Bài giảng Đại cương bệnh lý hệ thần kinh

Nội dung text: Bài giảng Đại cương bệnh lý hệ thần kinh

1. BỘ GIÁO DỤC – Đ À O T Ạ O TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - K H O A Y ĐẠI CƯƠNG BỆNH LÝ HỆ THẦN KINH Mục tiêu học tập: Sau khi học xong bài này, sinh viên có khả năng: 1. Nêu được các trung tâm giải phẫu chức năng chính của não. 2. Trình bày được các hội chứng thần kinh thường gặp. 3. Nêu được các nhóm bệnh lý hệ thần kinh NỘI DUNG 1. Giải phẫu sinh lý hệ thần kinh 2. Một số hội chứng 1.1 Vỏ não (cortex cerebrum) thần kinh thường gặp 1.2 Hệ viền (hệ limbic) 2.1 Hội chứng màng não 1.3 Hạch nền (basal ganglia) 2.2 Hội chứng tăng 1.4 Đồi thị (thalamus) áp lực nội sọ 1.5 Vùng dưới đồi (hypothalamus) 2.3 Liệt hai chân 1.6 Thân não (brainstem) 2.4 Liệt nửa người 1.7 Hành não (medulla) 3. Các nhóm bệnh lý 1.8 Cấu tạo lưới 3.1 Tai biến mạch (reticular formation) máu não (đột quị) 1.9 Tiểu não 3.2 Bệnh khối u 1.10 Tủy sống 3.3 Bệnh nhiễm trùng 1.11 Dịch não tủy 3.4 Bệnh chấn thương 1.12 Đ.mạch cung cấp máu cho não 3.5 Bệnh thoái hóa 1
2. BỘ GIÁO DỤC – Đ À O T Ạ O TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - K H O A Y 1. Sơ lược giải phẫu sinh lý hệ thần kinh 1.1 Vỏ não (cortex cerebrum) Vỏ não là phần bảo vệ của não và giúp con người trở nên độc đáo. Rõ ràng, đặc điểm của con người là tư duy cao và ngôn ngữ, ý thức cũng như khả năng suy nghĩ, lý do và tưởng tượng đều bắt nguồn từ vỏ não. Vỏ não là những gì nhìn thấy được khi ta quan sát bộ não. Phần ngoài cùng được chia ra làm bốn thùy. Những dãy cuộn trên bề mặt não bộ được gọi là nếp gấp (gyrus), trong khi những cái khía được gọi là rãnh (sulcus). 2
3. BỘ GIÁO DỤC – Đ À O T Ạ O TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - K H O A Y Bốn thùy não ( Four Lobes) Thùy thái dương (Temporal Vỏ não được chia ra làm bốn phần, lobe): là phần thấp của não. Thùy được gọi là bốn thùy bao gồm: thùy này cũng chứa vùng thính giác trán, thùy đỉnh, thùy chẩm, thùy thái chính, rất quan trọng trong việc dương. giải thích âm thanh và ngôn ngữ chúng ta nghe được. Tổn thương Thùy trán (Frontal lobe): là phần phía hồi hải mã sẽ dẫn đến vấn đề về trước não liên quan đến lí do, động cơ trí nhớ, nhận biết tiếng nói và hành động, nhận thức cao cấp và cảm các kĩ năng ngôn ngữ. xúc của ngôn ngữ. Thùy chẩm (Occipital lobe): là Thùy đỉnh (Parietal lobe): là phân giữa phần sau cùng của não và có liên của bộ não và liên quan đến việc xử lý quan tới các kích thích thị giác và thông tin cảm giác xúc giác như áp lực thông tinTổn thương thùy chẩm da, sự va chạm và cảm giác đau. Một có thể dẫn đến các vấn đề thị vùng của bộ não được biết đến như giác như khó nhận định vật thể, vùng chi phối cảm giác bản thể nằm mù màu, ngoài ra còn có rắc rối trong thùy đỉnh này rất quan trọng về nhận từ. ngôn ngữ. 3
4. BỘ GIÁO DỤC – Đ À O T Ạ O TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - K H O A Y 1.2 Hệ viền (Limbic systerm) Hệ Limbic gồm 4 cấu trúc chính: hạnh nhân (amygdala), hồi hải mã (hippocampus), vùng của vỏ não limbic và khu vực vách ngăn (septal). Những cấu trúc này kết nối với hệ Limbic và vùng dưới đồi, đồi thị và vỏ não. Trong khi Hồi hải mã rất quan trọng trong việc ghi nhớ và học tập, thì hệ limbic là trung tâm điều khiển của phản xạ hồi đáp 4
5. BỘ GIÁO DỤC – Đ À O T Ạ O TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - K H O A Y 1.3 Hạch nền (basal ganglia) Các hạch cơ bản là một nhóm các hạt nhân lớn bao quanh đồi thị. Các hạt nhân này rất quan trọng trong việc điều khiển vận động. Nhân đỏ và chất đen thuộc não giữa có sự kết nối với hạch cơ bản này. 5
6. BỘ GIÁO DỤC – Đ À O T Ạ O TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - K H O A Y 1.4 Đồi thị (thalamus) Nằm ở phía trên vùng thân não, đồi thị xử lý và truyền phát hoạt động và thông tin giác quan. Nó có vai trò chủ yếu như một trạm ngừng thay phiên, nhận thông tin từ các giác quan và đưa các thông tin ấy tới vỏ não. Vỏ não từ đó gửi các thông tin tới đồi thị, đồi thị lại gửi các thông tin này tới các hệ thống khác. 6
