Bài giảng Đại cương bệnh lý tiết niệu - ThS. Nguyễn Phúc Học

Nội dung text: Bài giảng Đại cương bệnh lý tiết niệu - ThS. Nguyễn Phúc Học

1. BỘ GIÁO DỤC – Đ À O T Ạ O TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - K H O A Y ĐẠI CƯƠNG BỆNH LÝ TIẾT NIỆU Mục tiêu học tập ~ Sau khi học xong bài này, sinh viên có khả năng: 1. Hiểu được chức năng của thận và sinh l{ bệnh rối loạn chức năng thận 2. Hiểu được khái niệm về các triệu chứng chính liên quan đến hệ tiết niệu. Nội dung 1. Nhắc lại những điểm cơ bản về giải phẫu – sinh l{ hệ tiết niệu 2. Những triệu chứng chủ yếu của các bệnh liên quan đến hệ tiết niệu. 2.1 Biểu hiện ở nước tiểu 2.2 Những biểu hiện ở máu 2.3 Biểu hiện toàn thân 3. Các bệnh hệ thống thận – tiết niệu thường gặp 1
2. 1. Nhắc lại những điểm cơ bản về giải phẫu – sinh lý hệ tiết niệu 1.1 Giải phẫu Cấu trúc nephon thận ở vùng vỏ thận – đơn vị chức năng thận. 2
3. 1.2 Những chức năng của thận 3
4. 1.2.1 Chức năng thải trừ sản phẩm cặn bã và chất độc Các chất cặn bã của quá trình chuyển hóa và các chất độc ngoại sinh được hấp thu từ đường tiêu hóa phần lớn được bài tieét qua thận. 1.2.2 Chức năng cân bằng nước và điện giải - Điều hòa cân bằng thể tích dịch của cơ thể dựa trên lượng dịch xuất và nhập. - Điều hòa nồng độ các chất điện giải trong máu như Na+, Cl-, K+ 1.2.3 Tham gia vào hệ thống hormon - Thận tham gia vào 3 hệ thông hormon của cơ thể: - Renin: do các tế bào cạnh cầu thận tiết ra, tham gia vào hệ thống renin- angiotensin – aldosteron điều hòa huyết áp. - Chuyển hóa calci: trong những trường hợp suy thận mạn thường có rối loạn chuyển hóa calci. - Erythropoietin: các tế bào biểu mô quanh ông thận sản xuất erythropoietin. Chất này có vai trò qua trọng trong sản xuất sinh hồng cầukhi thận bị thiếu máu nhờ khả năng kích thích tế bào tiển hồng cầu từ tế bào gốc, kích thích tổng hợp hemoglobin và kích thích vận chuyển hồng cầu lưới từ tủy xương ra máu ngoại vi. 5
5. 1.3 Sinh l{ bệnh rối loạn chức năng thận Suy chức năng thận bao gồm rối loạn chức năng cầu thận và rối loạn chức năng ống thận, có thể đồng thời rối loạn cả hai. 1.3.1 Rối loạn chức năng cầu thận: Giảm lưu lượng máu đến cầu thận, viêm mao mạch cầu thận và tắc nghẽn đường dẫn niệu sau thận. Hậu quả: - Thiểu niệu, tăng thể tích tuần hoàn, tăng ure máu, tăng kali máu, tăng phosphat máu, tăng uric máu (do giảm lượng lọc và tăng tái hấp thu) - Tăng kali máu và toan máu do giảm bài tiết ở ống thận. 1.3.2 Rối loạn chức năng ống thận Do đó suy chức năng ống thận sẽ đào thải nhiều nước tiểu quá mức (đa niệu) kèm theo mất chất điện giải và chất dinh dưỡng. Rối loạn bơm trao đổi natri-kali-acid. Mặt khác còn giảm bài tiết acid dẫn đến toan máu hậu quả của rối loạn chức năng ống thận là: - Đa niệu do gimr tái hấp thu nước và natri. - Giảm kali máu, phosphat máu. Nước tiểu có albumin, glucose, phosphat do giảm tái hấp thu các chất trên. - Toan máu do giảm bài tiết. 6
6. 2. Những triệu chứng chủ yếu của các bệnh liên quan đến hệ tiết niệu 2.1 Biểu hiện ở nước tiểu 2.1.1 Thay đổi về lượng nước tiểu Số lượng nước tiểu trong 24h ở người bình thường rất thay đổi, trung bình 1-1,5 lit. Lượng nước tiểu chịu ảnh hưởng rõ rệt của chế độ ăn uống (nhiều hay ít nước), thời tiết (ra mồ hôi nhiều hay ít) , cường độ lao động thể lực (cao hay thấp). Đa niệu (đái nhiều): khi lượng nước tiểu > 2,5 lít/24h trong điều kiện nghỉ ngơi, trong khi lượng nước đưa vào bình thường khoảng 1,5 lít. Nguyên nhân là do tăng lọc ở cầu thận hoặc giảm giảm tái hấp thu ở ống thận. Thường gặp trong suy thận mãn, xơ thận (người già), viêm thận- bể thận mạn, đái tháo đường, đái tháo nhạt. Thiểu niệu: sự giảm số lượng nước tiểu để duy trì sự sống, khi lượng nước tiểu < 400ml/24h là thiểu niệu. Vô niệu: khi lượng nước tiểu < 100ml/24h gọi là vô niệu. Nguyên nhân thiểu niệu hoặc vô niệu là do giảm lưu lượng máu đến thận (gây giảm lưu lượng lọc), tổn thương tại thận hoặc tắc nghẽn đường dẫn niệu. 7
7. 2.1.2 Rối loạn về cách bài tiết nước 2.1.3 Thay đổi thành phần nước tiểu tiểu Bình thường những thành phần - Đái buốt: đau khi đi tiểu, nguyên như protein, hồng cầu, bạch cầu, nhân thường do nhiễm khuẩn / viêm trụ niệu không có trong nước đường tiết niệu. tiểu, khi có là biểu hiện tình trạng - Đái khó, ngập ngừng: khó bắt đầu bệnh l{. khi đi tiểu, nguyên nhân do tắc niệu đạo (phì đại tuyến tiền liệt, sỏi niệu đạo). - Đái dắt: đi tiểu nhiều lần, mỗi lần một ít nước tiểu: nguyên nhân do stress, nhiễm trùng, phì đại tuyến tiền liệt. - Đái không tự chủ: do stress, rối loạn thần kinh cơ. - Đái về đêm: hay đi tiểu nhiều lần vào ban đêm, nguyên nhân thường do suy tim, đái tháo đường. 8
8. Thành phần Biểu hiện Nguyên nhân Protein niệu Phát hiện bằng xét nghiệm sinh Bệnh lý màng lọc cầu thận hóa định tính hoặc định lượng Chức năng ống thận giảm Hồng cầu niệu (đái máu) Đái máu đại thể: nước tiểu đỏ, Viêm cầu thận, viêm ống thận. có khi có cục máu, để lâu có Nhiễm trùng, sỏi, khối u hệ tiết lắng cặn hồng cầu. niệu Đái máu vi thể: soi kính hiện vi thấy nước tiểu có nhiều hồng cầu Bạch cầu niệu Trong nước tiểu có nhiều bạch Nhiễm trùng hệ tiết niệu (đái ra mủ) cầu đa nhân thoái hóa, nước tiểu đục hoặc dưới kính hiển vi thấy nhiều bạch cầu Trụ niệu Protein hay lipid bị đông vón Viêm cầu thận dưới ảnh hưởng của những Viêm thận – bể thận thay đổi tính chất lý học của nước tiểu tạo thành khuôn trong ống thận. Albumin kết tủa thành trụ trong, có thể kèm theo kết tụ hồng cầu (trụ hồng cầu), kết tụ bạch cầu (trụ hạt, tế bào ống thận (trụ liên bào) 9
9. a.Trụ hyalin; b. trụ hồng cầu; c. trụ tế bào; d. trụ hạt; e. trụ sáp; f. trụ mỡ. 10
10. 2.2 Những biểu hiện ở máu 2.2.1 Nitơ phi protein máu cao (Ure máu cao) Nitơ phi protein máu cao là tình trạng các sản phẩm giang hóa protein (ure, creatinin) bị tích lại do hậu quả của giảm bài tiết qua thận. Bình thường nồng độ ure trong máu là 0,2 – 0,3 mg/ml. Mức tăng ure máu hay creatinin huyết thanh biểu thị mức độ suy giảm mức lọc cầu thận. Ngoài ra còn có biểu hiện lâm sàng như: mệt mỏi, kích động hoặc lú lẫn, buồn nôn, nôn, rối loạn nhịp thở. 2.2.2 Toan máu Thận có vai trò quan trọng trong đào thải các acid của cơ thể và phục hồi dự trữ kiềm nhằm đảm bảo cho pH máu luôn hằng định. Khi bị suy thận thường xuất hiện toan máu (pH máu giảm) do thận không đào thải được các sản phẩm acid ra khỏi cơ thể (như acid uric) bằng quá trình lọc ở cầu thận, đồng thời giảm bài tiết H+, giảm sản xuất NH3 của tế bào ống thận. 11
11. 2.2.3 Rối loạn cân bằng Kali Lượng K+ trong dịch ngoại bào, đặc biệt ở huyết tương chiếm 1 tỷ lệ rất nhỏ nhưng có vai trò sinh l{ rất quan trọng trong hoạt động của tế bào. Chỉ cần sự thay đổi nhỏ của nồng độ K+/ huyết tương (khoảng 2 mmol/L) là đã có thể có những rối loạn nghiêm trọng trên chức năng của thần kinh và cơ, đặc biệt là cơ tim. Bình thường cơ thể có sự cân bằng dương với K+ vì nguồn K+ cung cấp từ chế độ ăn uống là 50-100 mmol trong khi lượng K+ mất đi qua thận, phân và tuyến mồ hôi chỉ khoảng 40 mmol. 12
12. a. Giảm Kali máu Những nguyên nhân gây giảm kali máu thường gặp nhất: dùng thuốc lợi tiểu, dùng cocticoid kéo dài, tăng tiết aldosterol, nhiễm kiềm, chế độ ăn thiếu, nôn, tiêu chảy, dùng thuốc tẩy kéo dài. Biểu hiện lâm sàng khi K+ 5,5 mmol/L, biểu hiện lâm sàng không rõ, trên điện tâm đồ có sóng T cao nhọn, nếu K+ tăng cao và nhanh thì rất nguy hiểm vì có thể dẫn tới rung thất hoặc ngừng tim. 13
13. 2.3 Biểu hiện toàn thân 2.3.1 Phù: là hiện tượng ứ nước trong khoảng gian bào gây ra bởi 1 hoặc có thể kết hợp nhiều cơ chế sau: - Do tăng áp lực thủy tĩnh làm cho nước bị đẩy ra khỏi lòng mạch (1). - Do mất protein nhiều gây giảm áp lực keo trong máu (2) - Do tăng tính thấm thành mạch làm protein thoát ra khỏi thành mạch, dẫn tới kéo theo nước ra khỏi lòng mạch (3) - Do ứ Na+ kéo theo giữ nước ở lại cơ thể (4) Cơ chế (2) và (4) là những cơ chế chính gây phù trong các bệnh thận 15
14. 2.3.2 Thiếu máu: Do thiếu erythropoietin và các chất độc không được bài tiết sẽ ức chế tủy xương sinh hồng cầu. 16
15. 2.3.3 Tăng huyết áp: Tăng huyết áp trong bệnh thận là do tăng tiết renin của phức hợp cạnh cầu thận tác động vào hệ thống renin-angiotensin aldosteron. 17
16. 3. Các bệnh hệ thống thận – tiết niệu thường gặp Các bệnh của hệ thận tiết niệu có thể biểu hiện tổn thương ở một bên hoặc cả 2 bên, các bệnh thường gặp bao gồm: - Các bệnh vùng vỏ thận: viêm cầu thận (cấp, mạn tính), hội chứng thận hư, viêm ống thận. - Sỏi tiết niệu (sỏi thận, sỏi niệu quản, sỏi bàng quang, sỏi niệu đạo). - Nhiêm trùng tiết niệu (viêm đài bể thận, viêm niệu quản, viêm bàng quang, viêm niệu đạo). 18
17. - Suy thận cấp tính, suy thận mạn là hậu quả của các bệnh trên. Tuy nhiên nguyên nhân khác ngoài thận cũng có thể gây suy thận. 19
18. Tài liệu tham khảo chính 1. Đại học Duy Tân, (2016) Tập bài giảng Bệnh l{ học. 2. Lê Thị Luyến, Lê Đình Vấn, (2010) Bệnh học , Nhà xuất bản Y học. 3. Hoàng Thị Kim Huyền (2014), Dược lâm sàng những nguyên l{ cơ bản và sử dụng thuốc trong điều trị. Tập 2, Nhà xuất bản Y học. 4. Giáo trình Bệnh l{ & Thuốc PTH 350 ( 350). 5. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh về thận - tiết niệu (ban hành kèm theo quyết định số 3931/qđ-byt ngày 21/9/2015 của bộ trưởng bộ y tế) 6. Các giáo trình về Bệnh học, Dược l{, Dược lâm sàng, 20
19. CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ 5.1.1. Chọn ra câu sai ~ thận có các chức năng sau: A. Chức năng thải trừ sản phẩm cặn bã và chất độc B. Chức năng cân bằng nước và điện giải C. Chức năng chống nhiễm khuẩn D. Tham gia vào 3 hệ thông hormon của cơ thể 5.1.2. Chọn ra câu sai ~ thận có các chức năng sau: A. Chức năng thải trừ sản phẩm cặn bã và chất độc B. Chức năng cân bằng nước và điện giải C. Chức năng chống nhiễm khuẩn D. Tham gia vào 3 hệ thông hormon của cơ thể 5.1.3. Chọn ra câu sai ~ sinh l{ bệnh rối loạn chức năng thận gồm có: A. Rối loạn chức năng cầu thận B. Không bao gồm rối loạn chức năng ống thận C. Rối loạn chức năng ống thận D. Rối loạn chức năng cả cầu thận và ống thận 21
20. 5.1.4. Chọn ra câu sai ~ Những triệu chứng chủ yếu của các bệnh liên quan đến hệ tiết niệu – biểu hiện ở nước tiểu là: A. Số lượng nước tiểu trong 24h ở người bình thường ít thay đổi, trung bình 1-1,5 lit B. Đa niệu (đái nhiều): khi lượng nước tiểu > 2,5 lít/24h trong điều kiện nghỉ ngơi, trong khi lượng nước đưa vào bình thường khoảng 1,5 lít C. Thiểu niệu: sự giảm số lượng nước tiểu để duy trì sự sống, khi lượng nước tiểu < 400ml/24h là thiểu niệu D. Vô niệu: khi lượng nước tiểu < 100ml/24h gọi là vô niệu. 5.1.5. Chọn câu đúng nhất ~ Trong những biểu hiện rối loạn về cách bài tiết nước tiểucủa các bệnh liên quan đến hệ tiết niệu, triệu chứng đái buốt là khi A. đau khi đi tiểu, nguyên nhân thường do nhiễm khuẩn / viêm đường tiết niệu B. đi tiểu nhiều lần, mỗi lần một ít nước tiểu: nguyên nhân do stress, nhiễm trùng, tiền liệt C. khó bắt đầu khi đi tiểu, nguyên nhân do tắc niệu đạo(phì đại tuyến tiền liệt, sỏi niệu đạo). D. hay đi tiểu nhiều lần vào ban đêm, nguyên nhân thường do suy tim, đái tháo đường 5.1.6. Chọn câu đúng nhất ~ Trong những biểu hiện rối loạn về cách bài tiết nước tiểucủa các bệnh liên quan đến hệ tiết niệu, triệu chứng đái khó là khi A. khó bắt đầu khi đi tiểu, nguyên nhân do tắc niệu đạo(phì đại tuyến tiền liệt, sỏi niệu đạo). B. đi tiểu nhiều lần, mỗi lần một ít nước tiểu: nguyên nhân do stress, nhiễm trùng, tiền liệt C. đau khi đi tiểu, nguyên nhân thường do nhiễm khuẩn / viêm đường tiết niệu D. hay đi tiểu nhiều lần vào ban đêm, nguyên nhân thường do suy tim, đái tháo đường 22
