›
›

Bài giảng Đại cương rối loạn nhịp tim - ThS. Văn Hữu Tài

pdf 111 trang phuongnguyen 2270
Download
Bạn đang xem 20 trang mẫu của tài liệu "Bài giảng Đại cương rối loạn nhịp tim - ThS. Văn Hữu Tài", để tải tài liệu gốc về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên

Tài liệu đính kèm:

  • pdfbai_giang_dai_cuong_roi_loan_nhip_tim_ths_van_huu_tai.pdf

Nội dung text: Bài giảng Đại cương rối loạn nhịp tim - ThS. Văn Hữu Tài

  1. ĐĐẠẠII CƯƠNGCƯƠNG RRỐỐII LOLOẠẠNN NHNHỊỊPP TIMTIM ThS. Văn Hữu Tài Bộ môn Nội 1
  2. A.A. NGUYÊNNGUYÊN NHÂNNHÂN 2
  3. NGUYÊNNGUYÊN NHÂNNHÂN 1. Bệnh tim mạch  Bệnh cơ tim  Bệnh van tim  Bệnh mạch vành  Bệnh viêm ngoại tâm mạc  Bệnh viêm nội tâm mạc  Bệnh viêm màng ngoài tim
  4. NGUYÊNNGUYÊN NHÂNNHÂN 2. Bệnh nội tiết  Cường giáp  Suy giáp 3. Bệnh rối loạn điện giải  Rối loạn Kali máu  Rối loạn Canxi máu  Rối loạn Magne máu 4. Rối loạn kiềm toan
  5. NGUYÊNNGUYÊN NHÂNNHÂN 5. Ngộ độc thuốc và hóa chất 6. Nhiễm trùng 7. Không rõ nguyên nhân
  6. B.B. CƠCƠ CHCHẾẾ RRỐỐII LOLOẠẠNN NHNHỊỊPP TIMTIM 6
  7. HTHT DDẪẪNN TRUYTRUYỀỀNN TRONGTRONG TIMTIM
  8. CƠCƠ CHCHẾẾ SINHSINH DÒNGDÒNG ĐiĐiỆỆNN TIMTIM
  9. CƠCƠ CHCHẾẾ SINHSINH DÒNGDÒNG ĐiĐiỆỆNN TIMTIM
  10. CƠCƠ CHCHẾẾ SINHSINH DÒNGDÒNG ĐiĐiỆỆNN TIMTIM
  11. CƠCƠ CHCHẾẾ SINHSINH DÒNGDÒNG ĐiĐiỆỆNN TIMTIM NTT nhĩ không dẫn NTT nhĩ dẫn truyền lệch hướng NTT nhĩ dẫn truyền bình thường
  12. CƠCƠ CHCHẾẾ SINHSINH DÒNGDÒNG ĐiĐiỆỆNN TIMTIM
  13. CƠCƠ CHCHẾẾ DÒNGDÒNG ĐiĐiỆỆNN TIMTIM
  14. CƠCƠ CHCHẾẾ DÒNGDÒNG ĐiĐiỆỆNN TIMTIM
  15. ĐĐẶẶCC ĐiĐiỂỂMM TTẾẾ BBÀÀOO SSỢỢII BiBiỆỆTT HHÓÓAA 1. Tính tự động: Phát nhịp tim  Nút xoang : 60 - 100 CK/ph  Bộ nối nhĩ thất : 40 - 60 CK/ph  Hệ lưới Purkinje : 20 - 40 CK/ph
  16. ĐĐẶẶCC ĐiĐiỂỂMM TTẾẾ BBÀÀOO SSỢỢII BiBiỆỆTT HHÓÓAA 2. Tính dẫn truyền: Dẫn truyền XĐ  Nút xoang : 0.05 m/s  Cơ nhĩ : 0.3 - 0.4 m/s  Bó liên nút : 0.8 - 1.0 m/s  Nút nhĩ thất : 0.1 - 0.2 m/s  Bó His : 0.8 - 2.0 m/s  Hệ lưới Purkinje : 2.0 - 4.0 m/s  Cơ thất : 0.3 - 1.0 m/s
  17. ĐĐẶẶCC ĐiĐiỂỂMM TTẾẾ BBÀÀOO SSỢỢII BiBiỆỆTT HHÓÓAA 3. Tính đáp ứng với kích thích: Giúp cho tim hoạt động co bóp dưới tác dụng của XĐ qua kích thích Qui luật: Tất cả hoặc không  Đáp ứng nhanh và chậm