7. BỘ GIÁO DỤC – Đ À O T Ạ O TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - K H O A Y 1.5 Vùng dưới đồi (hypothalamus) Vùng dưới đồi là một nhóm hạt nhân nằm dọc theo phía dưới đại não và gần tuyến yên (pituitary gland). Nó kết nối với nhiều vùng khác của não và chịu trách nhiệm kiểm soát cơn đói, khát, vận động, nhiệt độ hằng định cơ thể và nhịp sinh học. Vùng dưới đồi còn kiểm soát tuyến yên bằng các loại hormone, nắm quyền kiểm soát nhiều chức năng của cơ thể. Các nơron của vùng dưới đồi ngoài chức năng dẫn truyền xung động thần kinh như các nơron của các cấu trúc thần kinh khác, còn có chức năng tổng hợp và bài tiết các hormon. Các hormon của vùng dưới đồi 1 Hormon giải phóng và ức chế hormon tăng trưởng 2 Hormon giải phóng TSH – TRH 3 Hormon giải phóng ACTH – CRH 4 Hormon giải phóng FSH và LH – GnRH 5 Hormon ức chế Prolactin – PIH 6 Các hormon khác 7
8. BỘ GIÁO DỤC – Đ À O T Ạ O TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - K H O A Y 1.6 Thân não (cuống não - brainstem) Thân não hay Cuống não bao gồm não sau (hindbrain) và não trung gian (midbrain). Cấu trúc não sau bao gồm cầu não và hành não và thể lưới. Cầu não (pons) kết nối hành não và tiểu não và giúp phối hợp vận động của các phần trong cơ thể. Hành não (medulla) nằm trực tiếp trên tủy sống và điều khiển các chức năng sống quan trọng như nhịp tim, nhịp thở và huyết áp Thể lưới (reticular formation) là hệ thống thần kinh nằm trong hành não giúp điều khiển các chức năng sống như ngủ hoặc sự chú ý. Não sau là cấu trúc kết nối giữa tủy sống và não. 8
9. BỘ GIÁO DỤC – Đ À O T Ạ O TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - K H O A Y 1.7 Hành não (medulla) Tiểu não nằm ở phía sau thân não Hành não (medulla) nằm trực và bao gồm nhiều thùy nhỏ. Tiểu tiếp trên tủy sống và điều khiển não nhận thông tin từ hệ thống các chức năng sống quan trọng cân bằng của tai trong (inner ear), như nhịp tim, nhịp thở và huyết dây thần kinh cảm giác, hệ thống áp thính giác và hệ thống thị giác. Nó có liên quan tới việc phối hợp các 1.8 Cấu tạo lưới (the reticular động cơ của hoạt động cũng như formation) các khía cạnh cơ bản của trí nhớ và Thể lưới (reticular formation) là học tập. hệ thống thần kinh nằm trong hành não giúp điều khiển các chức năng sống như ngủ hoặc sự chú ý. 1.9 Tiểu não(Cerebellum) 9
10. BỘ GIÁO DỤC – Đ À O T Ạ O TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - K H O A Y 1.10 Tủy sống + Màng tuỷ sống. Tuỷ sống được bao bọc Tủy sống nằm xuyên bên trong 3 lớp màng: lớp màng cứng ở bên trong ống cột sống, nó ngoài. Áp sát màng cứng là lớp màng được bao bọc bởi ba lớp nhện, mỏng đàn hồi. Bên trong cùng là màng: mành ngoài gọi là lớp màng mạch (còn gọi là màng não - màng cứng, màng giữa gọi tuỷ) mềm, dính chặt vào tuỷ sống, có là màng nhện, màng trong nhiệm vụ nuôi dưỡng mô tuỷ sống. gọi là màng nuôi. + Chất xám. Nằm trong phần chất trắng, hình chữ H. Ở chính giữa có 1 ống rỗng (ống tủy sống) không chứa dịch não tủy. Chất xám do thân và các tua ngắn của các tế bào thần kinh tủy sống tạo nên. + Chất trắng. Nằm bao quanh các chất xám, do các sợi trục của nơron tủy tạo nên, tạo thành các đường đi lên và đi xuống. Đường đi lên (đường hướng tâm) do các sợi trục của các nơron cảm giác tạo nên. 10