21. 5.1.7. Chọn câu đúng nhất ~ Trong những biểu hiện rối loạn về cách bài tiết nước tiểucủa các bệnh liên quan đến hệ tiết niệu, triệu chứng đái dắt là khi A. đi tiểu nhiều lần, mỗi lần một ít nước tiểu: nguyên nhân do stress, nhiễm trùng, tiền liệt B. khó bắt đầu khi đi tiểu, nguyên nhân do tắc niệu đạo(phì đại tuyến tiền liệt, sỏi niệu đạo). C. đau khi đi tiểu, nguyên nhân thường do nhiễm khuẩn / viêm đường tiết niệu D. hay đi tiểu nhiều lần vào ban đêm, nguyên nhân thường do suy tim, đái tháo đường 5.1.8. Chọn câu đúng nhất ~ Trong những biểu hiện rối loạn về cách bài tiết nước tiểucủa các bệnh liên quan đến hệ tiết niệu, triệu chứng đái về đêm là khi A. hay đi tiểu nhiều lần vào ban đêm, nguyên nhân thường do suy tim, đái tháo đường B. đi tiểu nhiều lần, mỗi lần một ít nước tiểu: nguyên nhân do stress, nhiễm trùng, tiền liệt C. khó bắt đầu khi đi tiểu, nguyên nhân do tắc niệu đạo(phì đại tuyến tiền liệt, sỏi niệu đạo). D. đau khi đi tiểu, nguyên nhân thường do nhiễm khuẩn / viêm đường tiết niệu 5.1.9. Chọn ra câu sai ~ Những triệu chứng chủ yếu của các bệnh liên quan đến hệ tiết niệu – những biểu hiện ở máu thường thấy: A. Nitơ phi protein máu cao là tình trạng các sản phẩm giang hóa protein (ure, creatinin) bị tích lại do hậu quả của giảm bài tiết qua thận. B. Khi bị suy thận thường xuất hiện toan máu (pH máu giảm) do thận không đào thải được các sản phẩm acid ra khỏi cơ thể C. Rối loạn Kali máu, tăng hay gặp trong suy thận, giảm hay gặp do dùng lợi tiểu D. Tăng hồng cầu do cô máu 23
22. 5.1.10. Chọn câu sai ~ Những triệu chứng chủ yếu của các bệnh liên quan đến hệ tiết niệu – những biểu hiện toàn thân thường thấy: A. Phù: là hiện tượng ứ nước trong khoảng gian bào B. Thiếu máu: Do thiếu erythropoietin và các chất độc không được bài tiết sẽ ức chế tủy xương sinh hồng cầu C. Tăng huyết áp: Tăng huyết áp trong bệnh thận là do tăng tiết renin của phức hợp cạnh cầu thận tác động vào hệ thống renin-angiotensin aldosteron D. Các câu trên đều sai 5.1.11. Chọn câu đúng ~ Những triệu chứng chủ yếu của các bệnh liên quan đến hệ tiết niệu – những biểu hiện toàn thân thường thấy: A. Phù: là hiện tượng ứ nước trong tế bào B. Thiếu máu là do thoát mạchk gây giảm hồng cầu C. Tăng huyết áp: Tăng huyết áp trong bệnh thận là do tăng tiết renin của phức hợp cạnh cầu thận tác động vào hệ thống renin-angiotensin aldosteron D. Các câu trên đều đúng 24
23. BỘ GIÁO DỤC – Đ À O T Ạ O TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - K H O A Y VIÊM CẦU THẬN CẤP Mục tiêu học tập: Sau khi học xong bài này, sinh viên có khả năng: 1. Nêu được định nghĩa, cơ chế bệnh sinh 2. Triệu chứng của viêm cầu thận cấp (VCTC). 3. Trình bày được phương pháp điều trị VCTC. Nội dung 1. Định nghĩa, nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh 2. Triệu chứng 3. Điều trị 3.1 Điều trị bằng thuốc 3.2 Chế độ ăn và sinh hoạt đặc biệt quan trọng 3.3 Chỉ định lọc máu ngoài thận 3.4 Điều trị dự phòng 25
24. 1. Định nghĩa, nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh 1.1 Định nghĩa Viêm cầu thận cấp (Acute Glomerulonephritis, Acute Nephrritis Syndrome) là hội chứng tổn thương viêm các cầu thận của cả 2 thận với biểu hiện triệu chứng khởi phát đột ngột bao gồm đái ra máu có trụ hồng cầu, protein niệu kèm theo phù, tăng huyết áp. Tần số, tỷ lệ: 10-15% các bệnh cầu thận; Trẻ nam/nữ: 2/1, Hầu hết gặp ở tuổi 5-15 Một số chuyển sang viêm cầu thận Là nguyên nhân phổ biến của suy thận mãn 25% Trong viêm thận cấp do streptococcal, các tiên lượng lâu dài nói chung là tốt. 26
25. 1.2 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh 1.2.1 Nguyên nhân * Nguyên nhân phổ biến nhất + là Liên cầu khuẩn tan máu beta nhóm A (Streptococcus): serotyp12 thường gặp sau một nhiễm trùng đường hô hấp trên xảy ra chủ yếu trong những tháng mùa đông; và do serotype 49 xảy ra sau nhiễm trùng da thường thấy trong mùa hè và mùa thu. + Bệnh thường xuất hiện sau nhiễm liên cầu 10-15 ngày. 27
26. + Xác định sự có mặt của liên cầu khuẩn tan máu beta nhóm A bằng cách xác định các kháng thể chống lại một số men do liên cầu tiết ra trong quá trình phát triển; những kháng thể đó là: - ASLO (Anti Streptolysin O) - ASK (Anti Streptokinase) - AH (Anti Hyaluronidase). - ANADase (Adenine Dinucleotidase) - ANDAse (Anti Deoxy Ribonuclease) Trong số các kháng thể trên thì ASLO có giá trị nhất, ASLO tăng sớm và 28
27. * Các nguyên nhân khác: + Viêm cầu thận do tụ cầu, hoặc mycobacteria typhosa. Salmonella, Brucella suis, Treponema pallidum, Corynebacterium bovis, và actinobacilli. + Collagen bệnh mạch máu (lupus erythematosus hệ thống nguyên nhân gây viêm cầu thận thông qua lắng đọng phức hợp miễn dịch của thận). + Henoch- Scholein. + Viêm cầu thận trong bệnh Osler. + Bệnh Berger (bệnh thận do IgA). + Thuốc gây ra (vàng, penicillamine) + Đợt bột phát của viêm cầu thận tiên phát. 29
28. 1.2.2 Cơ chế bệnh sinh 30
29. 2. Triệu chứng 2.1. Lâm sàng: a. Khởi phát thường đột ngột: Bệnh xuất hiện sau viêm họng hoặc nhiễm khuẩn ngoài da, thời kz tiềm ẩn có thể khác nhau, thường là 1-2 tuần Biểu hiện triệu chứng không đặc hiệu bao gồm suy nhược, đau bụng, và khó chịu, mệt mỏi, sốt nhẹ, da xanh, phù nhẹ mi mắt, đái ít Có thể khởi phát nguy kịch như : THA, vô niệu, suy tim cấp, phù não cấp. Đôi khi khởi phát tiềm tàng, không có triệu chứng lâm sàng. Nhức đầu có thể xảy ra do tăng huyết áp, tăng huyết áp ác tính có thể gặp ở trên 5% bệnh nhân. Khó thở hoặc khó thở gắng sức do suy tim hoặc phù phổi, thường là không phổ biến, đặc biệt ở trẻ em. Có thể đau hạ sườn kéo dài Thiểu niệu (thiểu niệu < 0,5ml/kg/24h, vô niệu) 31
30. b. Giai đoạn toàn phát: Các triệu chứng của viêm cầu thận cấp tính bao gồm: Tiểu máu gặp ở 30% bệnh nhân nhi khoa. đái máu toàn bãi, nước tiểu như nước rửa thịt, máu không đông, xuất hiện ngay tuần đầu và số lần đái máu thưa dần. Đây là triệu chứng quan trọng chứng tỏ viêm cầu thận, nếu không có đái máu thì cần xem lại chẩn đoán. 32
31. Phù (ngoại biên hoặc trước x.chày) gặp trong khoảng 85% bệnh nhân nhi khoa, phù nề có thể bị nhẹ (chỉ liên quan đến mặt) đến nặng, phù nhiều về buổi sáng, ăn nhạt phù giảm. phù thường gặp trong 10 ngày đầu và thường giảm đi nhanh chóng khi BN đái được. 33
32. 2.2. Cận lâm sàng: b. XN máu: a. XN nước tiểu: + Protein máu giảm 1,020 + Ure và Creatinin máu tăng + Protein niệu 0,5-2g/24h. thời + Tốc độ máu lắng (ESR) thường gian tồn tại có { nghĩa tiên lượng là tăng lên. bệnh, bệnh được hồi phục khi + BC tăng, HC giảm, HST giảm , Protein niệu (-) Hb tăng + Kháng thể kháng liên cầu ASLO (Antistreptolysin O) tăng lên trong 60-80% bệnh nhân, Tăng bắt đầu vào 1-3 tuần, đỉnh trong 3-5 tuần, và trở lại bình thường trong 6 tháng. + Bổ thể giảm (đặc biệt là C3) đến tuần thứ 6 thì trở về bình thường. 34
33. 3. Điều trị 3.1 Điều trị bằng thuốc + Penicillin: - Được chỉ định ở bệnh nhân không dị ứng. Lưu { rằng điều trị kháng sinh sớm không ảnh hưởng đến sự phát triển của viêm cầu thận cấp sau nhiễm streptococcal. Thận trọng với bệnh nhân thiểu niệu và suy thận. - Penicillin V (Veetids) . Người lớn 500 mg PO q6h (uống mỗi 6 giờ) . Nhi khoa 12 năm: Dùng như ở người lớn - Penixillin tiêm: . Penixillin G 1.000.000 UI/24h x 10 ngày, tiêm bắp . Benzathin Penixillin1.200.000 UI/24h tiêm bắp 3 tuần/lần cho đến khi máu lắng trở về bình thường, HC, Protein niệu(-) - Nếu dị ứng với Penixillin thì có thể thay bằng : . Rovamycin 3.000.000 UI/24h hoặc . Erythromycin 1g/24h 35
34. + Cocticoid - Methylprednisolone - được sử dụng cho viêm cầu thận cấp tính không do streptococcal, đặc biệt là trong viêm thận lupus và viêm cầu thận tiến triển nhanh chóng vô căn. - Nhịp điều trị 30 mg/kg IV tối thiểu trên 30 phút. + Ức chế miễn dịch - Cyclophosphamide không dùng trong cấp cứu, Đối với điều trị dài hạn, các liều sau được sử dụng: 400-1800 mg / m 2 (/ kg 30-40 mg) IV chia liều hơn 2-5 ngày; có thể lặp lại khoảng 2 tới 4 tuần; cách khác 3 -5 mg / kg hai lần 1 tuần. 36
35. 3.2 Chế độ ăn và sinh hoạt đặc biệt quan trọng A. Tiết thực - Bệnh nhân thiểu và vô niệu có tăng urê, creatinine máu: lượng nước vào 500-600ml/ngày, muối 2g/ngày, Prôtide 20g/ngày. - Bệnh thiểu và vô niệu có phù tăng huyết áp, urê, creatinine máu không tăng: muối 0,5 - 1g/ngày, Prôtide 40g/ngày. B. Nghỉ ngơi Nghỉ ngơi tuyệt đối từ 3 tuần đến 1 tháng cho đến khi hết triệu chứng. Sau đó trở lại hoạt động từ từ ngay khi còn protein niệu và đái máu vi thể thường từ 6 tuần đến 2 tháng. 3.3 Chỉ định lọc máu ngoài thận: khi bệnh nhân có dấu hiệu nặng như đái ít vô niệu, ure máu cao, K máu tăng cao. 37
36. 3.4 Điều trị dự phòng: - 75 - 80 % trường hợp tái phát, số lần tái phát trong mỗi năm tăng dần, đến 5-10 năm có khoảng 30% trường hợp chuyển sang suy thận. - Giải quyết ổ nhiễm khuẩn mạn tính đặc biệt là nhiễm khuẩn hầu họng - Dùng kháng sinh Penixillin chậm 1,2 triệu UI/24h mỗi tháng tiêm bắp thịt 1 lần x 6 tháng.(chấp hành đúng chế độ uống thuốc) - Không lao động quá mức, tránh nhiễm khuẩn, nhiễm lạnh. - Điều chỉnh chế độ ăn : ăn nhạt, giảm mỡ. - Định kz kiểm tra nước tiểu và máu. - Theo dõi quá trình tăng trưởng của trẻ 38
37. Tài liệu tham khảo chính 1. Đại học Duy Tân, (2016) Tập bài giảng Bệnh l{ học. 2. Lê Thị Luyến, Lê Đình Vấn, (2010) Bệnh học , Nhà xuất bản Y học. 3. Hoàng Thị Kim Huyền (2014), Dược lâm sàng những nguyên l{ cơ bản và sử dụng thuốc trong điều trị. Tập 2, Nhà xuất bản Y học. 4. Giáo trình Bệnh l{ & Thuốc PTH 350 ( 350). 5. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh về thận - tiết niệu (ban hành kèm theo quyết định số 3931/qđ-byt ngày 21/9/2015 của bộ trưởng bộ y tế) 6. Các giáo trình về Bệnh học, Dược l{, Dược lâm sàng, 39
38. CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ 5.2.1. Chọn đúng/sai ~ (Định nghĩa) Viêm cầu thận cấp (Acute Glomerulonephritis, Acute Nephrritis Syndrome) là hội chứng tổn thương viêm các cầu thận của cả 2 thận với biểu hiện triệu chứng khởi phát đột ngột bao gồm đái ra máu có trụ hồng cầu, protein niệu kèm theo phù, tăng huyết áp A. Đúng B. Sai 5.2.2. Chọn câu đúng ~ các triệu chứng lâm sàng giai đoạn khởi phát của viêm cầu thận cấp gồm có: A. Bệnh xuất hiện sau viêm họng hoặc nhiễm khuẩn ngoài da, thời kz tiềm ẩn có thể khác nhau, thường là 1-2 tuần B. Biểu hiện triệu chứng đặc hiệu gồm suy nhược, đau bụng, và khó chịu, mệt mỏi, sốt nhẹ, da xanh, phù nhẹ mi mắt, đái ít C. Hiếm khi khởi phát nguy kịch D. Không có giai đoan khởi phát tiềm tàng 5.2.3. Chọn câu đúng ~ các triệu chứng lâm sàng giai đoạn khởi phát của viêm cầu thận cấp gồm có: A. Bệnh xuất hiện sau viêm nhiễm khuẩn hô hấp B. Biểu hiện triệu chứng không đặc hiệu gồm suy nhược, đau bụng, và khó chịu, mệt mỏi, sốt nhẹ, da xanh, phù nhẹ mi mắt, đái ít C. Hiếm khi khởi phát nguy kịch D. Không có giai đoan khởi phát tiềm tàng 40
39. 5.2.4. Chọn câu sai ~ các triệu chứng lâm sàng giai đoạn toàn phát của viêm cầu thận cấp gồm có: A. Tiểu máu. đái máu toàn bãi, nước tiểu như nước rửa thịt, máu không đông, xuất hiện ngay tuần đầu và số lần đái máu thưa dần B. Tiểu máu là triệu chứng quan trọng chứng tỏ viêm cầu thận, nếu không có đái máu thì cần xem lại chẩn đoán C. Phù (ngoại biên hoặc trước x.chày), phù có thể bị nhẹ (chỉ phù mặt) đến nặng, phù nhiều về buổi sáng, ăn nhạt phù giảm. D. Thiểu niệu (thiểu niệu 1,020 C. Protein niệu 0,5-2g/24h. thời gian tồn tại có { nghĩa tiên lượng bệnh, bệnh được hồi phục khi Protein niệu (-) D. Kháng thể kháng liên cầu ASLO (Antistreptolysin O) tăng 5.2.6. Chọn câu đúng ~ các phương pháp điều trị bằng thuốc của viêm cầu thận cấp gồm có: A. Penicillin,Rovamycin, Erythromycin B. Cocticoid được sử dụng cho viêm cầu thận cấp tính không do streptococcal C. Ức chế miễn dịch như Cyclophosphamide không dùng trong cấp cứu D. Ức chế miễn dịch như Cyclophosphamide chỉ dùng trong cấp cứu 41
40. 5.2.7 Chọn câu sai ~ các triệu chứng lâm sàng giai đoạn toàn phát của viêm cầu thận cấp gồm có: A. Tiểu máu. đái máu toàn bãi, nước tiểu như nước rửa thịt, máu không đông, xuất hiện ngay tuần đầu và số lần đái máu thưa dần B. Tiểu máu là triệu chứng loại trừ viêm cầu thận, nếu có đái máu thì cần xem lại chẩn đoán C. Phù (ngoại biên hoặc trước x.chày), phù có thể bị nhẹ (chỉ phù mặt) đến nặng, phù nhiều về buổi sáng, ăn nhạt phù giảm. D. Thiểu niệu (thiểu niệu 1,020 D. Protein niệu 0,5-2g/24h. thời gian tồn tại có { nghĩa tiên lượng bệnh, bệnh được hồi phục khi Protein niệu (-) 5.2.9. Chọn câu đúng ~ các phương pháp điều trị bằng thuốc của viêm cầu thận cấp gồm có: A. Penicillin,Rovamycin, Erythromycin B. Cocticoid được sử dụng cho viêm cầu thận cấp tính không do streptococcal C. Ức chế miễn dịch như Cyclophosphamide không dùng trong cấp cứu D. Ức chế miễn dịch như Cyclophosphamide chỉ dùng trong cấp cứu 42
