46
47. - Quan sát môi, sắc mặt : có tím tái không, móng tay móng chân có tím không ? - Đánh giá tình trạng chung: + Tinh thần: Ly bì, vật vã, kích thích hoặc hôn mê. + Rối loạn vận động: Co giật, liệt thần kinh khu trú. + Đánh giá mức độ mất nước để bù và điện giải. + Đo nhiệt độ. - Tình trạng hô hấp : Quan sát kiểu thở, đếm nhịp thở, t ình trạng tăng tiết ? tình trạng viêm nhiễm đường hô hấp trên, có làm giảm lưu thông đường hô hấp hay không? - Tình trạng tuần hoàn: Mạch, huyết áp ? - Tình trạng kích thích màng não và hội chứng màng não : Nhức đầu, nôn, cổ cứng, Kernig, thóp phồng ở trẻ nhỏ. - Xem bệnh án để biết chẩn đoán và chỉ định thuốc, chỉ định xét nghiệm, các yêu cầu theo dõi khác. - Nhận định về dinh dưỡng, bệnh nhân có tự nuốt được hay không phải cho ăn qua sonde dạ dày. 6.2 Chẩn đoán chăm sóc: - Khó thở do tăng tiết đờm rãi. - Tăng thân nhiệt do nhiễm trùng - Hôn mê do viêm màng não. - Không tự ăn được do hôn mê. - Nguy cơ loét mảng mục do nằm lâu. 6.3 Lập kế hoạch chăm sóc. - Đảm bảo lưu thông đường thở. - Hạ thân nhiệt, làm hết tình trạng nhiễm trùng. - Theo dõi và chăm sóc thần kinh. - Đảm bảo dinh dưỡng. - Chăm sóc hệ thống các cơ quan. 6.4. Thực hiện kế hoạch chăm sóc. 6.4.1.Đảm bảo lưu thông đường thở - Đặt bệnh nhân nằm nghiêng. - Hút đờm dãi khi có tăng tiết. - Cho bệnh nhân thở ôxy khi có tím tái. - Chuẩn bị phương tiện như: Bóng ambu, dụng cụ đặt nội khí quản để kịp thời cấp cứu bệnh nhân. 6.4.2. Hạ thân nhiệt, làm hết tình trạng nhiễm trùng. - Nới rộng quần áo, nằm buồng thoáng. - Khi bệnh nhân sốt cao, chườm mát cho bệnh nhân hoặc d ùng thuốc hạ nhiệt Paraxetamol - Theo dõi dấu hiệu nhiễm trùng: môi khô, lưỡi bẩn, vẻ mặt hốc hác. - Làm hết nhiễm trùng: Thực hiện mệnh lệnh thuốc kháng sinh đ ã ghi trong bệnh án đủ liều, đúng giờ, đúng đ ường tiêm (chú ý thử phản ứng kháng sinh trước khi tiêm cho bệnh nhân). 6.4.3. Theo dõi và chăm sóc thần kinh. - Bệnh nhân co giật: + Ngáng miệng để tránh cắn vào lưỡi, giữ cho bệnh nhân khỏi ngã. + Cho thuốc an thần theo y lệnh và theo dõi cơn giật. 47
48. - Bệnh nhân hôn mê cần: + Nằm tư thế dẫn lưu. + Đặt canuyn Mayo tránh tụt lưỡi. - Chuẩn bị dụng cụ và trợ giúp thầy thuốc chọc dò tủy sống. - Theo dõi bệnh nhân trong và sau khi chọc tủy sống: + Quan sát nét mặt, động viên bệnh nhân. + Nhắc bệnh nhân nằm sấp tại chỗ 15 phút sau đó nằm ngửa đầu thấp 1-2 giờ đề phòng tụt hạnh nhân tiểu não. - Theo dõi các rối loạn thần kinh thực vật để can thiệp kịp thời. - Kiểm tra mạch, huyết áp 15-30 phút/ lần. Khi có sự thay đổi phải báo với bác sĩ điều trị ngay. - Theo dõi tốc độ truyền dịch và tai biến trong khi truyền, đảm bảo duy tr ì huyết áp theo y lệnh. - Lấy bệnh phẩm, đưa xét nghiệm và lấy kết quả khẩn trương. 6.4.4. Đảm bảo dinh dưỡng - Cho bệnh nhân ăn lỏng, đủ dinh dưỡng, tăng đạm, tăng quả tươi. - Bệnh nhân không tự ăn được thì cho ăn cháo lọc, xúp, sữa, qua sonde dạ dày. 6.4.5. Chăm sóc hệ thống các cơ quan. - Vệ sinh da, thay quần áo cho bệnh nhân theo quy định. - Lau rửa răng, mũi, miệng thường xuyên. - Tra thuốc nhỏ mắt có khi đau mắt. - Trở mình thường xuyên, xoa bóp, kê vùng tì đè để tránh loét mảng mục. - Xoa vỗ rung lồng ngực giúp thở tốt. - Theo dõi và chăm sóc các ống sonde dạ dày, bàng quang, nội khí quản. - Đo lượng nước tiểu/ 24 giờ, quan sát màu sắc nước tiểu. - Đọc kết quả xét nghiệm để biết về ti ên lượng nặng nhẹ - Hướng dẫn người nhà đổ các chất thải của bệnh nhân đúng n ơi quy định. 6.5 Đánh giá - Đánh giá quá trình thực hiện kế hoạch chăm sóc, đã đúng và đầy đủ các bước chưa ? - Kế hoạch chăm sóc được đánh giá là tốt khi bệnh nhân khỏi không có biến chứng và không để lại di chứng. Chăm sóc bệnh nhân quai bị Mục tiêu 1. Trình bày được nguyên nhân, đường xâm nhập của vi khuẩn vào màng não, triệu chứng lâm sàng thể diển hình và biến chứng của bệnh viêm màng mủ. 2. Trình bày và phân tích được bốn nguyên tắc điều trị và kể tên một số kháng sinh thường dùng trong điều trị bệnh viêm màng não mủ. 3. Hướng dãn cộng đồng cách phòng bệnh viêm màng não mủ 4. Lập được kế hoạch chăm sóc bệnh nhân vi êm màng não mủ. Nội dung 1. Đại cương 1.1. Khái niệm 48