11. BỘ GIÁO DỤC – Đ À O T Ạ O TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - K H O A Y 1.11 Dịch não tủy 2. Chức năng của dịch não tủy - Số lượng dịch não tủy ở người Chức năng dinh dưỡng và đào trưởng thành khoảng 140ml và trong thải Dịch não tủy trao đổi vật 24 giờ dịch não tủy được đổi mới từ 3 chất 2 chiều với tổ chức thần đến 4 lần kinh trung ương bằng cách 1. Sự lưu thông của dịch não tủy Từ 2 cung cấp các chất dinh dưỡng não thất bên ở 2 bán cầu đại não, dịch và lấy đi các chất thải sinh ra não tủy theo lỗ Monro đổ vào não trong quá trình chuyển hóa. - thất III nằm ở gian não. Từ não thất Chức năng bảo vệ Dịch não tủy III, dịch não tủy theo cống Sylvius đổ có tác dụng bảo vệ tổ chức thần vào não thất IV nằm ở hành- cầu não. kinh thông qua 2 cơ chế: + Từ đây, dịch não tủy theo các lỗ Ngăn cản không cho các chất Magendie và Luschka đi vào khoang độc lọt vào tổ chức thần kinh. + dưới nhện rồi bao bọc xunh quanh Ðóng vai trò như một hệ thống não bộ và tủy sống. Sau đó, dịch não đệm để bảo vệ não và tủy khỏi tủy được các mao mạch hấp thu trở bị tổn thương mỗi khi bị chấn lại để đi vào tuần hoàn chung. thương. 11
12. BỘ GIÁO DỤC – Đ À O T Ạ O TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - K H O A Y 1.12 Động mạch cung cấp máu cho não Động mạch não Có 4 động mạch nuôi não là 2 động mạch cảnh trong và 2 động mạch đốt sống, phân bố đối xứng hai bên. Động mạch cảnh trong đi ở phía trước, khi vào trong sọ chia ra nhánh não trước và não giữa Động mạch đốt sống đi ở phía sau, khi vào trong sọ hợp nhất hai bên tạo thành động mạch thân nền, rồi từ đó chia ra các nhánh. Các nhánh nối thông ở nền sọ của hai hệ động mạch này tạo thành đa giác Willis. 12
13. BỘ GIÁO DỤC – Đ À O T Ạ O TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - K H O A Y Tĩnh mạch não Toàn bộ máu nuôi não trở về tim qua hai hệ thống tĩnh mạch: hệ sâu và hệ nông. Hệ tĩnh mạch sâu nhận máu của các tổ chức dưới vỏ não và hệ tĩnh mạch nông nhận máu từ các tổ chức vỏ não. Các tĩnh mạch hợp nhất lại thành các xoang tĩnh mạch màng cứng đưa máu về tim qua hai tĩnh mạch cảnh trong. 13
14. BỘ GIÁO DỤC – Đ À O T Ạ O TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - K H O A Y 2. Một số hội chứng thần kinh thường gặp 2.1 Hội chứng màng não 2.1.2. Triệu chứng A. Hội chứng kích màng não: gồm 2.1.1. Ðại cương triệu chứng cơ năng và thực thể. Hội chứng màng não do nhiều (1). Triệu chứng cơ năng: Ðó là nguyên nhân gây nên, dù nguyên tam chứng màng não gồm ba dấu nhân gì trên lâm sàng đều có một chứng sau: số triệu chứng gộp thành ba nhóm - Ðau đầu: Thường gặp, đau dữ đó là: dội, lan tỏa hoặc khu trú, liên tục - hội chứng kích thích màng não nhưng cũng có khi có cơn, - hội chứng về dịch não tủy tăng lên khi có tiếng động, ánh - các dấu chứng tổn thương não. sáng hay khi cử động đột ngột. Ðể quyết định chẩn đoán là dựa - Nôn vọt: Nôn thành vòi nhất là vào sự thay đổi về DNT, còn nếu khi thay đổi tư thế, nôn xong đở có hội chứng kích thích màng não đau đầu. nhưng DNT bình thường thì không - Táo bón: không kèm chướng phải là hội chứng màng não, đó là bụng, dùng thuốc nhuận tràng phản ứng màng não. không đở. 14
15. BỘ GIÁO DỤC – Đ À O T Ạ O TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - K H O A Y (2). Triệu chứng thực thể (triệu chứng kích thích chung) - Co cứng cơ: +Tư thế cò súng: Ðầu ngữa ra sau, chân co vào bụng quay vào chổ tối; nếu có là điển hình. +Dấu cứng gáy: Bệnh nhân nằm ngữa, đầu không gối. Thầy thuốc để tay dưới đầu nâng nhẹ lên,bình thường cằm chạm đầu ngực. Nếu có dấu gáy cứng là gáy duỗi cứng, cằm không gập vàongực. Có khi nâng cả ngực lên theo. +Dấu Kernig: Nằm ngữa đầu không gối, chân duỗi thẳng, thầy thuốc luồn tay dưới gót chân vàtừ từ nâng chân lên. Bình thường nâng lên đến trên 700 hai chân vẫn duỗi thẳng. Nếu khi nânglên dưới 700 mà hai chân co lại là Kernig (+). 15
16. BỘ GIÁO DỤC – Đ À O T Ạ O TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - K H O A Y +Dấu Brudzinski: trên và dưới B. Những dấu chứng tổn thương não - không bắt buộc, có thể có một hay nhiều các dấu chứng sau: (1). Rối loạn tinh thần: Lơ mơ đến hôn mê, hoặc mê sảng. - Tăng cảm giác đau toàn thân nên có khi (2).Rối loạn cơ tròn:Bí hay đại sờ vào, bóp nhẹ đã kêu đau. tiểu tiện không tự chủ. - Sợ ánh sáng là do tăng cảm giác đau khi nhìn ra ánh sáng. (3).Rối loạn vận động: - Tăng phản xạ gân xương. - Liệt hoặc tổn thương các - Rối loạn giao cảm: dây sọ não. +Mặt khi đỏ khi tái. - Ðộng kinh nhất là đối với +Vạch màng não (+) khi vạch ở da viêm màng não ở trẻ em. bụng vạch đỏ thẩm hơn, lan rộng nơi vạch và giữ lâu, thường trên 1 - 3 phút. 16