41. BỘ GIÁO DỤC – Đ À O T Ạ O TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - K H O A Y HỘI CHỨNG THẬN HƯ Mục tiêu học tập: Sau khi học xong bài này, sinh viên có khả năng: 1. Nêu được định nghĩa, cơ chế bệnh sinh của hội chứng thận hư (HCTH) 2. Trình bày được triệu chứng và tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng thận hư 3. Trình bày được phương pháp điều trị và tiên lượng hội chứng thận hư. Nội dung 1. Định nghĩa và nguyên nhân gây bệnh 2. Sinh l{ bệnh 3. Triệu chứng 4. Điều trị 4.1 Điều trị hội chứng thận hư nguyên phát 4.2 Điều trị hội chứng thận hư thứ phát 5. Phòng bệnh 43
42. 1. Định nghĩa và nguyên nhân gây bệnh 1.1 Định nghĩa Hội chứng thận hư là một hội chứng lâm sàng và sinh hóa, xuất hiện khi có tổn thương ở cầu thận do nhiều tình trạng bệnh l{ khác nhau gây nên, đặc trưng bởi phù, protein niệu cao, protein máu giảm, rối loạn lipid máu và có thể đái ra mỡ. 1.2 Nguyên nhân 1.2.1. Nguyên nhân nguyên phát: - Bệnh cầu thận thay đổi tối thiểu - Viêm cầu thận màng, là nguyên nhân gây hội chứng thận hư thường gặp ở người trưởng thành tại các nước đang phát triển - Xơ hóa cầu thận ổ cục bộ - Viêm cầu thận màng tăng sinh - Viêm cầu thận tăng sinh gian mạch - Viêm cầu thận tăng sinh ngoại mạch 1.2.2 Nguyên nhân thứ phát: Bệnh l{ di truyền , bệnh l{ chuyển hóa bệnh tự miễn, bệnh ác tính, bệnh nhiễm trùng, nhiễm k{ sinh trùng, thuốc, độc chất 44
43. 2. Sinh lý bệnh Cho đến nay, cơ chế bệnh sinh của HCTH chưa được biết thật đầy đủ. Có bằng chứng cho thấy có liên quan rối loạn miễn dịch (sau tiêm phòng hoặc nhiễm khuẩn). Trong HCTH, tổn thương ở màng lọc cầu thận là chủ yếu, dẫn đến: 45
44. - Protein niệu nhiều là đặc trưng cơ bản nhất của hội chứng thận hư. Khi điện di protein niệu ở bệnh nhân có hội chứng thận hư do bệnh cầu thận màng, người ta thấy 80% là albumin. - Trong hội chứng thận hư, màng lọc cầu thận để lọt nhiều albumin, điều này được giải thích là tổn thương do lắng đọng các phức hợp miễn dịch gây ra huỷ hoại lớp điện tích âm của màng nền cầu thận, làm cầu thận để lọt dễ dàng các phân tử mang điện tích âm như là albumin. - Khi lượng protein (chủ yếu là albumin) được bài xuất trong một ngày lớn hơn 3,5g thì thường kết hợp với giảm albumin máu. - Giảm áp lực keo máu và rối loạn điều chỉnh tổng hợp protein đã kích thích gan tăng tổng hợp lipoprotein dẫn tới tăng lipit máu và làm xuất hiện các thể mỡ trong nước tiểu (trụ mỡ, thể lưỡng chiết quang). - Tăng lipit máu có thể còn do giảm dị hoá lipoprotein vì các enzym lipoproteinlipaza, lexitin cholesterol transferaza trong máu giảm do mất qua nước tiểu - Tình trạng tăng đông máu thường thấy trong hội chứng thận hư mức độ nặng là do mất qua nước tiểu antithrombin III (AT III); giảm nồng độ protein C, protein S trong huyết thanh; tăng fibrinogen máu và tăng ngưng tập tiểu cầu. 46
45. - Một số bệnh nhân bị mất IgG nặng có thể dẫn tới hậu quả giảm khả năng miễn dịch và dễ bị nhiễm khuẩn. 47
46. 3. Triệu chứng 3.1 Triệu chứng lâm sàng - Hội chứng thận hư thể đơn thuần : có đầy đủ các tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng thận hư 1. Phù, 2. Protein niệu > 3,5 g/24 giờ, 3. Protein máu giảm dưới 60 g/lít, albumin máu giảm dưới 30 g/lít; 4. Tăng cholesterol máu ≥ 6,5 mmol/lít; 5. Có hạt mỡ lưỡng chiết, trụ mỡ trong nước tiểu), không có tăng huyết áp, đái máu hoặc suy thận kèm theo. 48
47. - Hội chứng thận hư thể không đơn thuần: ngoài các tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng thận hư, còn phối hợp với tăng huyết áp, đái máu đại thể hoặc vi thể, hoặc suy thận kèm theo. 49
48. 3.2 Triệu chứng cận lâm sàng - Protein niệu > 3,5 g/24 giờ, - Protein máu giảm dưới 60 g/lít - Albumin máu giảm dưới 30 g/lít; - Tăng cholesterol máu ≥ 6,5 mmol/lít; - Có hạt mỡ lưỡng chiết, trụ mỡ trong nước tiểu 50
49. 3.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng thận hư: - 1. Phù - 2. Protein niệu > 3,5 g/24 giờ - 3. Protein máu giảm dưới 60 g/lít, albumin máu giảm dưới 30 g/lít - 4. Tăng cholesterol máu ≥ 6,5 mmol/lít - 5. Có hạt mỡ lưỡng chiết, trụ mỡ trong nước tiểu Trong đó tiêu chuẩn 2 và 3 là bắt buộc, các tiêu chuẩn khác có thể không đầy đủ. 51
50. 3.4 Biến chứng - Nhiễm khuẩn: các nhiễm khuẩn cấp hoặc mạn tính, đặc biệt hay gặp là: + Viêm mô tế bào + Viêm phúc mạc - Tắc mạch (huyết khối) + Tắc tĩnh mạch thận cấp tính hoặc mạn tính + Tắc tĩnh mạch và động mạch ngoại vi: tắc tĩnh động mạch chậu, tĩnh mạch lách, + Tắc mạch phổi: Hiếm gặp - Rối loạn điện giải - Suy thận cấp - Thiếu dinh dưỡng - Biến chứng do dùng thuốc + Biến chứng do sử dụng corticoid kéo dài, + biến chứng do dùng các thuốc ức chế miễn dịch khác hoặc + biến chứng do dùng lợi tiểu - Suy thận mạn tính 52
51. 4. Điều trị 4.1 Điều trị hội chứng thận hư nguyên phát 4.1.1 Điều trị triệu chứng : giảm phù - Chế độ ăn: + Đảm bảo khẩu phần đủ protein ở bệnh nhân (0,8-1g/kg/ngày + lượng protein mất qua nước tiểu). + Hạn chế muối và nước khi có phù nhiều . - Bổ xung các dung dịch làm tăng áp lực keo: nếu bệnh nhân có phù nhiều (áp dụng khi albumin máu dưới 25 g/l), tốt nhất là dùng Albumin 20% hoặc 25% lọ 50 ml,100ml. - Nếu albumin < 20g/l có thể dùng Albumin 20% loại 100 ml. - - Lợi tiểu: dùng lợi tiểu khi đã có bù protein và bệnh nhân không cơn nguy cơ giảm thể tích tuần hoàn.Ưu tiên dùng lợi tiểu loại kháng aldosteron như spironolactone (verospirone, aldactone) hoặc phối hợp với furosemide 53
52. 4.1.2 Điều trị đặc hiệu: - Corticoid (prednisolone, prednisone, methyprednisolone, trong đó 4mg methyprednisolone tương đương với 5 mg prednisolone) với các Liều tấn công + Liều củng cố + Liều duy trì + Cần theo dõi các biến chứng như: Nhiễm khuẩn, tăng huyết áp, đái tháo đường, xuất huyết tiêu hóa, rối loạn tâm thần, hội chứng giả cushing vv - Thuốc ức chế miễn dịch khác Trong trường hợp đáp ứng kém với corticoid, không đáp ứng, hay tái phát hoặc có suy thận Cyclophosphamide (50 mg): dùng liều 2- 2,5mg/Kg/ngày Chlorambucil 2mg: dùng liều 0,15-0,2/mg/kg/ngày Azathioprine (50 mg): dùng liều 1-2mg/kg/ngày Cyclosporine A (25 mg,50mg,100mg): dùng liều 3-5mg/kg/ngày Mycophenolate mofetil (250 mg, 500mg): dùng liều 1-2 g /ngày 54
53. 4.1.3 Điều trị biến chứng - Điều trị nhiễm trùng: Dựa vào kháng sinh đồ để cho kháng sinh phù hợp. Nếu cần thiết cần giảm liều hoặc ngừng corticoid và ức chế miễn dịch nếu nhiễm trùng nặng, khó kiểm soát. - Điều trị dự phòng một số tác dụng phụ như loét dạ dày tá tràng , loãng xương - Điều trị tăng huyết áp, rối loạn mỡ máu, dự phòng tắc mạch đặc biệt khi albumin máu giảm nặng - Điều trị suy thận cấp : cân bằng nước, điện giải, đảm bảo bù đủ albumin. 4.2 Điều trị hội chứng thận hư thứ phát: Theo nguyên nhân gây bệnh 5. Phòng bệnh - Bệnh có tính chất mạn tính, có thể tái phát - Cần theo dõi và điều trị lâu dài - Không sử dụng các loại thuốc và các chất không rõ nguồn gốc, gây độc cho thận. 55
54. Tài liệu tham khảo chính 1. Đại học Duy Tân, (2016) Tập bài giảng Bệnh l{ học. 2. Lê Thị Luyến, Lê Đình Vấn, (2010) Bệnh học , Nhà xuất bản Y học. 3. Hoàng Thị Kim Huyền (2014), Dược lâm sàng những nguyên l{ cơ bản và sử dụng thuốc trong điều trị. Tập 2, Nhà xuất bản Y học. 4. Giáo trình Bệnh l{ & Thuốc PTH 350 ( 350). 5. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh về thận - tiết niệu (ban hành kèm theo quyết định số 3931/qđ-byt ngày 21/9/2015 của bộ trưởng bộ y tế) 6. Nguyễn Ngọc Sáng, Hà Phan Hải An : Hội chứng thận hư tiên phát ở người lớn và trẻ em. Nhà xuất bản Y học, 2007, tr 9-62. 7. Các giáo trình về Bệnh học, Dược l{, Dược lâm sàng, 56
55. CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ 5.3.1. Chọn câu sai ~ cơ chế bệnh sinh của HCTH do tổn thương ở màng lọc cầu thận là chủ yếu, dẫn đến: A. Protein niệu nhiều là đặc trưng cơ bản nhất của hội chứng thận hư với 80% là albumin. B. Giảm albumin máu trong hội chứng thận hư xảy ra do mất protein qua nước tiểu nhiều, tổng hợp protein của gan không bù đắp kịp C. Một số bệnh nhân bị mất IgA nặng có thể dẫn tới hậu quả giảm khả năng miễn dịch và dễ bị nhiễm khuẩn D. Giảm áp lực keo máu và rối loạn điều chỉnh tổng hợp protein đã kích thích gan tăng tổng hợp lipoprotein dẫn tới tăng lipit máu và làm xuất hiện các thể mỡ trong nước tiểu (trụ mỡ, thể lưỡng chiết quang) 5.3.2. Chọn đúng/sai ~ Hội chứng thận hư thể đơn thuần: có đầy đủ các tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng thận hư, không có tăng huyết áp, đái máu hoặc suy thận kèm theo. A. Đúng B. Sai 5.3.3. Chọn đúng/sai ~ Trong các tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng thận hư (1. Phù, 2. Protein niệu > 3,5 g/24 giờ, 3. Protein máu giảm dưới 60 g/lít, albumin máu giảm dưới 30 g/lít; 4. Tăng cholesterol máu ≥ 6,5 mmol/lít; 5. Có hạt mỡ lưỡng chiết, trụ mỡ trong nước tiểu), tiêu chuẩn 2 và 3 là bắt buộc, các tiêu chuẩn khác có thể không đầy đủ? A. Đúng B. Sai 57
56. 5.3.4. Chọn câu sai ~ Điều trị triệu chứng phù trong hội chứng thận hư nguyên phát gồm các biện pháp: A. Đảm bảo khẩu phần đủ protein ở bệnh nhân (0,1g/kg/ngày B. Bổ xung các dung dịch làm tăng áp lực keo: nếu bệnh nhân có phù nhiều, tốt nhất là dùng Albumin 20% C. Dùng lợi tiểu khi đã có bù protein và bệnh nhân không cơn nguy cơ giảm thể tích tuần hoàn.Ưu tiên dùng loai spironolactone D. Hạn chế muối và nước khi có phù nhiều 5.3.5. Chọn câu sai ~ Điều trị đặc hiệu và điều trị biến chứng trong hội chứng thận hư nguyên phát gồm các biện pháp: A. Cyclophosphamide (50 mg): dùng liều 5mg/Kg/ngày B. Thuốc ức chế miễn dịch khác Trong trường hợp đáp ứng kém với corticoid, không đáp ứng, hay tái phát hoặc có suy thận C. Điều trị nhiễm trùng: Dựa vào kháng sinh đồ để cho kháng sinh phù hợp D. Điều trị tăng huyết áp, rối loạn mỡ máu, dự phòng tắc mạch đặc biệt khi albumin máu giảm nặng 5.3.6. Chọn câu đúng nhất ~ Thuốc điều trị hội chứng thận hư ~ chọn đúng thuốc Bổ xung các dung dịch làm tăng áp lực keo A. Albumin B. Spironolacton C. Cyclosporine D. Methylprednisolone 58
57. 5.3.7. Chọn câu đúng nhất ~ Thuốc điều trị hội chứng thận hư ~ chọn đúng thuốc lợi niệu A. Spironolacton B. Albumin C. Cyclosporine D. Azathioprine 5.3.8. Chọn câu đúng nhất ~ Thuốc điều trị hội chứng thận hư ~ chọn đúng Thuốc ức chế miễn dịch A. Albumin B. Azathioprine C. Cyclosporine D. Spironolacton 5.3.9. Chọn câu đúng nhất ~ Thuốc điều trị hội chứng thận hư ~ chọn đúng thuốc cocticoid A. Azathioprine B. Cyclosporine C. Methylprednisolone D. Spironolacton 5.3.10 Chọn câu sai ~ Phòng bệnh A. - Bệnh có tính chất mạn tính, hiếm khi tái phát B. - Bệnh có tính chất mạn tính, có thể tái phát C. - Cần theo dõi và điều trị lâu dài D. - Không sử dụng các loại thuốc và các chất không rõ nguồn gốc, gây độc cho thận. 59
58. BỘ GIÁO DỤC – Đ À O T Ạ O TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - K H O A Y SUY THẬN CẤP Mục tiêu học tập ~ Sau khi học xong bài này, sinh viên có khả năng: 1. Nêu được nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của suy thận cấp 2. Trình bày được triệu chứng và phương pháp điều trị suy thận cấp Nội dung 1. Định nghĩa, nguyên nhân, phân loại 2. Cơ chế bệnh sinh 3. Triệu chứng 3.1 Giai đoạn tấn công của tác nhân gây bệnh 3.2 Giai đoạn đái ít, vô niệu 3.3 Giai đoạn đái nhiều 3.4 Giai đoạn hồi phục 4.Điều trị 4.1 Mục tiêu điều trị - nguyên tắc chung 4.2 Điều trị cụ thể - Điều trị theo giai đoạn bệnh 60
59. 1. Định nghĩa, nguyên nhân, phân loại 1.1 Định nghĩa • Suy thận cấp là hội chứng gây ra bởi nhiều nguyên nhân, có thể là nguyên nhân ngoài thận hoặc tại thận, làm suy sụp và mất chức năng tạm thời, cấp tính của cả hai thận, do ngừng hoặc suy giảm nhanh chóng mức lọc cầu thận. • Biểu hiện lâm sàng là thiểu niệu hoặc vô niệu xảy ra cấp tính, tiếp theo là tăng nitơ phiprotein trong máu, rối loạn cân bằng nước điện giải, rối loạn cân bằng kiềm toan, phù và tăng huyết áp. • Suy thận cấp có tỉ lệ từ vong cao, nhưng nếu được chẩn đoán và điều trị kịp thời thì chức năng thận có thể hồi phục hoàn toàn hoặc gần hoàn toàn. Thuật ngữ khác • Suy thận cấp (acute renal failure, ARF): Suy giảm cấp tính độ lọc cầu thận trong vài giờ đến vài ngày và có khả năng hồi phục. • Tổn thương thận cấp (acute kidney Injury, AKI ): là hội chứng với nhiều mức độ trầm trọng thay đổi, diễn tiến qua nhiều giai đọan, đặc trưng bằng giảm cấp tính độ lọc cầu thận (tăng BUN, créatinine HT trong vài giờ đến vài ngày) kèm hoặc không kèm giảm thể tích nước tiểu. 61