  18. ĐĐẶẶCC ĐiĐiỂỂMM TTẾẾ BBÀÀOO SSỢỢII BiBiỆỆTT HHÓÓAA 4. Tính trơ: Đảm bảo cho cơ tim không đáp ứng với bất kỳ một kích thích nào sau khi khử cực  Thời kỳ trơ tuyệt đối  Thời kỳ trơ tương đối  Thời kỳ trơ hiệu quả
  19. CƠCƠ CHCHẾẾ RRỐỐII LOLOẠẠNN NHNHỊỊPP TIMTIM 1. Rối loạn tạo xung 2. Rối loạn dẫn xung 3. Rối loạn kết hợp tạo xung và dẫn xung 19
  20. CƠCƠ CHCHẾẾ RRỐỐII LOLOẠẠNN NHNHỊỊPP TIMTIM
  21. I.I. RRỐỐII LOLOẠẠNN TTẠẠOO XUNGXUNG 1. Ở các tế bào tự động: Rối loạn tính tự động Tăng hoặc giảm tính khử cực của một trung tâm tạo nhịp  Cơ chế • Biến đổi điện thế ngưỡng • Biến đổi điện thế nghỉ • Biến đổi độ dốc pha 4
  22. I.I. RRỐỐII LOLOẠẠNN TTẠẠOO XUNGXUNG
  23. I.I. RRỐỐII LOLOẠẠNN TTẠẠOO XUNGXUNG  Nguyên nhân • Bệnh lý: Cường giáp, ngộ độc thuốc • Tăng tính tự động bất thường: Khử cực tự động bệnh lý trên nền một điện thế màng thấp của cơ tim bị tổn thương, gây nên . Nhịp nhanh . Chủ nhịp thứ phát
  24. I.I. RRỐỐII LOLOẠẠNN TTẠẠOO XUNGXUNG  Các vị trí rối loạn tạo xung • Nút xoang . Nhanh xoang: Gắng sức, xúc động, sốt, có thai, thiếu máu, cường giáp, cường giao cảm . Chậm xoang: Tuổi cao, VĐV thể thao, cường phế vị, hội chứng suy nút xoang nhịp thoát bộ nối
  25. I.I. RRỐỐII LOLOẠẠNN TTẠẠOO XUNGXUNG . Loạn nhịp xoang: Do hô hấp, rối loạn khác của hệ TK thực vật • Bộ nối . Khi nhịp xoang quá chậm: Nhịp thoát bộ nối . Khi bệnh lý bộ nối: Nhịp bộ nối tăng tốc, nhịp nhanh bộ nối, NTT nhĩ
  26. I.I. RRỐỐII LOLOẠẠNN TTẠẠOO XUNGXUNG 2. Ở các tế bào không, ít tự động Khi bệnh lý có thể tạo ra những xung động bất thường ở các tế bào không tự động gây rối nhịp a. Các loại rối loạn nhịp  Tâm nhĩ: Cơ nhĩ, đường gian nút gây NTT nhĩ, nhịp nhanh nhĩ  Tâm thất: Nhánh His, Purkinje, cơ thất gây NTT thất, nhịp nhanh thất
  27. I.I. RRỐỐII LOLOẠẠNN TTẠẠOO XUNGXUNG b. Cơ chế  Hiện tượng lẩy cò •Khởi phát XĐ bệnh lý do dao động điện thế màng, xảy ra khi tế bào đã được khử cực (sau pha 0, nên gọi là hậu khử cực) •Khi dao động điện thế đạt đến điện thế ngưỡng, sẽ nẩy cò và khởi động một điện thế hoạt động bất thường, gây nên chuỗi loạn nhịp
  28. I.I. RRỐỐII LOLOẠẠNN TTẠẠOO XUNGXUNG • Các loại hậu khử cực . Hậu khử cực sớm - Xảy ra ở pha 2 và pha 3 - Nguyên nhân: Ngộ độc như catecholamin, thuốc chậm quá trình tái cực; giảm oxy mô, nhiễm toan - Hay gặp xoắn đỉnh, rối loạn nhịp do tái tưới máu