17. BỘ GIÁO DỤC – Đ À O T Ạ O TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - K H O A Y C. Hội chứng về dịch não tủy: Hội chứng này rất quan trọng để chẩn đoán xác định và chẩn đoán nguyên nhân. (1). Ap lực thường tăng từ 25cm H20 trở lên khi chọc dò thắt lưng ở tư thế nằm (bình thường 7- 20 cm H20 ). (2). Màu sắc: Bình thường trong. Trong hội chứng màng não có thể gặp các màu sắc sau: - Màu đỏ (hồng): Ðều từ đầu đến cuối là do xuất huyết màng não, não màng não do chấn thươngsọ não, tăng huyết áp, vỡ dị dạng mạch, bệnh máu, viêm màng não tối cấp. Cần loại trừ chọcnhầm mạch máu trong trường hợp này lúc đầu đỏ sau đó nhạt dần, để lại sẽ động. - Màu vàng: Do xuất huyết lâu ngày mới chọc (sau 4 - 5 ngày) nhưng khi soi kính hiển vi vẫn còn thấy hồng cầu; hay do lao màng não. - Màu đục: Do viêm màng não mủ (não mô cầu, phế cầu, tụ cầu ) - Màu trong: Có thể do lao, siêu vi nên phải chờ kết quả xét nghiệm. 17
18. BỘ GIÁO DỤC – Đ À O T Ạ O TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - K H O A Y (3). Tế bào vi trùng - Có hồng cầu: Do xuất huyết. - Bạch cầu trên 10 con/mm3 ở người lớn là bệnh lý. - Bạch cầu trung tính > 50 % trong viêm màng não mủ. - Lympho ( 50 % trong viêm màng não do lao, siêu vi, giang mai, nấm - Tế bào lạ thường do ung thư di căn. - Tế bào ưa axit do dị ứng hoặc do ký sinh trùng (ấu trùng sán lợn). - Soi hoặc nuôi cấy có thể phát hiện được vi khuẩn hoặc siêu vi. (4). Sinh hóa: Bình thường albumine 14 - 45mg%, glucose 50 - 75mg% (bằng 1/2 hoặc 1/3 glucose máu), NaCl 110mEq/ L. - Protein luôn luôn tăng ( trên 50 mg%) dù nguyên nhân gì, tuy nhiên mức độ tăng có khác nhau,nhiều nhất là trong viêm màng não mủ. - Glucose và muối giảm trong viêm màng não mủ và lao, còn bình thường trong viêm màng nãovà do siêu vi. - BW dương tính trong giang mai não màng não . 18
19. BỘ GIÁO DỤC – Đ À O T Ạ O TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - K H O A Y 2.1.3. Thể lâm sàng (1). Thể điển hình: Hội chứng màng não có đầy đủ các triệu chứng cơ năng, thực thể và biến đổi dịch não tủy như đã nêu trên. (2). Thể không điển hình - Ở trẻ đang còn bú: Triệu chứng thóp phồng đầu to rõ, có thể gặp động kinh. Dấu hiệu kích thích màng não (cứng gáy, Kernig) nhiều khi không rõ ràng. Dấu hiệu táo bón ít gặp mà có thểgây ỉa chảy. - Ở người già: Ðau đầu, nôn có thể không rầm rộ. Thường có biểu hiện rối loạn tâm thần, mấtngủ, hay quên, lú lẫn, thay đổi tính tình. Các triệu chứng lâm sàng như dấu hiệu màng não cókhi không rõ. - Ở bệnh nhân hôn mê: Các triệu chứng thực thể không điển hình, cần hỏi tỉ mỉ quá trình bệnh,các triệu chứng cơ năng để hướng chẩn đoán. - Viêm màng não mất đầu do đã điều trị kháng sinh từ trước, các triệu chứng thực thể kín đáohoặc không có. Hội chứng màng não phối hợp với các triệu chứng thần kinh khu trú cần phải tìm các nguyênnhân thực thể ở não phối hợp bằng chụp cắt lớp vi tính hay chụp cộng hưởng từ não và xétnghiệm dịch não tủy (nếu không có chống chỉ định). 19
20. BỘ GIÁO DỤC – Đ À O T Ạ O TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - K H O A Y 2.1.4. Chẩn đoán phân biệt (1). Phản ứng màng não: Cũng có các triệu chứng lâm sàng như hội chứng màng não. Tuy nhiên, điều khác nhau cơ bản là trong phản ứng màng não không có sự biến đổi của thành phần dịch não tủy (có thể làm lại nhiều lần để tránh bỏ sót viêm màng não giai đoạn đầu). Phản ứng màng não hay gặp ở trẻ em trong bệnh lý nhiễm độc. Trong phản ứng màng não sau khi chọc hút khoảng 10ml dịch não tủy, triệu chứng lâm sàng được cải thiện rõ. (2). Một số trường hợp giả màng não: Do đau cơ, đau cột sống, đau xương, một số trường hơp nhiễm virus, viêm khớp, viêm xương hoặc chấn thương vùng cột sống cổ. 20