60. 1.2 Nguyên nhân và phân loại Có nhiều cách phân loại nguyên nhân gây ra suy thận cấp, nhưng người ta thường phân ra ba nhóm nguyên nhân dựa trên sự khác nhau về cơ chế bệnh sinh. a. Nguyên nhân trước thận • Nguyên nhân trước thận bao gồm mọi nguyên nhân gây giảm dòng máu hiệu dụng tới thận, dẫn tới giảm áp lực lọc cầu thận và gây ra thiểu niệu hoặc vô niệu. • Gồm các nguyên nhân gây sốc: sốc giảm thể tích ( mất nước, mất máu), sốc tim, sốc nhiễm khuẩn, sốc quá mẫn, • Các nguyên nhân gây giảm khối lượng tuần hoàn khác: giảm áp lực keo trong hội chứng thận hư, xơ gan mất bù, thiểu dưỡng. 62
61. b. Nguyên nhân tại thận Các nguyên nhân tại thận bao gồm các tổn thương thực thể tại thận, gặp trong các bệnh thận: • Bệnh cầu thận và bệnh của các mạch máu nhỏ trong thận: viêm cầu thận tiến triển nhanh, viêm màng trong tim nhiễm khuẩn bán cấp gây viêm các mạch máu trong thận, viêm cầu thận cấp sau nhiễm liên cầu khuẩn, viêm mạch máu thận trong các bệnh mạch máu hệ thống, xơ cứng bì, tăng huyết áp ác tính, hội chứng tan máu tăng ure máu, nhiễm độc thai nghén, đông máu rải rác trong lòng mạch. • Bệnh mô kẽ thận: viêm thận kẽ do nhiễm khuẩn, viêm thận kẽ do thuốc, xâm nhập tế bào ác tính vào mô kẽ thận (u lympho, bệnh bạch cầu, ung thư mô liên kết). • Bệnh ống thận: hoại từ thận sau thiếu máu, nhiễm độc thận (do thuốc, chất cản quang đường tĩnh mạch, thuốc gây mê, kim loại nặng, dung môi hữu cơ, nọc độc của rắn, mật cá lớn hoặc mật động vật, nấm độc, nọc ong, thuốc thảo mộc), bệnh thận chuỗi nhẹ, tăng calci máu. 63
62. c. Nguyên nhân sau thận Các nguyên nhân gây tắc đường dẫn nước tiểu của thận, bao gồm: • Tắc đường tiết niệu cao: sỏi đường tiết niệu, cục máu đông, mẩu nhú thận hoại tử, khối u, xơ hóa phúc mạc thành sau, phẫu thuật thắt nhầm niệu quản. • Tắc đường tiết niệu thấp: tắc niệu đạo, tắc ở cổ bàng quang (phì đại tuyến tiền liệt, ung thư tuyến tiền liệt), hội chứng bàng quang do thần kinh. 64
63. 2. Cơ chế bệnh sinh Có 5 yếu tố chính đóng góp vào cơ chế bệnh sinh, tất cả đều dẫn tới giảm chức năng thận: 2.1 Giảm lượng máu đến cầu thận làm giảm mức lọc cầu thận cấp tính 2.2 Giám tính thấm màng đáy mao mạch cầu thận 2.3 Màng tế bào ống thận bị hủy hoại làm khuyeechs tán trở lại của dịch lọc cầu thận khi đi qua ống thận 2.4 Tắc ống thận do xác tế bào, do sắc tố, hoặc sản phẩm của protein 2.5 Tăng áp lực tổ chức kẽ do phù nề 65
64. 3. Triệu chứng 3.1 Giai đoạn tấn công của tác nhân 3.2 Giai đoạn đái ít, vô niệu gây bệnh ~ tùy theo nguyên nhân ‒ Đái ít, vô niệu: vô niệu có thể xuất - Sốc, mất nước điện giải hiện từ từ hoặc đột ngột - Tắc nghễn đường tiểu kéo dài ‒ Nito phi protein máu tăng: ure, - Nhiễm độc sau uống mật cá trắm creatinin, a.uric máu tăng cao, khi tăng quá cao sẽ xuất hiện hội chứng ure máu cao trên lâm sàng với các biểu hiện: khó thở, buồn nôn, nôn, tiêu chảy, có thể hôn mê. ‒ Rối loạn cân bằng nước-điện giải: Phù, Kali máu tăng, Na+, Ca++ có thể hơi giảm do ăn nhạt. ‒ Toan chuyển hóa máu do tích tụ acid ‒ Các triệu chứng khác: tăng huyết áp, nước tiểu có hồng cầu, bạch cầu tùy trường hợp. 66
65. 3.3 Giai đoạn đái nhiều Lượng nước tiếu tăng dần > 2 lit/ngày (4-5 lit) khoảng 5-10 ngày, nguy cơ giai đoạn này là: - Mất nước - Mất điện giải 3.4 Giai đoạn hồi phục Lượng nước diểu và các rối loạn sinh hóa dần trở về bình thường, giai đoàn này nhanh hay chậm tùy thuộc nguyên nhân gây bệnh. 67
66. SUY THẬN CẤP 68
67. 4. Điều trị 4.1 Mục tiêu điều trị - nguyên tắc chung: • Nhanh chóng loại bỏ nguyên nhân gây suy thận cấp nếu có thể ( tuz từng nhóm nguyên nhân trước thận, tại thận hay sau thận mà có biện pháp điều trị phù hợp). • Điều chỉnh các rối loạn tuần hoàn, trong đó quan trọng là phục hồi lại lượng máu và dịch, duy trì huyết áp tâm thu 100-120 mmHg. • Phục hồi lại dòng nước tiểu • Điều chỉnh các rối loạn nội môi do suy thận cấp gây ra • Điều trị triệu chứng phù hợp với từng giai đoạn của bệnh. • Chỉ định lọc máu ngoài thận khi cần thiết. • Chú { chế độ dinh dưỡng, cân bằng nước điện giải phù hợp với từng giai đoạn của bệnh. 69
68. 4.2 Điều trị cụ thể - Điều trị theo giai đoạn bệnh 4.2.1 Giai đoạn tấn công của tác nhân gây bệnh • Cố gắng điều trị loại bỏ nguyên nhân gây bệnh: bù đủ nước khi có mất nước, loại bỏ tắc nghẽn đường tiểu, rửa dạ dày khi uống mật cá trắm trong 6 giờ đầu, . • Theo dõi sát tình trạng thiểu niệu, vô niệu để có chẩn đoán suy thận cấp sớm 4.2.2 Giai đoạn thiểu niệu, vô niệu • Giữ cân bằng nước, điện giải: ‒ Nước ở người bệnh vô niệu hoặc thiểu niệu đã có phù, đảm bảo cân bằng (-): nước vào ít hơn nước ra. ‒ Lợi tiểu: dung lợi tiểu quai Furosemid dò liều ‒ Trường hợp suy thận cấp trước thận: Bù đủ thể tích tuần hoàn càng sớm càng tốt, không dùng lợi tiểu nếu chưa bù đủ khối lượng tuần hoàn. • Điều trị tăng Kali máu: Hạn chế đưa K+ vào : ‒ Rau quả nhiều K+, thuốc, dịch truyền có K+. Loại bỏ các ổ hoại tử, chống nhiễm khuẩn. ‒ Thuốc: Calcigluconat hoặc Clorua: cần tiêm tĩnh mạch ngay khi K+ máu cao ≥ 6,5 mmol/l hoặc khi có những biểu hiện tim mạch rõ (mạch chậm,loạn nhịp, QRs giãn rộng), liều trung bình 1 g, tiêm tĩnh mạch chậm trong ít nhất 5 phút. Nhắc lại liều sau 30 phút khi cần. 70
69. • Glucoza kết hợp Insulin dẫn Kali vào trong tế bào, bắt đầu tác dụng sau khoảng 30 phút. Lượng đưa vào khoảng 200 – 250 ml dung dịch glucose 20% có thể giảm được 0,5 mmol/l Kali. Liều insulin sử dụng: 1 UI insulin actrapid/25ml Glucose 20% • Truyền hoặc tiêm tĩnh mạch chậm Natribicarbonat khi có toan máu để hạn chế Kali đi từ trong tế bào ra ngoài tế bào. • Resin trao đổi ion qua niêm mạc ruột: Resincalcio, Resinsodio, Kayexalat cứ mỗi 15 g uống phối hợp với sorbitol có thể giảm 0,5 mmol/l. Thuốc phát huy tác dụng sau 1 giờ. Nếu người bệnh không uống được có thể thụt thuốc qua hậu môn (100ml dịch đẳng trương). 71
70. • Lợi tiểu thải nước và Kali. • Lọc máu cấp: khi điều trị tăng kali máu bằng nội khoa không kết quả và K+ ≥ 6,5 mmol/l. • Điều trị các rối loạn điện giải khác nếu có. • Hạn chế tăng Nitơphiprotein máu: ‒ Chế độ ăn giảm đạm. ‒ Loại bỏ ổ nhiễm khuẩn. • Điều trị chống toan máu nếu có. • Điều trị các triệu chứng và biến chứng khác nếu có: tăng huyết áp, suy tim. • Chỉ định lọc máu cấp: ‒ Chỉ định lọc máu cấp cứu nếu không đáp ứng các biện pháp điều trị nội khoa tăng kali máu (K+ máu > 6,5 mmol/l). ‒ Khi có biểu hiện toan máu chuyển hoá rõ pH 30 mmol/l, creatinin > 600 µmol/l). ‒ Thừa dịch nặng gây phù phổi cấp hoặc doạ phù phổi cấp. 72
71. 4.2.3 Giai đoạn đái trở lại • Chủ yếu là cân bằng nước điện giải. Cần đo chính xác lượng nước tiểu 24h và theo dõi sát điện giải máu để kịp thời điều chỉnh. • Khi tiểu > 3 lít/24h nên bù dịch bằng đường truyền tĩnh mạch, lượng dịch bù tuz thuộc vào lượng nước tiểu. chú { bù đủ cả điện giải. • Khi tiểu < 3 lít/24h, không có rối loạn điện giải nặng: cho uống Orezol. • Sau khoảng 5 ngày nếu người bệnh vẫn tiểu nhiều cũng hạn chế lượng dịch truyền và uống vì thận đã bắt đầu phục hồi chức năng cô đặc. Theo dõi sát nước tiểu 24h để có thái độ bù dịch thích hợp 4.2.4 Giai đoạn phục hồi chức năng: • Vẫn cần chú { công tác điều dưỡng: chế độ ăn cần tăng đạm khi ure máu đã về mức bình thường. • Theo dõi định kz theo chỉ dẫn thầy thuốc. • Tiếp tục điều trị nguyên nhân nếu có. Chú { các nguyên nhân có thể dẫn đến suy thận mạn tính ( bệnh l{ cầu thận, bệnh l{ kẽ thận, ) 73
72. Tài liệu tham khảo chính 1. Đại học Duy Tân, (2016) Tập bài giảng Bệnh l{ học. 2. Lê Thị Luyến, Lê Đình Vấn, (2010) Bệnh học , Nhà xuất bản Y học. 3. Hoàng Thị Kim Huyền (2014), Dược lâm sàng những nguyên l{ cơ bản và sử dụng thuốc trong điều trị. Tập 2, Nhà xuất bản Y học. 4. Giáo trình Bệnh l{ & Thuốc PTH 350 ( 350). 5. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh về thận - tiết niệu (ban hành kèm theo quyết định số 3931/qđ-byt ngày 21/9/2015 của bộ trưởng bộ y tế) 6. Đỗ Gia Tuyển, 2012. Suy thận cấp. Bệnh học nội khoa tập I. Nhà xuất bản y học. tr 380 – 397. 7. Các giáo trình về Bệnh học, Dược l{, Dược lâm sàng, 74
73. CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ 5.4.1. Chọn câu sai ~ các yếu tố chính đóng góp vào cơ chế bệnh sinh dẫn tới giảm chức năng thận trong suy thận cấp là: A. Giảm lượng máu đến cầu thận làm giảm mức lọc cầu thận cấp tính B. Màng tế bào ống thận bị hủy hoại làm khuyếch tán trở lại của dịch lọc cầu thận khi đi qua ống thận C. Tắc ống thận do xác tế bào, do sắc tố, hoặc sản phẩm của protein D. Giảm áp lực tổ chức kẽ do phù nề 5.4.2. Chọn câu sai ~ ba nhóm nguyên nhân dựa trên sự khác nhau về cơ chế bệnh sinh của suy thận cấp là: A. Nguyên nhân ngoài thận B. Nguyên nhân trước thận C. Nguyên nhân tại thận D. Nguyên nhân sau thận 5.4.3. Chọn câu sai ~ triệu chứng trong suy thận cấp thể hiện theo các giai đoạn lâm sàng, các giai đoạn đó là: A. Giai đoạn tấn công của tác nhân gây bệnh B. Giai đoạn bất hồi phục C. Giai đoạn đái ít, vô niệu D. Giai đoạn đái nhiều 75
74. 5.4.4.Chọn câu đúng ~ phương pháp điều trị trong suy thận cấp trong giai đoạn tấn công của tác nhân gây bệnh gồm có các biện pháp A. Cố gắng điều trị loại bỏ nguyên nhân gây bệnh B. Theo dõi sát tình trạng đa niệu để có chẩn đoán suy thận cấp sớm C. Cần tiêm tĩnh mạch ngay Calcigluconat hoặc Clorua D. Truyền hoặc tiêm tĩnh mạch chậm Natribicarbonat 5.4.5. Chọn câu đúng ~ phương pháp điều trị trong suy thận cấp trong giai đoạn tấn công của tác nhân gây bệnh gồm có các biện pháp A. Cố gắng điều trị loại bỏ triệu chứng gây bệnh B. Theo dõi sát tình trạng thiểu niệu, vô niệu để có chẩn đoán suy thận cấp sớm C. Cần tiêm tĩnh mạch ngay Calcigluconat hoặc Clorua D. Truyền hoặc tiêm tĩnh mạch chậm Natribicarbonat 5.4.6. Chọn câu sai ~ phương pháp điều trị suy thận cấp trong giai đoạn thiểu niệu, vô niệu gồm có các biện pháp A. Giữ cân bằng nước, điện giải B. Điều trị tăng Kali máu C. Điều trị tăng lipid máu D. Điều trị các triệu chứng và biến chứng khác nếu có 5.4.7. Chọn câu đúng nhất ~ Trong suy thận cấp, yếu tố nguy cơ làm nặng thêm bệnh là: A. Bệnh nguyên. B. Tuổi già. C. Suy các tạng khác kèm theo. D. Tất cả các yếu tố trên. 76
75. 5.4.8. Chọn câu đúng nhất ~ Suy thận cấp do mất nước, điện giải là loại suy thận cấp: A. - Tăc nghẽn. B. - Chức năng. C. - Thực thể. D. - Phối hợp. 5.4.9. Chọn câu đúng nhất ~ Suy thận cấp tại thận là loại suy thận cấp: A. - Chức năng B. - Thực thể C. - Tắc nghẽn D. - Nguyên phát 5.4.10. Chọn câu đúng nhất ~ Suy thận cấp sau thận còn được gọi là : A. - Suy thận cấp chức năng B. - Suy thận cấp thực thể C. - Suy thận cấp tắc nghẽn D. - Suy thận cấp nguyên phát 5.4.11. Chọn câu đúng nhất ~ Nguyên nhân nào sau đây không phải của suy thận cấp trước thận: A. - Suy tim nặng B. - Mất máu cấp C. - Bỏng nặng D. - Sốt rét đái huyết cầu tố. 77
76. 5.4.12. Chọn câu đúng nhất ~ Nguyên nhân suy thận cấp sau thận thường gặp nhất ở Việt nam là: A. - Sỏi niệu quản. B. - U xơ tuyến tiền liệt. C. - Ung thư tuyến tiền liệt. D. - Các khối u vùng tiểu khung. 5.4.13. Chọn câu đúng nhất ~ Thời gian của giai đoạn khởi đầu trong suy thận cấp phụ thuộc vào: A. - Cơ địa bệnh nhân. B. - Nguyên nhân gây suy thận cấp. C. - Đáp ứng miễn dịch của người bệnh. D. - Tất cả các yếu tố trên. 5.4.14.Chọn câu đúng nhất ~ Biểu hiện chính trong giai đoạn thiểu, vô niệu của suy thận cấp là: A. - Hội chứng tán huyết. B. - Hội chứng nhiễm trùng nhiễm độc nặng. C. - Hội chứng tăng Urê máu. D. - Hội chứng phù. 5.4.15. Chọn câu đúng nhất ~ Tổn thương thường gặp nhất trong suy thận cấp là: A. - Viêm cầu thận cấp thể tiến triển nhanh B. - Viêm ống thận cấp C. - Viêm thận bể thận cấp nặng D. - Viêm thận kẽ cấp nặng 78
77. 5.4.16. Chọn câu đúng nhất ~ Rối loạn điện giải thường gặp nhất trong suy thận cấp là: A. - Tăng Natri máu. B. - Hạ Natri máu. C. - Tăng kali máu. D. - Hạ Kali máu. 5.4.17. Chọn câu đúng nhất ~ Biến chứng nguy hiểm nhất trong giai đoạn tiểu nhiều của suy thận cấp là: A. - Nhiễm trùng. B. - Suy tim. C. - Mất nước, điện giải. D. - Viêm tắc tĩnh mạch. 5.4.18. Chọn câu đúng nhất ~ Đặc điểm quan trọng khi theo dõi bệnh nhân suy thận cấp là: A. - Diễn tiến thành mạn tính. B. - Không hồi phục. C. - Có thể hồi phục. D. - Luôn dẫn đến tử vong 5.4.19. Chọn câu đúng nhất ~ Đặc tính của suy giảm chức năng thận để chẩn đoán Suy thận cấp là: A. - Xảy ra một cách từ từ, ngày càng nặng dần. B. - Xảy ra một cách đột ngột, nhanh chóng. C. - Xảy ra từng đợt ngắt quảng. D. - Xảy ra một cách tiềm tàng không biết chắc khi nào. 79