  29. I.I. RRỐỐII LOLOẠẠNN TTẠẠOO XUNGXUNG . Hậu khử cực muộn - Xảy ra ở pha 4. - Nguyên nhân: Nhiễm độc như Digitalis, Histamin, catecholamin, nhiễm toan; phì đại cơ tim - Hay gặp: Nhịp bộ nối tăng tốc, nhanh thất do gắng sức, nhanh thất cơn ngắn
  30. I.I. RRỐỐII LOLOẠẠNN TTẠẠOO XUNGXUNG
  31. I.I. RRỐỐII LOLOẠẠNN TTẠẠOO XUNGXUNG  Tăng tính tự động do dòng điện tổn thương vùng ranh giới • Nhồi máu cơ tim • Xơ hóa cơ tim
  32. I.I. RRỐỐII LOLOẠẠNN TTẠẠOO XUNGXUNG A: Điện thế hoạt động kéo dài ở vùng bệnh lý (BL), dòng điện tổn thương từ đó tới vùng bình thường (BT) (hai mũi tên) B: Dòng điện đó đẩy nhanh khử cực tâm trương ở vùng bình thường C: Điện thế hoạt động xảy ra ở vùng bình thường được dẫn đến vùng tổn thương, gây nên một xung động mới (một mũi tên ngược lên)
  33. II.II. RRỐỐII LOLOẠẠNN DDẪẪNN XUNGXUNG  Khi dẫn truyền xung động bị cản trở gọi là block  Các loại block • Block hoàn toàn: Xung động không qua được • Block không hoàn toàn: Còn cho một số xung động qua được
  34. II.II. RRỐỐII LOLOẠẠNN DDẪẪNN XUNGXUNG • Block hai chiều: Dẫn xung bị trở ngại cả chiều đi lẫn chiều về • Block một chiều: Block xuôi chiều, Block ngược chiều • Block thực thể: Do viêm, thiếu máu cục bộ, hoại tử, xơ hóa, chấn thương
  35. II.II. RRỐỐII LOLOẠẠNN DDẪẪNN XUNGXUNG • Block cơ năng: Xung động đến quá sớm, khi tế bào còn lại trong thời kỳ trơ, xung động không đi theo những đường nhất định mà bắt buộc đi vào những con đường đã hết thời kỳ trơ . Ngoại tâm thu . Nhịp nhanh kịch phát
  36. II.II. RRỐỐII LOLOẠẠNN DDẪẪNN XUNGXUNG  Phân loại • Block không có vòng vào lại • Block có vòng vào lại: Hay gặp
  37. II.II. RRỐỐII LOLOẠẠNN DDẪẪNN XUNGXUNG 1. Block không có vòng vào lại  Cơ chế: Chèn hoàn toàn hay không hoàn toàn, gây nên nhịp chậm  Biểu hiện • Block xoang nhĩ • Block nội nhĩ • Block nhĩ thất • Block nhánh
  38. II.II. RRỐỐII LOLOẠẠNN DDẪẪNN XUNGXUNG 2. Block có vòng vào lại a. Cơ chế  Xung động đã khử cực xong và ra khỏi một vùng nhưng lại quay trở lại, kích thích vùng đó những lần tiếp theo  Một vòng vào lại trong tim được thiết lập, cần đủ 3 yếu tố