21. BỘ GIÁO DỤC – Đ À O T Ạ O TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - K H O A Y 2.1.5. Chẩn đoán nguyên nhân (1). viêm màng não mủ: các triệu chứng lâm sàng xảy ra đột ngột cấp tính với sốt cao, biểu hiện nhiễm trùng nhiễm độc rõ, các dấu hiệu màng não rầm rộ. Màu sắc dịch não tủy đục như nước vo gạo . (2). Viêm màng não lao: Triệu chứng lâm sàng của hội chứng màng não có tính bán cấp. Bệnh nhân có biểu hiện nhiễm cao: Gầy sút, chán ăn, mệt mỏi, sốt thường nhẹ về buổi chiều. Màu sắc dịch não tủy trong hoặc vàng chanh, xét nghiệm thấy tăng protein; glucose, muối giảmvừa; tế bào tăng chủ yếu lympho, nuôi cấy có thể tìm được vi trùng lao. (3). Viêm màng não nước trong (viêm màng não do virus): Hội chứng màng não xảy ra cấp tính rầm rộ. Dịch não tủy màu trong, albumin tăng ; glucose, muối bình thường, tế bào lymplo tăng. (4). Xuất huyết dưới nhện (chảy máu màng nào): Biểu hiện đột ngột, nhức đầu dữ dội, có thể kèm theo rối loạn ý thức, dấu hiệu màng não rõ. Chọc dò dịch não tủy thấy có máu để khôngđông cả 3 ống. Chụp cắt lớp vi tính sọ não có thể thấy máu trong khoang dưới nhện (tăng tỷtrọng). Ở người trẻ xuất huyết màng não thường do dị dạng mạch, lúc này cần tiến hành chụpmạch não để xác định. 21
22. BỘ GIÁO DỤC – Đ À O T Ạ O TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - K H O A Y 2.2 Hội chứng Tăng áp lực nội sọ. 2.2.1. Ðại cương Áp lực nội sọ (ALNS) là kết quả của áp lực riêng của từng khu vực, cụ thể có 3 khu vực đó là nhu mô não 88% , dịch não tủy (DNT) chiếm 9% thể tích và mạch máu 3%. ALNS trung bình là 10 ± 2 mm Hg. Trong thực hành, chấp nhận ALNS thông qua áp lực dịch não tủy (DNT) bình thường 7-20 cmH 2O khi nằm, chọc dò thắt lưng. Khi áp lực DNT ( 25 cm H2O hay khi ALNS trên 15 mmHglà tăng áp lực nội sọ. 22
23. BỘ GIÁO DỤC – Đ À O T Ạ O TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - K H O A Y 2.2.2. Cơ chế bệnh sinh tăng ALNS Có 3 cơ chế cơ bản gây TALNS, đó -Phù ngoại bào (phù nguồn gốc là phù não, não úng thủy và ứ trệ mạch - do tổn thương hàng rào tuần hoàn; các cơ chế đó có thể máu - não) là phù kẻ đơn độc hoặc phối hợp. b. Não úng thủy a. Phù não - Tăng tiết DNT. Phù não là hậu quả của ứ nước - Rối loạn hấp thụ DNT trong nhu mô não, là cơ chế -Tắc nghẽn lưu thông DNT gặp thường gặp nhất chia làm 2 loại trong u não, apxe não, tụ máu phù nội và ngoại bào. trong não -Phù tế bào (phù độc tế bào - c. Ứ trệ tuần hoàn oedème cytotoxique) được chia -Nguồn gốc tĩnh mạch. làm hai loại đó là -Nguồn gốc mao mạch: Thường + loại có tổn thương màng tế bào do tổn thương tổ chức não gặp + Loại thứ hai là do áp lực thẩm trong tăng huyết áp ác tính, sản thấu huyết tương giật. 23
24. BỘ GIÁO DỤC – Đ À O T Ạ O TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - K H O A Y 2.2.3. Triệu chứng a. Lâm sàng + Phản ứng và tư thế người bệnh -Ðau đầu + Có thể tìm những dấu hiệu đặc + Gặp trong 80% với đặc tính đau biệt bằng cách gõ vào hộp sọ, đầu ngày càng tăng nhất là nửa xương mặt gây đau (u gần hộpsọ, đêm về sáng, lúc đầu đau không tụ máu, ) thường xuyên sau trở nên liên tục cả ngày. - Nôn : (68%) + Vị trí rất thay đổi, Có thể gặp hiện tượng buồn nôn + Ðau xuyên, nghiến nổ tung đầu, do kích thích dây X, nôn thường đi cảm giác như nhịp đập, tăng từng sau cơn nhức đầu, nôn dễdàng đợt. (gọi là nôn vọt) + Ðau tăng khi vận động, gắng sức, ho hắt hơi do tăng áp lực -Chóng mặt tĩnh mạch; giảm khi đứng, ngồi. Có thể do chèn ép thường xuyên + Dùng thuốc giảm đau chỉ bớút vào vùng tiền đình hoặc do tổn tạm thời còn chống phù não thì thương trung tâm tiền đình ởthân giảm kéo dài hơn. não hoặc ở vùng thái dương, trán. 24