78. 5.4.20. Chọn câu đúng nhất ~ Triệu chứng có giá trị để chẩn đoán suy thận cấp: A. - Thiểu, vô niệu B. - Tăng kali máu C. - Tăng urê, Créat máu D. - Tất cả đều đúng 5.4.21. Chọn câu đúng nhất ~ Mục đích của Chẩn đoán thể bệnh suy thận cấp chức năng và suy thận cấp thực thể là để phục vụ: A. - Tiên lượng B. - Điều trị C. - Theo dõi D. - Đánh giá độ trầm trọng 5.4.22. Chọn câu đúng nhất ~ Nguyên nhân gây suy thận cấp trước thận thường do: A. - Choáng mất máu, mất nước, sốc nhiễm trùng B. - Nhiễm độc kim loại nặng C. - Tăng calci máu D. - Cả A và C đều đúng 5.4.23. Chọn câu đúng nhất ~ Các yếu tố gây suy thận cấp: A. - Bệnh cầu thận làm tăng mức lọc cầu thận cấp tính B. - Tắc ống thận do xác tế bào, kim loại nặng, độc tố, protein C. - Giảm áp lực tổ chức kẽ thận do phù nề D. - Tăng tính thấm màng đáy mao mạch cầu thận 80
79. 5.4.24.Chọn câu đúng nhất ~ Các giai đoạn của suy thận cấp: A. - Giai đoạn đái ít, vô niệu B. - Giai đoạn đái nhiều C. - Giai đoạn hồi phục D. - Tất cả đều đúng 5.4.25. Chọn câu đúng nhất ~ Có mấy loại suy thận cấp: A. - Tất cả đều đúng B. - Suy thận cấp trước thận giảm áp lực máu, giảm mức lọc cầu thận C. - Suy thận cấp trong thận do tỏn thương, hoại tử cầu ống thận D. - Suy thận cấp sau thận do tắc nghẽn như u xơ tiền liệt, sỏi niệu 81
80. BỘ GIÁO DỤC – Đ À O T Ạ O TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - K H O A Y SUY THẬN MẠN Mục tiêu học tập ~ Sau khi học xong bài này, sinh viên có khả năng: 1. - Nêu được nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của suy thận mạn 2. - Trình bày được triệu chứng và phương pháp điều trị suy thận mạn Nội dung 1. Định nghĩa, nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh 2. Triệu chứng 3. Tiến triển 4. Điều trị a. Điều trị bảo tồn (không lọc máu, không gép thận) b. Điều trị phối hợp 82
81. 1. Định nghĩa, nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh 1.1 Định nghĩa • Suy thận mạn là hậu quả cuối cùng của các bệnh thận, tiết niệu mạn tính, làm chức năng thận giảm sút dần dần tương ứng với số lượng nephron của thận bị tổn thương dẫn đến xơ hóa và mất chức năng không hồi phục. • Biểu hiện lâm sàng là mức lọc cầu thận giảm dần không hồi phục, tăng nitơ phi protein máu, rối loạn cân bằng nội môi, rối loạn các chức năng nội tiết của thận. • Các triệu chứng trên nặng dần tương ứng với giảm mức lọc cầu thận, cuối cùng dẫn đến suy thận giai đoạn cuối, lúc này hai thận mất chức năng hoàn toàn, đòi hỏi phải điều trị thay thế thận. 83
82. 1.2 Nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh & GFR Hầu hết các bệnh mạn tính đều có thể dẫn tới suy thận mạn – tổn thương khởi phát dù ở đâu thì cuối cùng những nephron bị tổn thương nặng sẽ bị loại trừ ra khỏi vai trò chức năng sinh l{, khi số còn lại không còn đủ khả năng duy trì hằng định nội môi thì dẫn đến hội chứng suy thận mạn với các rối loạn về nước-điện giả-tuần hoàn-hô hấp- tiêu hóa và thần kinh 1.2.1 Nguyên nhân a. Viêm cầu thận - là nguyên nhân hay gặp nhất gây nên suy thận mãn trong quá khứ. b. Đái tháo đường và bệnh thận do tăng huyết áp giờ đây là nguyên nhân chính gây ra STM. c. Các nguyên nhân khác - Bệnh mạch máu: Bệnh đ. mạch thận - Bệnh cuộn tiểu cầu: Bệnh thận do tiểu đường - Bệnh hệ thống ống tiểu quản: Do các chất gây độc, do thuốc,Bệnh lao - Bệnh do tắc nghẽn: Sỏi thận; Tắc nghẽn do tiền liệt tuyến; Bẩm sinh - Do bệnh l{ di truyền: Bệnh thận đa nang; Alport syndrome; Medullary cystic disease. 84
83. 1.2.2 Cơ chế Thuyết nephron nguyên vẹn: • Khi số lượng nephron còn chức năng giảm đến một mức độ nào đó, các nephron còn lại không đủ đảm bảo chức năng thận, sẽ làm xuất hiện các triệu chứng của suy thận mạn • khi số lượng nephron chức năng giảm 75% thì mức lọc cầu thận giảm 50% so với mức bình thường, lúc này mới xuất hiện các triệu chứng của suy thận mạn. 85
84. 1.2.3 Creatinine và GFR a. Creatinine - Là một chất thải mà máu tạo ra trong khi phân chia các tế bào trong quá trình hoạt động. - Thận khoẻ mạnh bình thường sẽ nhận Creatinine loại ra từ máu và đưa vào nước tiểu để chuyển ra ngoài cơ thể. Khi thận không hoạt động tốt, creatinine sẽ tích tụ trong máu. - Mức Creatinine trong máu có thể thay đổi, mỗi một phòng xét nghiệm để một mức tiêu chuẩn bình thường riêng, nhưng thông thường để ở mức 0.6-1.2mg/dL.
85. b. Định lượng chức năng thận - Đánh giá theo mức Creatinine + ví dụ khi mức creatinine ở nam giới là 1.7mg/dL và nữ giới là 1.4mg/dL, nghĩa là chức năng thận còn 50%. + Tuy nhiên, như đã nói, mức Creatinine có thể thay đổi và cũng bị ảnh hưởng bởi chế độ ăn 87
86. - Dùng GFR để đánh giá mức độ suy giảm + GFR (GLOMERULAR FILTRATION RATE) thường chính xác hơn với bệnh nhân chức năng thận đã bị suy giảm, có nhiều các tính GPR + Cách tính GFR mới kết hợp cả cân nặng, tuổi tác, và thậm chí một số giá trị khác như giới tính, sắc tộc. + Công thức tính: GFR = (140 – tuổi) x KgTT / 72 x Ccr (mg%) (Current metric units × Conversion factor = SI units) (Creatinine Conversion Factor: 83.3) + Một vài phòng thí nghiệm chỉ tính GFR khi kết quả Creatinine do chính phòng thí nghiệm đó đo được. 88
87. 2. Triệu chứng * Trong suy thận mãn (đặc biệt khi đã ở giai đoạn cuối) bệnh nhân có thể gặp đầy đủ tất cả các triệu chứng về tim mạch, tiêu hoá, thần kinh, da và máu biểu hiện trên lâm sàng, như: 2.1. Biểu hiện tiêu hoá: - Nôn, ói mửa, nấc cụt, lở loét niêm mạc vùng miệng, viêm tuyến mang tai. - Nặng hơn là loét dạ dày, ruột non, xuất huyết tiêu hoá, viêm tuỵ 2.2. Biểu hiện tim mạch - Suy tim ứ huyết: do ứ nước, muối; tăng huyết áp, suy mạch vành; thiếu máu, rối loạn nhịp tim. - tăng huyết áp: do tăng khối lượng tuần hoàn, tăng renine máu. - Phù phổi cấp: thường gặp và là biến chứng hay gây tử vong trên bệnh nhân suy thận mãn. - Viêm màng ngoài tim, đôi khi có tràn dịch gây ép tim. 2.3. Biểu hiện thần kinh - Biểu hiện về TK trung ương: Thường gặp là mất ngủ, ngủ gà, giảm trí nhớ, bứt rứt, nhức đầu chóng mặt, ảo giác hoặc hôn mê. - Biểu hiện TK ngoại vi: thường rối loạn cả vận động lẫn cảm giác, đối xứng và ở phần xa, chân bị nhiều hơn tay, có cảm giác như bị châm chích hay bỏng rát, thường xảy ra về đêm; triệu chứng "chân không yên"; teo yếu cơ, giảm phản xạ gân xương hoặc mất cảm giác kiểu "mang tất". 89
88. 2.4. Biểu hiện dị trưởng xương (osteodystrophy) : - Hay gặp đau xương, nhất là vùng lưng, gối, bẹn và chân / thoa bóp hay chườm đều không bớt đau. - Dễ gặp gãy xương bệnh l{ như gãy cổ xương đùi, xẹp cột sống vì loãng xương, xơ hoá, nhuyễn, viêm xương gây nên, do cường cận giáp làm tăng kích tố parathormone dẫn tới tăng huỷ xương. 2.5.Biểu hiện huyết học - Thiếu máu: do giảm erythropoetin; các sản phẩm azot ức chế tuỷ xương, các độc chất gây tổn thương màng hồng cầu dẫn tới huyết tán; còn do suy dinh dưỡng, thiếu sắt, acid folic, xuất huyết tiêu hoá và nhiễm trùng phối hợp gây nên. CLS biều hiện dạng thiếu máu đẳng sắc, đẳng bào với hồng cầu lưới giảm mạnh, neutro tăng nhẹ, lympho giảm. - Rối loạn đông máu: dễ gây xuất huyết dưới da, chảy máu cam, chảy máu chân răng và xuất huyết tiêu hoá. CLS thấy tiểu cầu số lượng bình thường nhưng giảm khả năng kết dính, nên chỉ thấy thời gian máu chảy tăng còn các XN đông máu khác có thể vẫn bình thường. - Huyết tán: thường do màng hồng cầu bị cứng lại do tăng phosphat máu, còn do bơm Na của màng hồng cầu bị ure ức chế. - Giảm khả năng miễn dịch: do lympho giảm và đôi khi do dùng các thuốc có tính ức chế miễn dịch, bệnh nhân dễ bị nhiễm trùng - nhất là lao phổi, nhiễm trùng tiết niệu 90
89. 2.6. Biểu hiện xáo trộn nước - điện giải - Nước: Người bị suy thận khả năng cô đặc hoặc pha loãng nước tiểu bị giới hạn ở một khoảng rất hẹp và để thải các chất hoà tan của cơ thể mỗi ngày ở điều kiện đã giảm lượng nước tiểu là rất khó khăn; nếu uống nhiều dễ bị ngộ độc nước mà uống ít thì bị giảm khối lượng tuần hoàn. - Chất điện giải: + Natri: Khi clearance < 25ml/phút thì thận luôn để mất một lượng Na cố định trong 24 giờ; Trong suy thận mãn thường bệnh nhân bị mất Na nhiều hơn là dư - triệu chứng phù trong suy thận mãn chủ yếu do hội chứng thận hư hoặc có suy tim đi kèm vì tăng huyết áp gây ra. Nếu giới hạn quá thì gây thiếu nhưng cho ăn nhiều muối lại dẫn tới không thải được lượng Na quá tải gây ứ đọng dẫn đến phù, tăng huyết áp, phù phổi cấp. Nếu uống nhiều, ăn lạt, ít đạm lại dễ đưa đến ngộ độc nước với biểu hiện buồn nôn, ói, tri giác lơ mơ, lưỡi phồng và có dấu ấn của răng trên rìa lưỡi. + Kali: K hiếm khi tăng khi tiểu còn nhiều, khi chưa bị toan máu. Có thể còn giảm do tiêu chảy, ói hay dùng thuốc lợi tiểu quá nhiều, chúng được duy trì ở mức bình thường trong suy thận mãn là do hiện tượng cường aldosterol thứ phát giúp cho sự gia tăng bài tiết K ở ống thận xa. 91
90. 2.7. Xáo trộn thăng bằng kiềm toan: ‒ Thường chỉ xảy ra ở suy thận giai đoạn cuối: Nguy cơ bị toan chuyển hoá: Khi tế bào ống thận giảm sản xuất NH3, giảm khả năng tái hấp thu HCO3 hay giảm thải ion H / các dấu hiệu thường thấy như là nhịp thở Kussmaul (hiếm gặp); CLS pH máu giảm, HCO3 giảm, khoảng trống anion tăng. ‒ Nguy cơ kiềm chuyển hoá: hay gặp khi điều trị quá trớn như giới hạn chất đạm quá mức, cho ăn quá nhiều rau quả, tiêm hay uống quá nhiều bicacbonat. 2.8. Biểu hiện ở da: ‒ Da thường bị khô, ngứa và nếu vệ sinh kém có thể thấy hiện tượng muối sương (uremic frost) do ure biến thành NH3 và kết tinh lại ở ngoài da. 92
91. 3.Tiến triển 3.1 Các giai đoạn STM * Giai đoạn: Vào năm 2002, Hiệp hội thận quốc gia (Mỹ) đã đưa ra hướng dẫn để xác định giai đoạn suy thận, và chia ra thành 5 giai đoạn chính, dựa vào GFR - mức lọc máu cầu thận. * Nguy cơ bị suy thận. Nếu GFR là 90 hoặc cao hơn một chút thì vẫn được coi là bình thường. Kể cả có GFR ở mức bình thường, bạn vẫn có nguy cơ bị suy thận nếu bạn bị tiểu đường, huyết áp cao, hoặc gia đình có tiền sử bị bệnh thận. Nguy cơ càng tăng cao nếu: tuổi từ 65 trở lên sẽ có nguy cơ cao gấp đôi những người ở độ tuổi 45-64; những người Châu Mỹ cũng có nguy cơ mắc bệnh cao hơn những sắc tộc khác. a. Giai đoạn 1: Thận bị tổn thương, GFR bình thường (90 hoặc cao hơn). Thận có thể bị tổn thương trước khi GFR giảm. Trong giai đoạn đầu, mục tiêu chữa trị là giảm tiến triển bệnh, và giảm nguy cơ mắc các bệnh về tim mạch. 93
92. b. Giai đoạn 2: Thận bị tổn thương nhẹ, GFR giảm (60 đến 89). Khi chức năng thận bắt đầu suy giảm, có thể ước tính tiến triển của suy thận và tiếp tục chữa trị để giảm nguy cơ các biến chứng khác. c. Giai đoạn 3: GRF giảm (30 đến 59). Khi suy thận đã tiến triển đến mức này, thiếu máu và các bệnh về xương có thể xuất hiện. d. Giai đoạn 4: GFR giảm nghiêm trọng (15 đến 29). Tiếp tục chữa trị các biến chứng do suy thận gây ra, bắt đầu phải tính đến các biện pháp chữa trị để thay thế cho thận bị hư tổn. Mỗi một phương pháp chữa trị đòi hỏi có một sự chuẩn bị trước. Nếu chọn chạy thận nhân tạo - lọc máu thẩm tách, cần phải làm phẫu thuật cầu nối ở tay. Nếu chọn lọc máu màng bụng, cũng cần đặt ống catheter. e. Giai đoạn 5: Suy thận hoàn toàn (GFR thấp hơn 15). Khi thận không còn hoạt động nữa, cần phải lọc máu hoặc cấy ghép thận mới. 94
93. 3.2. Dạng & thể lâm sàng 3.2.1.Dạng bệnh - gồm hai loại: a. Dạng STM có thể hồi phục được (hay gặp trên bệnh thận ngoại khoa ) b. Dạng suy thận mãn không hồi phục * Tất cả hai dạng đều có thể diễn biến theo 5 thể lâm sàng và mỗi khi chuyển giai đoạn có thể thể hiện bằng nhiều hình thức khác nhau. 3.2.2.Thể bệnh - Được chia theo tính chất diễn biến, nhịp độ phát triển các rối loạn : a. Thể âm ỉ: không có biểu hiện lâm sàng đến tận khi vào giai đoạn cuối do cơ thể thích ứng tốt với các hiện tượng đạm huyết tăng, rối loạn nước điện giải b. Thể ổn định: Có rối loạn nhưng cơ thể giữ được ở mức ổn định lâm sàng trong thời gian dài từ 3 - 5 năm, khi có stress mới bột phát hoặc diễn biến nhanh sang giai đoạn cuối. c. Thể diễn biến chậm: hay gặp ở bệnh nhân viêm cầu thận, viêm bể thận hoặc thận đa nang; suy thận phát triển dần dần trong nhiều năm, có lúc nặng lên có lúc tạm thời đỡ đi, bệnh phát triển dần dần làm bệnh nhân thích ứng được, cảm thấy chịu được cho đến giai đoạn nặng và cuối. 95