  39. II.II. RRỐỐII LOLOẠẠNN DDẪẪNN XUNGXUNG Một vòng vào lại trong tim được thiết lập, cần đủ 3 yếu tố Xung động tại một điểm phải có cường độ đủ lớn để dẫn truyền và phải cùng một lúc đi qua hai đường (nhanh, chậm) Một trong hai đường dẫn truyền XĐ bị nghẽn, không truyền qua được Xung động ban đầu phải được dẫn truyền chậm trên đường còn lại để trở về vị trí xuất phát ban đầu và tiếp tục kích thích
  40. II.II. RRỐỐII LOLOẠẠNN DDẪẪNN XUNGXUNG
  41. II.II. RRỐỐII LOLOẠẠNN DDẪẪNN XUNGXUNG b. Phân loại  Vòng vào lại giải phẫu: Giữa hai nhánh của vòng có một ngăn cách giải phẫu • Vòng vào lại lớn: Khi có hai đường tách hẳn ra . Vòng vào lại giữa bộ nối và bó Kent: NNKP trên thất . Vòng vào lại giữa hai đường liên nhĩ: NNKP nhĩ
  42. II.II. RRỐỐII LOLOẠẠNN DDẪẪNN XUNGXUNG . Vòng vào lại giữa hai nhánh bó His: NNKP thất • Phân loại . Vòng vào lại lớn cùng chiều . Vòng vào lại lớn ngược chiều
  43. II.II. RRỐỐII LOLOẠẠNN DDẪẪNN XUNGXUNG
  44. II.II. RRỐỐII LOLOẠẠNN DDẪẪNN XUNGXUNG
  45. II.II. RRỐỐII LOLOẠẠNN DDẪẪNN XUNGXUNG • Vòng vào lại nhỏ: Khi đường kính vòng vào lại <2mm . Nút xoang . Cơ nhĩ . Nút nhĩ thất: NNKP trên thất . Hai nhánh nhỏ của Purkinje trong cơ thất: NNKP thất
  46. II.II. RRỐỐII LOLOẠẠNN DDẪẪNN XUNGXUNG
  47. II.II. RRỐỐII LOLOẠẠNN DDẪẪNN XUNGXUNG  Vòng vào lại cơ năng: Xung động đến sớm quá khi tế bào còn lại vẫn trong thời kỳ trơ, xung động không đi theo những đường nhất định mà bắt buộc đi vào những con đường đã hết thời kỳ trơ
  48. II.II. RRỐỐII LOLOẠẠNN DDẪẪNN XUNGXUNG • Vòng vào lại có dẫn: Xung động chạy vòng tròn khép kín như đầu con rắn cắn vào đuôi của nó Gặp trong rung nhĩ
  49. II.II. RRỐỐII LOLOẠẠNN DDẪẪNN XUNGXUNG • Vòng vào ngẫu nhiên: Xung động đi theo một con đường không định trước, tùy theo tình trạng trơ gặp trên đường đi Gặp trong rung nhĩ
  50. II.II. RRỐỐII LOLOẠẠNN DDẪẪNN XUNGXUNG • Vòng vào lại dị hướng: Xung động ở tim có xu hướng dọc các sợi cơ dễ hơn đi ngang. Nếu tổn thương làm xu hướng đó mạnh hơn, một XĐ ngang có thể bị lôi kéo theo chiều dọc làm thành một vòng vào lại Gặp trong Nhanh thất do NMCT
  51. II.II. RRỐỐII LOLOẠẠNN DDẪẪNN XUNGXUNG • Vòng vào lại số 8: Vòng vào lại đi qua 2 điểm bị block nên XĐ đi quanh số 8 (Liên kết hai vòng vào lại kiểu vòng tròn) Cuồng nhĩ
  52. RUNGRUNG NHNHĨĨ
  53. CUCUỒỒNGNG NHNHĨĨ