25. BỘ GIÁO DỤC – Đ À O T Ạ O TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - K H O A Y -Rối loạn thị giác Triệu chứng khác như: + Giảm thị lực do thay đổi đáy + Ù tai. mắt (nhìn mờ). + Mạch chậm, huyết áp thay đổi + Ngoài ra có nhìn đôi hay khó có xu hướng tăng. nhìn do liệt dây VI. Lúc đầu nhìn + Nhịp thở: Bình thường, đến giai mờ chốc lát nhất về sáng rồi giảm đoạn sau nhịp nhanh, Cheyne - về trưa chiều. Stokes (nhất là u hay ápxe hố + Phù gai thị là triệu chứng khách sau). quan nhất, thường là phù hai + Rối loạn thực vật: Toát mồ hôi, bên. Tổn thương hố sau phù lạnh đầu nhanh hơn. + Rối loạn tâm thần thường chậm chạp, vô cảm, thờ ơ + Có thể có các dấu hiệu thần kinh khi trú: liệt các dây thần kinh sọ não, có hội chứng giao bên Chú ý ở trẻ dưới 5 tuổi tăng áp lực nội sọ gây giãn tĩnh mạch da đầu, hai mắt to, lồi, gõ có thể nghe tiếng"bình vỡ 25
26. BỘ GIÁO DỤC – Đ À O T Ạ O TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - K H O A Y b. Cận lâm sàng - Chụp phim sọ thẳng nghiêng có - Soi đáy mắt: Phù gai thị là triệu thể thấy giản khớp sọ nhất là trán chứng khách quan và có giá trị đỉnh ở trẻ em, dấu ấn ngón tay nhất trong hội chứng tăng áp lực - Ðiện não đồ: Không đặc hiệu, nội. Tùy mức độ mà gai thị diễn - Chụp động mạch khi nghi ngờ có biến theo các giaiđoạn khác nhau dấu khu trú (choán chỗ) từ nhẹ đến nặng. - Chụp cắt lớp tỷ trọng là xét + Giai đoạn đầu: ứ gai. nghiệm cơ bản cho biết định khu + Giai đoạn 2: phù gai và hình thái như giãn não + Giai đoạn 3: xuất huyết. - Doppler xuyên sọ: Tốc độ giòng + Giai đoạn 4: teo gai máu trên 150 mm/ giây là có co mạch. - Xét nghiệm dịch não tủy là chống chỉ định trong TALNS, chỉ trừ khi nghi ngờviêm màng não lúc này cần phải chọc dò tư thế nằm, kim nhỏ, lưu nòng, lấy ít dịch để xétnghiệm. 26
27. BỘ GIÁO DỤC – Đ À O T Ạ O TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - K H O A Y 2.2.4. Tiến triển và biến chứng Ðại đa số TALNS tiến triển ngày càng nặng (chỉ trừ tăng lành tính), hậu quả cuối cùng là : a. Teo gai thị Giảm dần thị lực gai thị bạc màu. b. Giảm tưới máu tổ chức não Tổ chức não được tưới máu phụ thuộc vào huyết áp động mạch trung bình và áp lực nội sọ hoặcáp lực tĩnh mạch. Hiệu số giữa áp lực giữa áp lực động mạch trung bình và áp lực nội sọ, bình thường trên 80 mmHg. Khi hiệu số giảm dưới 50 mmHg thì tưới máu não giảm và lúc này mất luôn sự tự điều hòa tại mạch não. 27
28. BỘ GIÁO DỤC – Đ À O T Ạ O TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - K H O A Y c. Thoát vị não (engagement) Ðây là một biến chứng nặng, gây tử vong nhanh chóng. *. Những dấu hiệu dọa thoát vị - Ý thức: Chậm chạp, u ám ý thức đến hôn mê. - Rối loạn trương lực. - Rối loạn thần kinh thực vật. *. Thoát vị nhẹ Vẹo cổ kết hợp với nhức đầu lan xuống cùng cổ ở một bên và ít nhiều có cứng gáy. *.Thoát vị nặng - Các triệu chứng rõ hơn nhiều như tăng trương lực toàn thể, rối loạn ý thức và rối loạn thầnkinh thực vật trầm trọng. - Tùy theo vị trí lọt mà cho các triệu chứng khác nhau 28
29. BỘ GIÁO DỤC – Đ À O T Ạ O TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - K H O A Y 2.2.5. Nguyên nhân (5). Nguyên nhân chuyển hóa Thiếu O2 não cấp, hạ glucose máu, (1).Tổn thương choán chỗ thường giảm áp lực thẩm thấu, bệnh não gặp U não nguyên phát, di căn do tăng CO2, rối loạn nội tiết (suy não, ápxe não. thượng thận cấp, bảo giáp, điều trị (2). Chấn thương sọ não corticoide kéo dài). Máu tụ ngoài màng cứng hoặc (6). Úng não thủy dưới màng cứng cấp tính, đụng Do tắc nghẽn, do giảm hấp thụ dập não, tụ máu dưới màng cứng dịch não tủy thường sau viêm mạn. màng não, sau chảy máu màng (3). Tai biến mạch máu não não. Xuất huyết dưới nhện, xuất huyết (7). Các nguyên nhân khác não (bán cầu, tiểu não), nhồi máu Do dị ứng, nhiễm độc não (chì, não, viêm tắc tĩnh mạch não,bệnh thiếc, tetracycline, axit nalixidic ; não do tăng huyết áp. CO ; Ars ; uống quáï nhiều (4). Viêm nhiễm Vitamine A, Corticoide (gây giả u Viêm màng não, viêm não cấp ( não hoặc còn gọi là TALNS lành viêm não Nhật bản B, herpes, hội tính, đóng thóp quá sớm ở một số chứng Reye ) trẻ. 29