94. d. Thể bột phát: tức là có các đợt chức năng thận xấu đi nhanh chóng, giữa các đợt là giai đoạn thoái lui (tuy nhiên trong giai đoạn thoái lui, chức năng thận không cải thiện được bao nhiêu mà chủ yếu chỉ là trên biểu hiện của triệu chứng lâm sàng- suy thận mãn rất hay gặp thể này). e. Thể diễn biến rất nhanh: hay gặp trong viêm thận ác tính, bệnh tiến triển nhanh khó phân biệt được các giai đoạn, thường tiến đến giai đoạn cuối chỉ sau 6-8 tháng, do phần lớn cầu thận bị viêm, các ống thận bị teo đét gây suy giảm nặng chức năng cô đặc và tăng nhanh đạm huyết. Biến chứng thường gặp: 96
95. 4. Điều trị A. Điều trị bảo tồn (không lọc máu, không gép thận) 1, Mục đích: - làm thuyên giảm các triệu chứng giúp bệnh nhân có cuộc sống sinh hoạt bình thường và - làm chậm lại diễn tiến của suy thận cho tới khi bắt buộc phải lọc máu hay gép thận. 2, Các biện pháp: a, Nguyên tắc - Phải được thiết lập từ sớm để khống chế các triệu chứng, giảm tối thiểu các biến chứng, ngăn ngừa hậu quả lâu dài và làm chậm quá trình suy thận. - Như: Tránh những thuốc độc cho thận và thuốc cản quang; Hạn chế Na, protêin trong chế độ ăn; Khống chế cao HA; Điều chỉnh toan chuyển hoá, và điều trị tăng Kali máu. Cung cấp canxi, dùng thuốc gắn phosphat để ngăn ngừa triệu chứng của tăng năng tuyến cận giáp. b, Các biện pháp - Dinh dưỡng - tối quan trọng, thi hành đúng giúp làm giảm triệu chứng và chậm tiến triển rõ rệt + Đạm : giảm chỉ dùng 20-40 mg/ngày (sữa, thịt, trứng) + Năng lượng: cung cấp 2000-2500 calo/ngày bằng đường và dầu thực vật. 97
96. ‒ Nước: Khuyên bệnh nhân chỉ uống khi khát ‒ Muối NaCl: đa số nên được giới hạn muối để tránh phù và tăng huyết áp. ‒ Kali: nếu tăng nhẹ ( <6 mEq/l) thì chỉ cần giới hạn đạm và các nguồn K khác ăn vào cơ thể là đủ. Nếu tăng trên 7 mEq/l cần điều trị ngay với Canxi tiêm tĩnh mach (5-10 ml đ 10%) hoặc với insulin + glucoza hay với bicacbonat. ‒ Caxi: nếu giảm nhiều có thể dùng vitamine D3. ‒ Phosphat: Ngày nay carbonat canxi được coi là chất liên kết phosphat tốt nhất ‒ Cho nhiều sinh tố B và folic acid. ‒ Chống toan huyết: chỉ cần điều trị khi HCO3 giảm thấp hơn 15 mEq/l, và chỉ giới hạn đạm là đủ. ‒ Điều trị tăng huyết áp: Kết hợp điều trị bằng ức chế men chuyển, lợi tiểu, alpha và beta blocker là cần thiết để khống chế cao HA và trì hoãn triến triển đến giai đoạn cuối của suy thận. ‒ Điều trị suy tim: khi dùng digital phải rất thận trọng do dễ ngộ độc và lưu { rằng OAP ở bệnh nhân suy thận mãn thường chỉ có thể giải quyết bằng lọc máu. ‒ Khi xuất hiện các biến chứng nặng hơn hoặc xuất hiện suy dinh dưỡng dù đã điều trị bảo tồn toàn diện, hợp l{ thì có chỉ định lọc máu, gép thận cùng với tăng calory, protein 98
97. ‒ Điều trị thiếu máu: Có thể dùng sắt, acid folic, sinh tố B6, androgen và erythopoetin 99
98. B. Điều trị phối hợp (lọc máu, thẩm phân màng bụng hay gép thận) Mục tiêu: ‒ Làm thuyên giảm các triệu chứng bệnh giúp bệnh nhân có cuộc sống sinh hoạt bình thường, ‒ Làm chậm lại diễn tiến của suy thận, kéo dài cuộc sống giảm chậm tử vong. 101
99. Tài liệu tham khảo chính 1. Đại học Duy Tân, (2016) Tập bài giảng Bệnh l{ học. 2. Lê Thị Luyến, Lê Đình Vấn, (2010) Bệnh học , Nhà xuất bản Y học. 3. Hoàng Thị Kim Huyền (2014), Dược lâm sàng những nguyên l{ cơ bản và sử dụng thuốc trong điều trị. Tập 2, Nhà xuất bản Y học. 4. Giáo trình Bệnh l{ & Thuốc PTH 350 ( 350). 5. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh về thận - tiết niệu (ban hành kèm theo quyết định số 3931/qđ-byt ngày 21/9/2015 của bộ trưởng bộ y tế) 6. Các giáo trình về Bệnh học, Dược l{, Dược lâm sàng, 102
100. CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ 5.5.1. Chọn câu sai ~ các nguyên nhân hay gặp gây nên Suy thận mạn: A. - Đái tháo đường và bệnh thận do tăng huyết áp giờ đây là nguyên nhân chính gây ra STM B. - Viêm ống thận - là nguyên nhân hay gặp nhất gây nên suy thận mãn C. - Bệnh do tắc nghẽn: Sỏi thận; Tắc nghẽn do tiền liệt tuyến; Bẩm sinh D. - Do bệnh l{ di truyền: Bệnh thận đa nang; Alport syndrome; Medullary cystic disease. 5.5.2. Chọn đúng/sai ~ Cơ chế suy thận mạn theo thuyết nephron nguyên vẹn cho là khi số lượng nephron còn chức năng giảm đến một mức độ nào đó, các nephron còn lại không đủ đảm bảo chức năng thận, sẽ làm xuất hiện các triệu chứng của suy thận mạn A. - Đúng B. - Sai 5.5.3. Chọn đúng/sai ~ Trong suy thận mãn (đặc biệt khi đã ở giai đoạn cuối) bệnh nhân có thể gặp đầy đủ tất cả các triệu chứng về tim mạch, tiêu hoá, thần kinh, da và máu A. - Đúng B. - Sai 5.5.4. Chọn đúng/sai ~ Trong suy thận mãn giai đoạn 5 là giai đoạn suy thận hoàn toàn (GFR thấp hơn 15) A. - Đúng B. - Sai 103
101. 5.5.5.Chọn câu sai ~ Trong suy thận mãn (đặc biệt khi đã ở giai đoạn cuối) bệnh nhân thường gặp các triệu chứng về thận - tiết niệu mức độ nặng sau: A. - Suy tim ứ huyết B. - Shock do giảm khối lượng tuần hoàn C. - Phù phổi cấp D. - Viêm màng ngoài tim, đôi khi có tràn dịch gây ép tim 5.5.6. Chọn câu sai ~ Biểu hiện lâm sàng về huyết học trong suy thận mãn gồm có các bệnh l{ chính sau: A. - Cô máu: do giảm erythropoetin B. - Rối loạn đông máu: dễ gây xuất huyết dưới da, chảy máu cam C. - Huyết tán: thường do màng hồng cầu bị cứng lại do tăng phosphat máu D. - Giảm khả năng miễn dịch: do lympho giảm 5.5.7. Chọn ra câu sai ~ Biểu hiện lâm sàng về xáo trộn nước - điện giải trong suy thận mãn gồm có các biểu hiện bệnh l{ chính sau: A. - nếu uống nhiều dễ bị ngộ độc nước mà uống ít thì bị giảm khối lượng tuần hoàn B. - cho ăn nhiều muối dẫn tới không thải được lượng Na quá tải gây ứ đọng dẫn đến phù, tăng huyết áp C. - K hiếm khi tăng khi tiểu còn nhiều, khi chưa bị toan máu D. - kiềm chuyển hoá khi tiêm hay uống quá nhiều bicacbonat. 104
102. 5.5.8. Chọn đúng/sai ~ Suy thận mãn chia ra thành 5 giai đoạn chính, dựa vào GFR - mức lọc máu cầu thận A. - Đúng B. - Sai 5.5.9. Chọn câu sai ~ các chỉ định lọc máu trong suy thận: A. - Suy thận mãn giai đoạn cuối có clearance creatine < 5ml/ph B. - Suy thận chức năng C. - Suy thận mãn giai đoạn ổn định (chủ yếu chạy chu kz theo kế hoạch, chạy sớm với mục đích kéo dài cuộc sống ) D. - Sau gép thận. 5.5.10. Chọn câu đúng nhất ~ Suy thận mạn là một hội chứng do giảm sút Néphron chức năng một cách: A. - Đột ngột. B. - Từ từ. C. - Từng đợt. D. - Hồi phục. 5.5.11. Chọn câu đúng nhất ~ Tỷ lệ mắc suy thận mạn trong dân có khuynh hướng: A. - Giảm dần B. - Ổn định C. - Tăng dần D. - Đột biến 105
103. 5.5.12. Chọn câu đúng nhất ~ Những biểu hiện lâm sàng trong suy thận mạn có đặc điểm : A. - Xảy ra đột ngột B. - Biểu hiện rầm rộ C. - Biểu hiện âm thầm, kín đáo D. - Diễn tiến nặng nhanh 5.5.13. Chọn câu đúng nhất ~ Trong suy thận mạn, suy giảm chức năng thận liên quan đến: A. - Cầu thận B. - Tái hấp thu ống thận C. - Bài tiết ống thận D. - Tất cả các chức năng trên 5.5.14. Chọn câu đúng nhất ~ Ở Việt Nam, nhóm nguyên nhân nào gây suy thận mạn gặp với tỷ lệ cao nhất: A. - Viêm thận kẻ do thuốc. B. - Viêm thận bể mạn do vi trùng. C. - Bệnh thận bẩm sinh do di truyền. D. - Bệnh thận thứ phát sau các bệnh hệ thống. 5.5.15.Chọn câu đúng nhất ~ Nguyên nhân của Ngứa trong suy thận mạn là do lắng đọng dưới da: A. - Urê . B. - Créatinin . C. - Canxi. D. - Phosphat. 106
104. 5.5.16. Chọn câu đúng nhất ~ Yếu tố thuận lợi thường gặp nhất trong suy thận mạn do viêm thận bể thận mạn là: A. - Thận đa nang B. - Sỏi thận - tiết niệu C. - Xông tiểu D. - Đái tháo đường 5.5.17. Chọn câu đúng nhất ~ Nguyên nhân chính của thiếu máu trong suy thận mạn là: A. - Đời sống hồng cầu giảm B. - Xuất huyết tiêu hoá âm ỉ C. - Thiếu erythropoietin D. - Do thiếu sắt. 5.5.18. Chọn câu đúng nhất ~ Nguyên nhân xảy ra đợt cấp của suy thận mạn khi có yếu tố thuận lợi: A. - Tăng huyết áp nặng B. - Hạ huyết áp C. - Dùng thuốc độc cho thận D. - Tất cả đều đúng. 5.5.19. Chọn câu đúng nhất ~ Phù trong suy thận mạn là một triệu chứng: A. - Luôn luôn có. B. - Thường gặp trong viêm thận bể thận mạn. C. - Thường gặp trong viêm cầu thận mạn. D. - Chỉ gặp trong giai đoạn đầu của suy thận mạn. 107
105. 5.5.20. Chọn câu đúng nhất ~ Tăng huyết áp trong suy thận mạn là một triệu chứng: A. - Giúp chẩn đoán xác định suy thận mạn. B. - Giúp chẩn đoán nguyên nhân suy thận mạn. C. - Ít có giá trị tiên lượng bệnh. D. - Có thể làm chức năng thận suy giảm thêm. 5.5.21. Chọn câu đúng nhất ~ Protein niệu trong suy thận mạn là: A. - Luôn luôn có. B. - Tùy thuộc vào nguyên nhân gây suy thận mạn. C. - Có giá trị để chẩn đoán giai đoạn suy thận mạn. D. - Protein niệu chọn lọc. 5.5.22. Chọn câu đúng nhất ~ Để chẩn đoán xác định suy thận mạn kết quả xét nghiệm nào dưới đây có giá trị nhất : A. - Tăng Urê máu. B. - Tăng Créatinin máu. C. - Giảm hệ số thanh thải Créatinin. D. - Hạ Canxi máu. 5.5.23. Chọn câu đúng nhất ~ Triệu chứng nào nói lên tính chất mạn của suy thận mạn: A. - A.Tăng huyết áp B. - B. Thiếu máu C. - C. Rối loạn chuyển hoá canxi, phốtpho D. - D. Tất cả đều đúng 108
106. 5.5.24. Chọn câu đúng nhất ~ Dự phòng cấp 1 của suy thận mạn là: A. - Loại trừ yếu tố nguy cơ dẫn đến bệnh l{ thận tiết niệu. B. - Phát hiện sớm bệnh l{ thận tiết niệu. C. - Điều trị triệt để bệnh l{ thận tiết niệu. D. - Điều trị tốt nguyên nhân của suy thận mạn. 5.5.25.Chọn câu đúng nhất ~ Điều trị kháng sinh trên bệnh nhân suy thận mạn cần tính đến: A. - Phổ khuẩn rộng B. - Thải qua thận C. - Không độc cho thận D. - Tất cả đều đúng. 5.5.26. Chọn câu đúng nhất ~ Thuốc có hiệu quả nhất trong điều trị tăng huyết áp do suy thận mạn trước giai đoạn cuối là: A. - Lợi tiểu B. - Ưïc chế canxi C. - Ức chế men chuyển D. - Dãn mạch 5.5.27. Chọn đúng/sai ~ So với Créatinin máu, hệ số thanh thải Créatinin có giá trị hơn trong chẩn đoán xác định suy thận mạn, nhưng ít có giá trị trong chẩn đoán giai đoạn của suy thận mạn A. - Đúng B. - Sai 109
107. 5.5.28. Chọn câu đúng nhất ~ Bệnh nào có nguy cơ dẫn đến suy thận mạn: A. - Suy thận cấp B. - Viêm cầu thận cấp C. - Bệnh thận bẩm sinh D. - Tất cả đều đúng 5.5.29. Chọn câu đúng nhất ~ Trong suy thận mạn thường có A. - Ure, Creatinin tăng B. - Thiếu máu C. - Huyết áp cao D. - Tất cả đều đúng 5.5.30. Chọn câu đúng nhất ~ Theo UK National Kidney Foundation (2008), có mấy độ suy thận mạn: A. - 2 độ B. - 3 độ C. - 4 độ D. - 5 độ 5.5.31 Chọn câu đúng nhất ~ Theo UK National Kidney Foundation (2008), suy thận mạn trong giai đoạn 2 thì mức lọc cầu thận là: A. - 90-60ml/phút B. - 30-15ml/phút C. - 60-30ml/phút D. - 120-90ml/phút 110
108. 5.5.32. Chọn câu đúng nhất ~ Theo UK National Kidney Foundation, suy thận mạn giai đoạn 1 thì lượng nước tiểu sẽ như thế nào: A. - Đái hơi nhiều B. - Đái ít C. - Vô niệu D. - Bình thường 5.5.33. Chọn câu đúng nhất ~ Mục tiêu điều trị suy thận mạn tích cực nhất là: A. - Cân bằng dịch và điện giải B. - Giảm biến chứng hoại tử ống thận C. - Chuẩn bị cho liệu pháp thay thế thận D. - Tất cả đều đúng 5.5.34. Chọn đúng/sai ~ Loại trừ được nguyên nhân của suy thận mạn giai đoạn cuối sẽ giúp cho chức năng thận hồi phục trở lại. A. - Đúng B. - Sai 5.5.35.Chọn đúng/sai ~ Suy thận mạn gọi là giai đoạn cuối khi chức năng nội tiết của thận không hoạt động. A. - Đúng B. - Sai 111
109. 5.5.36. Chọn đúng/sai ~ Ghép thận là biện pháp duy nhất giúp hồi phục chức năng nội tiết của thận ở bệnh nhân suy thận mạn. A. - Đúng B. - Sai 5.5.37. Chọn đúng/sai ~ Tiến triển tự nhiên của suy thận mạn do viêm thận bể thận mạn là chậm so với các nguyên nhân khác. A. - Đúng B. - Sai 112
110. BỘ GIÁO DỤC – Đ À O T Ạ O TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - K H O A Y SỎI TiẾT NiỆU Mục tiêu học tập ~ Sau khi học xong bài này, sinh viên có khả năng: 1. Nêu được nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh của sỏi tiết niệu 2. Trình bày được triệu chứng và phương pháp điều trị, dự phòng sỏi tiết niệu Nội dung 1. Định nghĩa, nguyên nhân và bênh sinh 2. Triệu chứng 3. Điều trị và dự phòng 3.1 Nguyên tắc chung 3.2 Điều trị và dự phòng cụ thể a) Điều trị nội khoa b) Điều trị ngoại khoa c) Tán sỏi ngoài cơ thể và tán sỏi nội soi d) Điều trị dự phòng 113