  54. NHNHỊỊPP NHANHNHANH NHNHĨĨ
  55. C.C. PHƯƠNGPHƯƠNG PHPHÁÁPP XXÁÁCC ĐĐỊỊNHNH CHCHỦỦ NHNHỊỊPP 55
  56. I.I. PHPHỨỨCC BBỘỘ QRSQRS  Thời gian • Hẹp : QRS < 0,12s • Rộng : QRS 0,12s  Hình dạng • Bình thường • Biến dạng . Thỉnh thoảng . Thường xuyên
  57. II.II. SSÓÓNGNG PP  Mất sóng P: Nhịp thất, nhịp bộ nối giữa, nhịp nhanh kịch phát trên thất  Có sóng P: Xác định vị trí ổ phát nhịp dựa vào: Hình dạng sóng P và độ dài khoảng PR • Nhịp xoang: Sóng P , PR  • Nhịp nhĩ: Sóng P biến dạng, PR  • Nhịp bộ nối: Sóng P âm hoặc không có, PR ngắn
  58. III.III. LIÊNLIÊN QUANQUAN GiGiỮỮAA PP VVÀÀ QRSQRS  Có liên quan: 1 P  1 QRST  Không liên quan: 1 P 1 QRST • Hoàn toàn • Không hoàn toàn
  59. IV.IV. NHNHỊỊPP TIMTIM  Nhịp điệu • Đều • Không đều  Tần số • Nhanh • Chậm • Bình thường
  60. V.V. HÌNHHÌNH THTHÀÀNH,NH, KKẾẾTT THTHÚÚCC CƠNCƠN 4. Hình thành và kết thúc cơn rối loạn nhịp  Đột ngột: Cơ chế vào lại  Từ từ: Cơ chế tăng tính tự động
  61. VI.VI. ĐĐÁÁPP ỨỨNGNG VVỚỚII (+)(+) PHPHÓÓ GCGC  Đáp ứng: Nhịp nhanh trên thất • Đáp ứng đột ngột: Nút nhĩ thất • Đáp ứng từ từ: Nhanh xoang, nhanh nhĩ, rung nhĩ  Không đáp ứng • Nhịp nhanh trên thất • Nhịp nhanh thất
  62. IA.IA. CHCHỦỦ NHNHỊỊPP
  63. ECGECG A B
  64. ECGECG A B
  65. ECGECG A B
  66. ECGECG A B
  67. ECGECG A B
  68. ECGECG A B
  69. ECGECG A B
  70. ECGECG A B
  71. D.D. PHÂNPHÂN LOLOẠẠII 71
  72. I.I. PHÂNPHÂN LOLOẠẠII THEOTHEO CƠCƠ CHCHẾẾ 1. Rối loạn tạo xung  Tại các tế bào tự động • Nút xoang . Tăng tần số: Nhanh xoang . Giảm tần số: Chậm xoang, nhịp thoát . Không đều: Loạn nhịp xoang, NTT xoang
  73. I.I. PHÂNPHÂN LOLOẠẠII THEOTHEO CƠCƠ CHCHẾẾ • Bộ nối . Tăng tần số: Nhanh bộ nối . Giảm tần số: Nhịp thoát b.nối . Không đều: NTT bộ nối  Tại TB ít hoặc không tự động • Cơ nhĩ: NTT nhĩ, nhanh nhĩ • Nhánh His, Purkinje, cơ thất: NTT thất, nhanh thất
  74. I.I. PHÂNPHÂN LOLOẠẠII THEOTHEO CƠCƠ CHCHẾẾ 2. Rối loạn dẫn xung  Block không có vào lại: Gây ra các nhịp thoát ở nhĩ, bộ nối, thất • Block xoang nhĩ • Block nhĩ thất  Block có vào lại • NNKPTT, cuồng nhĩ, rung nhĩ • Nhanh thất, xoắn đỉnh
  75. I.I. PHÂNPHÂN LOLOẠẠII THEOTHEO CƠCƠ CHCHẾẾ 3. Rối loạn kết hợp giữa tạo và dẫn truyền xung  NTT nhĩ không dẫn  Song tâm thu • Rối loạn tạo xung: Ổ ngoại lai • Rối loạn dẫn xung: Block không cho các xung từ nơi khác đến khử cực, bảo vệ cho ổ ngoại lai