30. BỘ GIÁO DỤC – Đ À O T Ạ O TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - K H O A Y 2.2.6. Ðiều trị (2). Ðiều trị triệu chứng (1). Ðiều trị nguyên nhân A.Loại bỏ các yếu tố ngoài sọ: A.Ngoại khoa Giảm áp lực tĩnh mạch: Nằm ngữa Ðặc biệt trong u não, tụ máu do và nâng đầu lên sang chấn, tụ máu và nhũn não khoảng 10-30 0 để tránh đè ép tĩnh rộng ở tiểu não, một số ápxe não. mạch cảnh, tránh kích thích vật vã bằng an thần (seduxen) vàgiản cơ ( B.Nội khoa myolastan), kiểm soát sớm động Cần thiết điều trị rối loạn hô hấp, kinh (valium, ) hoặc chuyển hóa, cơn tăng huyết - Ðiều trị rối loạn hô hấp để chống áp duy trì áp lực tưới máunão ( thiếu O2 và tăng CO2 (gây giãn 60 - 80 mm Hg. Kháng sinh trong mạch), nếu thở máy cần chú ý vì viêm màng não mủ, ápxe giai thở máy áp lực dương thời kỳ thở đoạn cấp, kháng siêu vinhư trong ra làm tăng áp lực tĩnh mạch, giảm viêm não do herpes simplex cung lượng tim. (acidovir = zovirax, xem bài viêm - Áp lực thẩm thấu hạ nên hạn chế não). nước và tránh dùng dung dịch Tránh thay đổi tư thế một cách nhược trương thẩm thấu. đột ngột. 30
31. BỘ GIÁO DỤC – Đ À O T Ạ O TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - K H O A Y B.Chống phù não - Ðiều trị giảm dịch trong não: - Corticoide: Hiệu quả của nó thấy + Lợi tiểu: Giảm thể tích ngoại bào rõ trong phù do nguyên nhân và giảm áp lực tĩnh mạch, giảm tiết mạch (vasogénique) như trong u DNT (ít), Furosemide với liều não, ápxe não, chấn thương sọ. 1mg/kg tĩnh mạch thì hạ nhanh áp Thường dùng dexamethasone lực nội sọ. Còn dùng liều thông (Soludecadron ống 4 mg) lúcđầu thường 1-2 ống kếtquả vừa phải. bolus 10 mg, sau 4 mg mỗi 6 giờ. + Dung dịch ưu trương: Mannitol Thông thường dùng 16 - 24 20% liều 0,25- 0,5-1,5g/ kg nhưng mg/ngày hay không quá 5g/kg/24 giờ. Synacthène(Tetracosaclide) 1- 2 mg/24 giờ. 31
32. BỘ GIÁO DỤC – Đ À O T Ạ O TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - K H O A Y Glycerol tĩnh mạch 30% 20-40ml ngày 3-4 lần hoặc uống 2g/kg/ngày trong 10-15 ngày, ít phản ứng dội. -Tăng thông khí: Tác dụng thông qua co mạch do giảm CO2. - Barbituric tĩnh mạch với liều gây mê làm giảm tưới máu và chuyển hóa ở não. Về cơ chế giảmphù của barbituric rất phức tạp (co mạch, an thần, hoặc làm bền màng tế bào ). Trong TALNSnặng thì nên kết hợp hô hấp hổ trơû với thiopental 3-5 mg/kg tiêm tĩnh mạch 50 - 100mg lặp lạiđến 2 - 4g/ngày đem lại kết quả khá tốt. 32
33. BỘ GIÁO DỤC – Đ À O T Ạ O TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - K H O A Y 2.3 Hội chứng Liệt hai 2.3.2. Cách khám A. Phần hỏi bệnh sử: Cần khai thác chân kỹ các vấn đề sau: - Cách khởi bệnh: Nhanh, đột ngột 2.3.1 Ðịnh nghĩa hay diễn ra từ từ. Liệt hai chi dưới là giảm hoặc mất - Các triệu chứng xuất hiện trong vận động tự chủ hai chân do tổn những ngày đầu: Sốt, đau lưng, thương nơron vận độngtrung đau chân, tê bì, rát bỏng, ương hay nơron vận động ngoại kimchâm, kiến bò, giảm cảm giác ở biên hai bên hoặc cả hai. hai chân, đau tăng khi gắng sức, khi vận động - Triệu chứng xuất hiện trong ở những ngày sau: Rối loạn vận động, bí đại, tiểu tiện, loét, teo cơ - Tiền sử: Chấn thương cột sống, nhiễm trùng mủ ở vùng nào đó trên cơ thể, lao phổi, u phổi, uvú 33
34. BỘ GIÁO DỤC – Đ À O T Ạ O TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - K H O A Y B. Khám lâm sàng a. Thần kinh -Khám dinh dưỡng, cơ tròn đánh - Cần khám kỹ vận động đánh giá giá mức độ rối loạn để có biện mức độ liệt: Giảm hay liệt hoàn pháp săn sóc tiếp theo. toàn hai chân, đều hay khôngđều ở hai bên; trương lực cơ tăng hay b. Toàn thân giảm kết hợp với khám phản xạ - Chú ý các điểm gù - vẹo bất để đánh giá liệt cứng haymềm, thường ở cột sống, các điểm đau nếu liệt co cứng phải tìm dấu khu trú, phù ở lưng, hai chân. hiệu tự động tuỷ, chú ý khám kỹ - Khám kỹ nội khoa tránh bỏ sót các phản xạ bệnh lý khi liệtmềm các nguyên nhân từ cơ quan khác do tổn thương trung ương. di căn tới, ở nam chú ý tuyếntiền - Khám cảm giác nông, sâu so liệt, nữ chú ý vú, phần phụ sánh ngọn chi và gốc chi, phải - Khai thác kỹ tiền sử tâm thần nếu định khu chính xác vị trí tổn nghi ngờ nguyên nhân tâm lý thương dựa vào ranh giới rối loạn cảm giác nếu tổn thương trung ương. 34