111. 1. Định nghĩa, nguyên nhân và bênh sinh 1.1 Định nghĩa Mã số (theo ICD 10) : N20.0 • Sỏi thận ( Nephrolithiasis) là bệnh l{ thường gặp nhất của đường tiết niệu, bệnh l{ này gặp ở nam giới nhiều hơn nữ giới. Tuổi mắc bệnh thường là từ 30 – 55 tuổi, nhưng cũng có thể gặp ở trẻ em (sỏi bàng quang). • Tỷ lệ mắc bệnh sỏi thận tiết niệu chung trên toàn thế giới vào khoảng 3% dân số và khác nhau giữa các quốc gia Chế độ ăn uống không hợp l{ (quá nhiều đạm, Hydrat Carbon, Natri, Oxalat), nhiễm khuẩn tiết niệu, sinh sống ở vùng nóng, vùng nhiệt đới, là những yếu tố thuận lợi để bệnh sỏi thận tiết niệu dễ phát sinh. 114
112. 1.2 Nguyên nhân và bệnh sinh 1.2.1 Sỏi calci (calci phosphat, calci oxalat) • Sỏi calcium. Những nguyên nhân làm tăng nồng độ calci trong nước tiểu là: - Cường tuyến giáp cận giáp. - Gãy xương lớn và bất động lâu ngày. - Dùng nhiều Vitamin D và Corticoid. -Di căn của ung thư qua xương, gây phá hủy xương. -do nhiễm khuẩn, đặc biệt là do vi khuẩn proteus. • Sỏi oxalat Chiếm tỷ lệ cao ở các nước nhiệt đới như nước ta, oxalat thường kết hợp với calci để tạo thành sỏi oxalat calci. • Sỏi phosphat Loại sỏi phosphat thường gặp là loại amoni-magné-phosphat.Loại sỏi này có kích thước lớn, hình san hô, cản quang, hình thành do nhiễm khuẩn, đặc biệt là do vi khuẩn proteus. 115
113. 1.2.2 Sỏi không có calci (sỏi urat, cystin, struvit) • Sỏi acid uric Sỏi acid uric dễ xuất hiện khi chuyển hóa chất purine tăng trong cơ thể. Các nguyên nhân có thể làm tăng chuyển hoá purine: - Sử dụng nhiều thức ăn có chứa nhiều chất purine như lòng heo, lòng bò , thịt cá khô, nấm. - Bệnh Gút (Goutte). - Phân hủy các khối ung thư khi dùng thuốc hóa trị liệu. Lưu { rằng Acid uric dễ tan trong môi trường kiềm và dễ kết tinh trong môi trường acid, khi pH nước tiểu dưới 6. • Sỏi Cystin Được hình thành do sai sót của việc tái hấp thu ở ống thận của chất Cystin, tương đối ít gặp ở nước ta, Sỏi Cystin là sỏi không cản quang. 116
114. 1.2.3 Điều kiện thuận lợi • Sau khi viên sỏi được hình thành, nếu sỏi còn nhỏ, thường viên sỏi đi theo đường nước tiểu và được tống ra ngoài. • Nhưng nếu viên sỏi bị vướng lại ở một vị trí nào đó trên đường tiết niệu, thì sỏi sẽ lớn dần, gây cản trở lưu thông của nước tiểu, đưa đến ứ đọng và dãn phình ở phía trên chỗ tắc và gây ra các biến chứng: - Tắc nghẽn. - Nhiễm trùng. - Phát sinh thêm các viên sỏi khác. - Phá hủy dần cấu trúc thận. a) Những nguyên nhân làm cho viên sỏi bị vướng lại • Hình dạng và kích thước của viên sỏi. Sỏi lớn, sần sùi thì dễ bám vào niêm mạc và bị vướng lại. • Trên đường tiết niệu có những chỗ hẹp tự nhiên do cấu trúc giải phẫu Viên sỏi không qua được các chỗ hẹp, đó là: Cổ đài thận; Cổ bể thận Những chỗ hẹp ở niệu quản: ‒ Vùng thắt lưng, có các mạch máu sinh dục (mạch máu buồng trứng hoặc tinh hoàn) bắt chéo qua và ở nơi đó niệu quản thường bị gấp khúc, nên viên sỏi có thể bị vướng lại. ‒ Vùng chậu hông, niệu quản bắt chéo qua một số động mạch như động mạch chậu, động mạch bàng quang tử cung. ‒ Vùng sát bàng quang, niệu quản bắt chéo qua ống dẫn tinh. ‒ Phần niệu quản trong nội thành bàng quang. 117
115. Vì vậy, viên sỏi niệu quản hay bị vướng lại ở các đoạn sau: Đoạn thắt lưng 1/3 trên của niệu quản, Đoạn trong chậu hông bé, Đoạn nội thành của bàng quang. ‒ Ở bàng quang: Cổ bàng quang là chỗ hẹp chủ yếu. Ở nam giới, cổ bàng quang có tiền liệt tuyến bao bọc nên sẽ khó qua hơn ở phụ nữ. ‒ Ở niệu đạo: Nữ giới niệu đạo không có chỗ hẹp và ngắn hơn nên sỏi ít bị vướng lại. Nam giới, niệu đạo có ba chỗ mở rộng ra và viên sỏi hay lọt vào đó. Những nơi đó là: Xoang tiền liệt tuyến, Hành niệu đạo, Hố thuyền ở gần lỗ sáo. 118
116. 2. Triệu chứng 2.1 Lâm sàng 2.1.1 Sỏi đường tiết niệu trên. Gồm sỏi thận, bể thận, niệu quản. Các triệu chứng thường gặp là: • Cơn đau quặn thận: xuất hiện đột ngột, sau khi gắng sức, khởi phát ở vùng hố thắt lưng một bên, lan ra phía trước, xuống dưới, cường độ đau thường mạnh, không có tư thế giảm đau. Có thể phân biệt hai trường hợp ‒ Cơn đau của thận: do sự tắc nghẽn bể thận và đài thận: đau ở hố thắt lưng phía dưới xương sườn 12, lan về phía trước hướng về rốn và hố chậu. Hướng lan Hướng lan của cơn đau của cơn đau ‒ Cơn đau của niệu quản: xuất phát của niệu quản của thận từ hố của thắt lưng lan dọc theo đường đi của niệu quản, xuống dưới đến hố chậu bộ phận sinh dục và mặt trong đùi. 119
117. ‒ Triệu chứng kèm theo cơn đau quặn thận là buồn nôn, nôn mửa, chướng bụng do liệt ruột. Có thể có sốt, rét run nếu có nhiễm trùng kết hợp. ‒ Khám thấy điểm sườn lưng đau. Các điểm niệu quản ấn đau, có thể thấy thận lớn. ‒ Chú { rằng không có mối liên quan giữa kích thước hay số lượng sỏi với việc xuất hiện cũng như cường độ đau của cơn đau quặn thận. Một số trường hợp bệnh nhân không có triệu chứng (sỏi thể yên lặng), hoặc chỉ có dấu không rõ ràng như đau ê ẩm vùng thắt lưng một hoặc hai bên. 120
118. 2.1.2 Sỏi đường tiết niệu dưới. Gồm sỏi bàng quang và sỏi niệu đạo. • Sỏi bàng quang sẽ kích thích niêm mạc bàng quang gây tiểu buốt, rát, tiểu láu. Tiểu tắc giữa dòng. Khám ấn điểm bàng quang đau. • Sỏi niệu đạo sẽ gây bí tiểu, khám lâm sàng thường phát hiện được cầu bàng quang, sờ nắn dọc theo niệu đạo có thể thấy sỏi. 121
119. 2.2 Cận lâm sàng a) Xét nghiệm nước tiểu ‒ Tìm tế bào và vi trùng: Nước tiểu có nhiều hồng cầu, bạch cầu. Có thể thấy vi trùng khi ly tâm soi và nhuộm Gram khi có biến chứng nhiễm trùng. Cần cấy nước tiểu trong trường hợp nghi ngờ có nhiễm trùng. ‒ Soi cặn lắng: có thể thấy tinh thể Oxalat, Phosphat, Calci. ‒ pH nước tiểu: Có nhiễm trùng niệu pH sẽ tăng trên 6,5 vì vi trùng sẽ phân hủy Urea thành Amoniac. Khi pH dưới 5,5 có nhiều khả năng có sỏi Urat. ‒ Protein niệu: Nhiễm trùng niệu chỉ có ít Protein niệu, nếu Protein niệu nhiều phải thăm d bệnh l{ cầu thận. 122
120. b) Siêu âm: ‒ Phát hiện sỏi, độ ứ nước của thận và niệu quản, độ dầy mỏng của chủ mô thận. ‒ Đây là xét nghiệm thường được chỉ định trước tiên khi nghi ngờ có sỏi hệ tiết niệu vì đơn giản, rẻ tiền, không xâm nhập và có thể lập lại nhiều lần không có hại cho bệnh nhân. ‒ Nhiều trường hợp sỏi không triệu chứng được phát hiện tình cờ khi khám siêu âm kiểm tra thường quy hoặc siêu âm bụng vì một l{ do khác. 123
121. c) X quang bụng không chuẩn bị (ASP): ‒ Xác định vị trí sỏi cản quang, cho biết kích thước số lượng và hình dáng của sỏi. ‒ Rất có giá trị vì hầu hết sỏi hệ tiết niệu ở Việt nam là sỏi cản quang. d) Chụp X quang niệu quản thận ngược dòng ‒ Phát hiện sỏi không cản quang. ‒ Có giá trị trong trường hợp thận câm trên phim UIV. e) Chụp X quang niệu quản thận xuôi dòng f) Soi bàng quang: ‒ Thường ít dùng để chẩn đoán sỏi, ‒ Nhưng có thể nội soi can thiệp lấy sỏi. 124
122. g) Chụp hệ tiết niệu qua đường tĩnh mạch (UIV): cho biết - Hình dáng thận, đài bể thận, niệu quản. - Vị trí của sỏi trong đường tiết niệu. - Mức độ giãn nở của đài bể thận, niệu quản. - Chức năng bài tiết chất cản quang của thận từng bên. 125
123. 3. Điều trị và dự phòng 3.1 Nguyên tắc chung 126
124. 3.2 Điều trị và dự phòng cụ thể a) Điều trị nội khoa • Điều trị cơn đau quặn thận do sỏi ‒ Giảm lượng nước uống vào khi đang có cơn đau quặn thận ‒ Giảm đau: Thường các thuốc kháng viêm không Steroid có tác dụng tốt trong trường hợp này, có thể sử dụng Diclofenac (Voltarene ống 75mg) tiêm tĩnh mạch. Trong trường hợp không có hiệu quả, cân nhắc việc sử dụng Morphin. ‒ Giãn cơ trơn: tiêm tĩnh mạch các thuốc Buscopan, Drotaverin, ‒ Kháng sinh, nếu có dấu hiệu nhiễm trùng, chú { chọn những loại kháng sinh có tác dụng trên vi khuẩn gram âm như Cephalosporin thế hệ 3, Quinolone và các Aminoside thường được sử dụng nhiều, cần thay đổi liều lượng theo mức độ suy thận (nếu có) và tránh dùng Aminoside khi suy thận. • Giải quyết nguyên nhân gây tắc nghẽn niệu quản (sỏi, dị dạng đường niệu gây ứ nước). ‒ Một số trường hợp sỏi niệu quản gây cơn đau quặn thận không đáp ứng với điều trị nội khoa thì cần chỉ định can thiệp phẫu thuật sớm để giải quyết tắc nghẽn. ‒ Tuz theo cơ địa bệnh nhân, số lượng, kích thước sỏi và tình trạng chức năng thận từng bên để quyết định dẫn lưu tối thiểu bể thận qua da hay có thể can thiệp lấy sỏi bằng mổ cấp cứu. 127
125. • Một số lưu { điều trị sỏi bằng nội khoa. ‒ Đối với sỏi nhỏ và trơn láng: Nhờ sự nhu động của niệu quản viên sỏi sẽ di chuyển dần để được tống ra ngoài, đây là một tiến triển một cách tự nhiên. ‒ Tuy nhiên việc tăng dòng nước tiểu (thuốc lợi tiểu,uống nhiều nước) thuốc chống viêm không stéoide làm cho niêm mạc niệu quản không bị phù nề làm cản trở sự di chuyển của sỏi , có thể có tác dụng tốt cho viên sỏi chuyển động dễ dàng. ‒ Đối với sỏi acid uric: Là sỏi không cản quang, thường gặp ở các nước phát triển kết tinh ở pH nước tiểu thường rất acid < 6 và sỏi có thể tan khi ta cho kiềm hóa nước tiểu, vì vậy với loại sỏi này hướng dẫn cách điều trị như sau: + Chế độ ăn: giảm đạm, kiêng rượu, bia, thuốc lá. + Cho bệnh nhân uống nhiều nước trên 2 lít nước mỗi ngày + Làm kiềm hóa nước tiểu bằng các loại thuốc Bicarbonate de Sodium 5 -10g/ ngày Allopurinol: Là thuốc ức chế purine liều 100- 300mg mổi ngày, lưu { có thể gây tác dụng phụ như buồn nôn, tiêu chảy, ngứa, nổi mân ở da, suy chức năng gan. Nên uống thuốc sau khi ăn. 128
126. • Điều trị nội khoa sau phẩu thuật mổ lấy sỏi. Những yếu tố cho sự tái phát sỏi gồm: ‒ Còn sót sỏi sau phẫu thuật. ‒ Tồn tại chỗ hẹp trên đường tiết niệu. ‒ Nhiễm trùng niệu không điều trị dứt điểm: Cần phải điều trị dứt điểm nhiễm trùng niệu, tốt nhất điều trị theo kháng sinh đồ. 129
127. b) Điều trị ngoại khoa (tham khảo bài điều trị ngoại khoa sỏi thận) • Mổ lấy sỏi • Phẩu thuật nội soi lấy sỏi. • Lấy sỏi niệu quản qua da 130
128. c) Tán sỏi ngoài cơ thể và tán sỏi nội soi Tham khảo bài tán sỏi ngoài cơ thể và tán sỏi nội soi. 131
129. d) Điều trị dự phòng. • Trong tất cả trường hợp sỏi, đều phải đảm bảo lượng nước tiểu > 2 lít/ngày. • Nếu tăng Calci niệu vô căn: Chế độ ăn có lượng muối bình thường (6 - 9 g NaCl/ngày) lượng Protid bình thường (1,2 g/kg/ngày), Calci bình thường (800 - 1000 mg/ngày). • Nếu tăng Oxalate niệu vô căn: Allopurinol nếu có tăng Acid Uric niệu phối hợp. • Sỏi Uric: Kiềm hóa nước tiểu để pH niệu khoảng 6,5 (nhưng không quá 7 vì lại tạo điều kiện cho lắng đọng tinh thể Calci, Phospho) Chế độ ăn giảm cung cấp các chất có chứa nhiều nhân purine). Allopurinol được chỉ định khi Acid Uric niệu trên 4 mmol/ngày và đã áp dụng chế độ ăn hợp l{. • Sỏi do nhiễm trùng: Điều trị kháng sinh kéo dài (2 - 3 tháng) chọn loại kháng sinh tập trung tốt lên nhu mô thận (Cotrimoxazole, Quinolone) sau khi loại bỏ sỏi. • Sỏi Cystin: Uống nước nhiều đảm bảo nước tiểu trên 3 lít/ngày. Cần phải đạt được Cystin niệu < 600 - 800 (mol/l và pH niệu từ 7,5 đến 8 (cho uống 8 - 16 gam Natri Bicarbonate mỗi ngày). 132
130. Tài liệu tham khảo chính 1. Đại học Duy Tân, (2016) Tập bài giảng Bệnh l{ học. 2. Lê Thị Luyến, Lê Đình Vấn, (2010) Bệnh học , Nhà xuất bản Y học. 3. Hoàng Thị Kim Huyền (2014), Dược lâm sàng những nguyên l{ cơ bản và sử dụng thuốc trong điều trị. Tập 2, Nhà xuất bản Y học. 4. Giáo trình Bệnh l{ & Thuốc PTH 350 ( 350). 5. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh về thận - tiết niệu (ban hành kèm theo quyết định số 3931/qđ-byt ngày 21/9/2015 của bộ trưởng bộ y tế) 6. Giáo trình Bệnh học Nội khoa, (2008). Bộ Môn Nội - Trường Đại học Y Dược Huế, NXB Y học 7. Bài Giảng Bệnh học Nội khoa, (2003). Các Bộ môn Nội- Trường Đại học Y Hà nội, NXB Y học 8. Các giáo trình về Bệnh học, Dược l{, Dược lâm sàng, 134
131. CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ 5.6.1. Chọn đúng/sai ~ Chế độ ăn uống không hợp l{ (quá nhiều đạm, Hydrat Carbon, Natri, Oxalat), nhiễm khuẩn tiết niệu, sinh sống ở vùng nóng, vùng nhiệt đới, là những yếu tố thuận lợi để bệnh sỏi thận tiết niệu dễ phát sinh. A. - Đúng B. - Sai 5.6.2. Chọn câu sai ~ triệu chứng lâm sàng của sỏi đường tiết niệu trên, gồm có: A. - Cơn đau quặn thận: xuất hiện đột ngột, sau khi gắng sức, khởi phát ở vùng hố thắt lưng một bên B. - Bí tiểu, khám lâm sàng thường phát hiện được cầu bàng quang, sờ nắn dọc theo niệu đạo có thể thấy sỏi. C. - Triệu chứng kèm theo cơn đau quặn thận là buồn nôn, nôn mửa, chướng bụng do liệt ruột. Có thể có sốt D. - Khám thấy điểm sườn lưng đau. Các điểm niệu quản ấn đau, có thể thấy thận lớn 5.6.3. Chọn câu đúng nhất ~ Sỏi tiết niệu được hình thành từ: A. - Các chất khoáng trong nước tiểu B. - Các canxi trong nước tiểu đọng lại C. - Xác các vi khuẩn cặn lại trong nước tiểu D. - Tất cả đều đúng 135