  76. II.II. PHÂNPHÂN LOLOẠẠII THEOTHEO LSLS 1. Nhịp chậm  Hình thành xung động • Suy nút xoang • Nhịp bộ nối • Nhịp tự thất  Dẫn truyền xung động • Block xoang nhĩ • Block nhĩ thất
  77. II.II. PHÂNPHÂN LOLOẠẠII THEOTHEO LSLS 2. Nhịp nhanh  Nhịp nhanh có QRS hẹp • Trên thất . Nhịp nhanh xoang . Nhịp nhanh vào lại nút xoang . Nhịp nhanh vào lại nội nhĩ . Nhịp nhanh nhĩ tự động . Nhịp nhanh nhĩ đa ổ
  78. II.II. PHÂNPHÂN LOLOẠẠII THEOTHEO LSLS . Cuồng nhĩ . Rung nhĩ . Nhịp bộ nối tăng tốc . Nhịp nhanh vòng vào lại nút nhĩ thất cùng chiều . Nhịp nhanh vòng vào lại vùng bộ nối . Nhịp nhanh vòng vào lại nhĩ thất
  79. II.II. PHÂNPHÂN LOLOẠẠII THEOTHEO LSLS  Tại thất • Nhịp nhanh thất có ổ khởi phát ở vùng vách
  80. II.II. PHÂNPHÂN LOLOẠẠII THEOTHEO LSLS  Nhịp nhanh có QRS rộng • Tại thất: 80% . Nhịp nhanh kịch phát thất . Nhịp nhanh thất xoắn đỉnh . Nhịp nhanh thất rung thất . Nhịp tự thất
  81. II.II. PHÂNPHÂN LOLOẠẠII THEOTHEO LSLS • Trên thất: 20% . Nhịp nhanh xoang có DTLH . Cuồng nhĩ có DTLH . Nhịp nhanh nhĩ có block nhánh . Rung nhĩ có block nhánh . Nhịp nhanh vòng vào lại nút nhĩ thất có block nhánh . Nhịp nhanh vòng vào lại nút nhĩ thất ngược chiều
  82. II.II. PHÂNPHÂN LOLOẠẠII THEOTHEO LSLS
  83. II.II. PHÂNPHÂN LOLOẠẠII THEOTHEO LSLS
  84. II.II. PHÂNPHÂN LOLOẠẠII THEOTHEO LSLS
  85. NHNHỊỊPP XOANGXOANG
  86. NHNHỊỊPP BBỘỘ NNỐỐII
  87. NHNHỊỊPP BBỘỘ NNỐỐII TRÊNTRÊN
  88. NHNHỊỊPP BBỘỘ NNỐỐII GiGiỮỮAA
  89. NHNHỊỊPP BBỘỘ NNỐỐII DƯDƯỚỚII
  90. QRSQRS PHPHỤỤ THUTHUỘỘCC HƯHƯỚỚNGNG
  91. NHNHỊỊPP NHNHĨĨ
  92. NHNHỊỊPP NHANHNHANH NHNHĨĨ
  93. NNKPNNKP TRÊNTRÊN THTHẤẤTT
  94. NNKPNNKP THTHẤẤTT
  95. NNKPNNKP THTHẤẤTT
  96. RUNGRUNG NHNHĨĨ
  97. RUNGRUNG NHNHĨĨ
  98. CUCUỒỒNGNG VVÀÀ RUNGRUNG NHNHĨĨ
  99. RUNGRUNG NHNHĨĨ
  100. CUCUỒỒNGNG NHNHĨĨ
  101. NHNHỊỊPP XOANGXOANG
  102. CHCHỦỦ NHNHỊỊPP LANGLANG THANGTHANG
  103. CUCUỒỒNGNG NHNHĨĨ
  104. RUNGRUNG NHNHĨĨ
  105. NHNHỊỊPP BBỘỘ NNỐỐII
  106. NGONGOẠẠII TÂMTÂM THUTHU THTHẤẤTT
  107. NHNHỊỊPP NHANHNHANH THTHẤẤTT
  108. BLOCKBLOCK AVAV CCẤẤPP II
  109. BLOCKBLOCK AVAV CCẤẤPP IIII
  110. BLOCKBLOCK AVAV CCẤẤPP IIIIII