132. 5.6.4. Chọn câu đúng nhất ~ Nguyên nhân gây sỏi urat tiết niệu: A. - Bệnh nhân bị bệnh gút B. - Tăng calci niệu vô căn C. - Nhiễm khuẩn tiết niệu mạn tính và tái phát D. - Thức ăn nhiều oxalate 5.6.5. Chọn câu đúng nhất ~ Điều kiện thuận lợi gây sỏi tiết niệu: A. - Giảm lưu lượng nước tiểu B. - Nhiễm khuẩn tiết niệu C. - Dị dạng đường tiết niệu D. - Tất cả đều đúng 5.6.6.Chọn câu đúng nhất ~ Người miền Nam (nóng) và miền Bắc (rét) ai có tỷ lệ sỏi tiết niệu nhiều hơn: A. - Người Nam B. - Người Bắc C. - Người Trung D. - Cả ba miền như nhau 5.6.7. Chọn câu đúng nhất ~ Loại nào không phải sỏi tiết niệu A. - Sỏi thận B. - Sỏi mật C. - Sỏi niệu quản D. - Sỏi Bàng Quang 136
133. 5.6.8. Chọn câu đúng nhất ~ Chức năng phim UIV, ngoại trừ A. - Đánh giá chức năng thận ảnh hưởng bởi sỏi B. - Đánh giá thay đổi đường bài niệu C. - Tìm các bất thường đường bài xuất và tìm nguyên nhân tạo sỏi D. - Tất cả đều đúng 5.6.9 Chọn câu sai ~ Những yếu tố cho sự tái phát sỏi gồm: A. Còn sót sỏi sau phẫu thuật. B. Tồn tại chỗ hẹp trên đường tiết niệu. C. Giảm lưu lượng nước tiểu D. Nhiễm trùng niệu không điều trị dứt điểm 5.6.10 Điều trị nội khoa đối với sỏi acid uric: - với loại sỏi này hướng dẫn cách điều trị như sau: A. Chế độ ăn: tăng đạm , kiêng rượu, bia, thuốc lá. B. Chế độ ăn: giảm đạm, kiêng rượu, bia, thuốc lá. C. Cho bệnh nhân uống nhiều nước trên 2 lít nước mỗi ngày D. Làm kiềm hóa nước tiểu bằng các loại thuốc Bicarbonate 137
134. BỘ GIÁO DỤC – Đ À O T Ạ O TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - K H O A Y NHIỄM KHUẨN TiẾT NiỆU Mục tiêu học tập ~ Sau khi học xong bài này, sinh viên có khả năng: 1. Nêu được nguyên nhân, điều kiện thuận lợi và bệnh sinh của nhiễm khuẩn tiết niệu. 2. Trình bày được triệu chứng của nhiễm khuẩn tiết niệu dưới và viêm thận – bể thận cấp. 3. Trình bày phương pháp điều trị nhiễm khuẩn tiết niệu. Nội dung 1. Định nghĩa, nguyên nhân và điều kiện thuận lợi 2. Bệnh sinh 3. Triệu chứng 4. Tiến triển và biến chứng 5. Điều trị 5.1 Nguyên tắc điều trị 5.2 Điều trị cụ thể 6. Phòng bệnh 138
135. 1. Định nghĩa, nguyên nhân và điều kiện thuận lợi 1.1 Định nghĩa • Nhiễm khuẩn tiết niệu – nhiễm trùng đường tiểu – NTĐT (Urinary Tract Infection) là tình trạng nhiễm trùng từng phần của đường tiết niệu, đặc trưng bởi sự hiện diện của vi khuẩn trong nước tiểu hoặc các triệu chứng biểu hiện sự xâm nhập của vi khuẩn ở một hoặc nhiều phần của đường tiết niệu. • Tùy theo vị trí giải phẫu bị nhiễm trùng mà có tên gọi riêng. • Các nhiễm khuẩn đường tiết niệu (NKĐT) có thể chia làm 2 nhóm theo giải phẫu: ‒ Nhiễm khuẩn tiết niệu trên: viêm thận – bể thận. ‒ Nhiễm khuẩn tiết niệu dưới: viêm bàng quang, viêm tuyến tiền liệt, viêm niệu đạo. • Đặc điểm ‒ Phụ nữ dễ mắc NTĐT hơn nam giới vì những nguyên nhân không rõ mặc dù đường niệu đạo ngắn của giới này có thể là một yếu tố nguy cơ. ‒ NTĐT xảy ra ở khoảng 5% trẻ em gái và 1-2% ở trẻ em trai. 139
136. 1.2 Nguyên nhân và điều kiện thuận lợi • Escherichia coli (E. coli) gây nên 80% trường hợp NTĐT ở người lớn. ‒ Vi khuẩn này thường hiện diện trong đại tràng và có thể đi vào lỗ niệu đạo từ vùng da xung quanh hậu môn và cơ quan sinh dục. ‒ Phụ nữ có thể dễ nhiễm bệnh hơn do lỗ niệu đạo nằm gần với nguồn vi khuẩn từ phía sau (hậu môn, âm đạo) và niệu đạo của phụ nữ cũng ngắn hơn do đó vi khuẩn dễ dàng xâm nhập vào bàng quang 140
137. • Các vi khuẩn khác gây NTĐT bao gồm Staphylococcus saprophyticus (5- 15% trường hợp), Chlamydia trachomatis, Proteus và Mycoplasma hominis. • Nam giới và phụ nữ nếu nhiễm Chlamydia trachomatis hay Mycoplasma hominis đều có thể truyền vi khuẩn này cho bạn tình trong khi giao hợp gây nên NTĐT. 141
138. • Giao hợp cũng có thể gây nên NTĐT ở một số phụ nữ (mặc dù bạn tình không mắc bệnh) vì những lí do không rõ ràng. • Phụ nữ sử dụng màng ngăn âm đạo (diaphragm) thường dễ nhiễm trùng hơn và bao cao su có chứa chất diệt tinh trùng cũng có thể làm tăng phát triển E. coli trong âm đạo. Vi khuẩn này sau đó có thể đi vào niệu đạo. • Thủ thuật thông tiểu (đưa một ống nhỏ theo niệu đạo vào bàng quang để dẫn lưu nước tiểu) cũng là yếu tố nguy cơ gây bệnh. Nếu ống thông lưu càng lâu ngày thì nguy cơ mắc bệnh càng cao. • Ở trẻ nhũ nhi, vi khuẩn từ tã lót dính phân có thể đi vào đường tiểu và gây bệnh. • Ngay cả ở thiếu nữ nếu có thói quen lau hậu môn từ sau ra trước sau khi đại tiện cũng dễ mắc bệnh hơn. • Các yếu tố nguy cơ khác gồm: ‒ Tắt nghẽn đường ra của bàng quang do sỏi hoặc u xơ tiền liệt tuyến ‒ Các bệnh l{ ảnh hưởng đến chức năng tống xuất nước tiểu của bàng quang làm bàng quang luôn có một lượng nước tiểu ứ đọng sau tiểu tiện (chấn thương cột sống). ‒ Những dị tật bẩm sinh của đường tiết niệu, đặc biệt là trào ngược bàng quang-niệu quản ‒ Suy giảm miễn dịch; Đái tháo đường; Hẹp bao quy đầu ‒ Có thai hoặc mãn kinh; Sỏi thận; Giao hợp với nhiều bạn tình ‒ Hẹp niệu đạo do bẩm sinh hoặc do chấn thương ‒ Bất động lâu ngày (chấn thương, bại liệt); Uống ít nước; Chứng són phân 142
139. 2. Bệnh sinh • NKĐT xảy ra do sự tương tác giữa độc tính của chủng vi khuẩn, mức độ sinh sản và cơ chế đề kháng tại chỗ cũng như đề kháng toàn thân của cơ thể. • Đường gây bệnh hay gặp nhất là vi khuẩn qua niệu đạo ngược lên bàng quang và từ đó có thể lên niệu quản, thận. • NKĐT theo đường máu chỉ xảy ra ở những cơ thể suy yếu do bị bệnh mạn tính hoặc do dùng thuốc ức chế miễn dịch kéo dài. 143
140. 3. Triệu chứng 3.1 Nhiễm khuẩn tiết niệu dưới a. Triệu chứng ở trẻ nhỏ ‒ Tiêu chảy ‒ Khóc quá mức và không thể dỗ nín bằng các các thông thường như cho bú, ôm ấp ‒ Chán ăn ‒ Sốt ‒ Buồn nôn và nôn mửa b. Triệu chứng ở trẻ lớn ‒ Đau thắt lưng hoặc đau bên mạn sườn (trong trường hợp nhiễm trùng ở thận) ‒ Tiểu rắt: tiểu nhiều lần nhưng mỗi lần chỉ được một ít nước tiểu ‒ Són nước tiểu ‒ Tiểu buốt: trẻ thường đau khi tiểu. Đặc biệt trẻ trai đang tiểu vì đau quá nên có thể đưa tay bóp lấy dương vật. Do vậy bàn tay trẻ thường bay mùi nước tiểu ("dấu hiệu bàn tay khai") ‒ Đau vùng bụng dưới ‒ Nước tiểu đục đôi khi có máu hoặc có mùi bất thường 144
141. c. NTĐT dưới ở người lớn - Đau lưng - Tiểu máu - Nước tiểu đục - Tiểu khó mặc dù rất muốn tiểu - Sốt - Tiểu nhiều lần - Cảm giác toàn thân không được khỏe - Tiểu đau - Giao hợp đau d. NTĐT trên ở người lớn - Ớn lạnh - Sốt cao - Buồn nôn, nôn mửa - Đau vùng hạ sườn e. Xét nghiệm nước tiểu - thường có nhiều bạch cầu và vi khuẩn từ 103/ml nước tiểu trở lên. 145
142. 3.2 Viêm thận – bể thận cấp • Áp xe quanh thận • Nhiễm trùng huyết • Suy thận cấp • Trẻ em có trào ngược bàng quang niệu quản có thể gây nhiễm trùng thận nhanh chóng đưa đến - suy thận mạn • Phụ nữ có thai bị NTĐT có thể gây đẻ non, sẩy thai, nhiễm trùng sơ sinh • Xét nghiệm nước tiểu không ly tâm: có nhiều bạch cầu, có thể có hồng cầu và protein niệu < 1g/24h. Nhuộm Gram thấy vi khuẩn niệu (+) 146
143. 3.3 Cận lâm sàng • Các xét nghiệm khác cần làm có thể là: ‒ Phân tích nước tiểu: hóa sinh, tế bào ‒ Cấy nước tiểu ‒ Cấy máu ‒ Chẩn đoán hình ảnh: siêu âm hoặc chụp X quang để phát hiện các dị tật bẩm sinh của đường tiết niệu ‒ Vì rất nhiều trẻ em bị viêm bàng quang thường có một bất thường giải phẫu nào đó tạo điều kiện cho nhiễm trùng, vì các nhiễm trùng này có thể phòng ngừa được và cũng vì biến chứng lâu ngày của NTĐT tái diễn nếu không được kiểm soát là rất nghiêm trọng nên những trẻ này thường cần phải được khám xét thật kỹ lưỡng. • Các xét nghiệm này gồm siêu âm thận và đường tiểu cũng như chụp X quang có thuốc cản quang khi trẻ đi tiểu (chụp bàng quang niệu quản khi tiểu – micturating cystourethrogram ~MCUG). Các bác sĩ chuyên khoa khuyến cáo các đối tượng sau nên được khảo sát bằng các phương pháp trên: ‒ Trẻ gái trên 5 tuổi có hai hoặc nhiều lần NTĐT ‒ Tất cả trẻ trai ngay khi bị NTĐT lần đầu tiên ‒ Tất cả những trẻ có sốt khi mắc NTĐT ‒ Tất cả trẻ dưới 5 tuổi bị NTĐT 147
144. • X quang có thuốc cản quang khi trẻ đi tiểu (chụp bàng quang niệu quản khi tiểu – micturating cystourethrogram ~MCUG). 148
145. 4. Tiến triển và biến chứng a. Khi điều trị kháng sinh ‒ Đúng và đủ liều, các triệu chứng lâm sàng thường mất đi nhanh. ‒ Nếu điều trị không đúng thì bệnh hay tái phát và dễ có các biến chứng. b. Biến chứng ‒ Áp xe quanh thận ‒ Nhiễm trùng huyết ‒ Suy thận cấp, suy thận mạn ‒ Trẻ em có trào ngược bàng quang niệu quản có thể gây nhiễm trùng thận nhanh chóng đưa đến - suy thận mạn ‒ Phụ nữ có thai bị NTĐT có thể gây đẻ non, sẩy thai, nhiễm trùng sơ sinh 149
146. 5. Điều trị 5.1 Nguyên tắc điều trị ‒ Cần cấy nước tiểu và làm kháng sinh đồ để lụa chọn kháng sinh sử dụng ‒ Điều chỉnh các yếu tố thuận lợi gây NTĐT nếu phát hiện thấy (can thiệp ngoại khoa với sỏi, u, di dạng ). ‒ Liều cao với NTĐT cao ‒ NTĐT hay tái phát cần tìm nguyên nhân do nhiều chủng vi khuẩn phối hợp. • Điều trị các NTĐT dưới + Có thể hết triệu chứng chỉ trong vòng vài ngày nhưng điều trị cần kéo dài từ 10 đến 15 ngày để đề phòng viêm thận bể thận. + Nhiễm trùng đường tiểu do các tác nhân Chlamydia trachomatis và Mycoplasma hominis cần điều trị với tetracycline hoặc doxycycline dài ngày. + Nhiễm trùng đường tiểu do bất thường giải phẫu hoặc có biến chứng tạo ổ mủ sâu cần phải phẫu thuật. + Nhiễm trùng đường tiểu tái diễn (3 hoặc nhiều lần NTĐT trong một năm) có thể điều trị kéo dài đến 6 tháng đôi khi đến cả 2 năm. + Theo dõi điều trị bằng xét nghiệm nước tiểu là biện pháp bắt buộc để đánh giá hiệu quả của điều trị. 150
147. 5.2 Điều trị cụ thể • Thuốc điều trị thường dùng là các kháng sinh. • Liệu trình & thuốc ‒ Tùy thuộc vào loại vi khuẩn: Escherichia coli, Proteus mirabilis, Klebsiella, Staphylococus saprophyticus, Chlamydia và Mycoplasma, Trichomonas, nấm ‒ Cũng như vị trí nhiễm trùng. • Các kháng sinh thường dùng: ‒ Nitrofurantoin ‒ Cephalosporin ‒ Sulfonamide ‒ Amoxicillin ‒ Trimethoprim- sulfamethoxazole 151
148. ‒ Doxycycline (không dùng cho trẻ ‒ Quinolone (không nên dùng cho dưới 8 tuổi) trẻ em) 152
149. 6. Phòng bệnh Những biện pháp sau đây có thể làm giảm nguy cơ nhiễm trùng đường tiểu: • Biện pháp chung nhất là gìn giữ vệ sinh cá nhân thật tốt. • Tránh các chất có thể gây kích thích niệu đạo (nằm trong bồn tắm, chất khử mùi tại chỗ). • Vệ sinh sạch vùng sinh dục trước khi giao hợp. • Thay tã cho trẻ ngay lập tức sau khi dính phân. • Uống nhiều nước nhằm tăng lượng nước tiểu để tống xuất vi khuẩn khỏi đường tiểu. • Không được nhịn tiểu (trừ trường hợp có lời khuyên của BS). • Tắm vòi hoa sen chứ không nên tắm bồn tắm. • Đi tiểu trước và sau khi giao hợp. • Cần tập cho các bé gái thói quen lau hậu môn từ trước ra sau khi làm vệ sinh sau đại tiện tránh đưa vi khuẩn từ vùng hậu môn vào lỗ niệu đạo. • Vitamin C cũng có khả năng giảm nguy cơ NTĐT. • Nếu phụ nữ đang độ tuổi sinh hoạt tình dục mà thường xuyên bị NTĐT thì nên xem lại tư thế giao hợp nhằm tránh bớt các tư thế gây tác động nhiều đến lỗ niệu đạo. • Với trẻ em cần tuân theo các hướng dẫn trong phần xét nghiệm ở trên để phát hiện sớm các yếu tố nguy cơ nhằm kiểm soát NTĐT 154
150. Tài liệu tham khảo chính 1. Đại học Duy Tân, (2016) Tập bài giảng Bệnh l{ học. 2. Lê Thị Luyến, Lê Đình Vấn, (2010) Bệnh học , Nhà xuất bản Y học. 3. Hoàng Thị Kim Huyền (2014), Dược lâm sàng những nguyên l{ cơ bản và sử dụng thuốc trong điều trị. Tập 2, Nhà xuất bản Y học. 4. Giáo trình Bệnh l{ & Thuốc PTH 350 ( 350). 5. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh về thận - tiết niệu (ban hành kèm theo quyết định số 3931/qđ-byt ngày 21/9/2015 của bộ trưởng bộ y tế) 6. Giáo trình Bệnh học Nội khoa, (2008). Bộ Môn Nội - Trường Đại học Y Dược Huế, NXB Y học 7. Bài Giảng Bệnh học Nội khoa, (2003). Các Bộ môn Nội- Trường Đại học Y Hà nội, NXB Y học 8. Hướng dẫn điều trị nhiễm khuẩn đường tiết niệu ở Việt Nam, 2013. Hội thận học Việt Nam. 9. Các giáo trình về Bệnh học, Dược l{, Dược lâm sàng, 155