35. BỘ GIÁO DỤC – Đ À O T Ạ O TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - K H O A Y 2.3.3. Chẩn Ðoán - Nguyên nhân chèn ép tủy: A. Chẩn đoán xác định + Lao cột sống Dựa vào hai tiêu chuẩn sau đây: + Ung thư đốt sống - Cơ lực giảm hay mất ở hai chi + Apxe ngoài hoặc dưới màng dưới. cứng - Có sự thay đổi về phản xạ gân + U nội và ngoại tủy xương ở hai chi dưới nhưng + Thoát vị đĩa đệm cột sống phản xạ bản thân cơ vẫn bình + Viêm màng nhện dày dính thường. B. Chẩn đoán thể liệt và nguyên -Nguyên nhân không do chèn tủy: nhân + Viêm tủy kiểu Erb a. Nếu khám thấy phản xạ gân + Thiếu máu tủy xương tăng, trương lực cơ tăng + U liềm đại não (quan trọng nhất là phản xạ + Xơ cứng rải rác (Sclérose en gânxương vì rằng có những plaque): trường hợp phản xạ gân xương +Xơ cứng cột bên teo cơ tăng nhưng trương lực vẫn giảm) + Rỗng tủy sống đó là liệt cứng. + Bệnh Wesphal - Strumpel + Bệnh Little ở trẻ em 35
36. BỘ GIÁO DỤC – Đ À O T Ạ O TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - K H O A Y b. Khi khám thấy phản xạ gân - Nguyên nhân tổn thương nơron xương giảm hoặc mất, trương vận động trung ương: lực cơ giảm, giảm hoặc mất vận + Viêm tủy cắt ngang. động 2 chi dưới. Ðây là trường + Viêm tuỷ thị thần kinh, còn gọi là hợp liệt mềm. bệnh Devic. Nguyên nhân gây liệt mềm 2 chi + Viêm tuỷ cấp rải rác. dưới: Tùy thuộc tổn thương + Viêm tuỷ do nhiễm khuẩn khác. nơron trung ương hoặc ngoại + Chấn thương đứt ngang tủy. biên. + Nhũn tủy thường do xơ vữa. + Chảy máu tuỷ: Khởi bệnh đột - Nguyên nhân tổn thương nơron ngột với đau lưng và liệt, rối loạn ngoại biên: cảm giác hai chân kèm rối loạn cơ + Viêm đa rễ dây thần kinh. tròn đồng thời thường do u mạch. + Viêm đa dây thần kinh. Chẩn đoán nhờ chụp cộng hưỡng + Viêm sừng trước tủy cấp hoặc từ. mãn. + Nhũn não ở hai động mạch não + Teo cơ tuần tiến Charcot-Marie- trước, chủ yếu ở người già, liệt Tooth. nhẹ hai chi dưới nên đi chậm,bước nhỏ, rối lọan trí 36
37. BỘ GIÁO DỤC – Đ À O T Ạ O TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - K H O A Y C. Diến biến lâm sàng D. Chẩn đoán phân biệt a. Liệt mềm chuyển sang liệt - bệnh cơ xương khớp gâyhạn chế cứng: Sau "choáng tuỷ", liệt mềm vận động (chú ý viêm khớp, cơ). hai chân Giai đoạn tiếp theo gọi Phản xạ hai chi dưới bình thường. là tuỷ tự động (thường sau 21 - Thường dễ nhưng có thể nhầm ngày), tuỷ dần hồi phục và trở lại với viêm tắc động mạch hai chi chức năng ban đầu; vận động, dưới phản xạ gân xương thấy trở lại, - Liệt cơ năng trong hystérie do nhưng do bó tháp bị tổn thương, sang chấn tâm lý không có tổn liên lạc giữa tuỷ và vỏ não vẫn bị thương thực thể. Thường xảy raở gián đoạn, sừng trước tuỷ mất bệnh nhân nữ, trẻ, nuông chiều kiểm soát nên tăng cường quá - Liệt chu kỳ do rối lọan chuyển mức làm xuất hiện phản xạ hóa K+ (Wesphal - hạ K+ , tựđộng tuỷ. Gamstorps -tăng K+ , có thể K+ b. Liệt cứng chuyển sang liệt bình thường) xẩy ra đột ngột ở mềm: Bệnh nhân đang liệt cứng nam trẻ, tái phát nhiều lần, đở hai chân dần dần thấy chuyển nhanh chóng, mất phản xạ sang mềm là tiên lượng xấu do gânxương và phản xạ bản thân cơ. tuỷ bị hoại tử mất chức năng. Xét nghiệm có thay đổi ion K+ . 37
38. BỘ GIÁO DỤC – Đ À O T Ạ O TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - K H O A Y 2.4 Hội chứng Liệt nửa Bó tháp đi từ vỏ não xuống qua một vùng rất hẹp ở bao trong người rồixuống cầu não, cuống não, hành 2.4.1 Ðịnh nghĩa tuỷ. Khi xuống đến 1/3 dưới hành Liệt nữa người là giảm hoặc mất tuỷ phần lớn các sợi của bótháp vận động hữu ý một tay và một bắt chéo qua đường giữa sang bên chân cùng bên do tổn thương đối diện tạo thành bó tháp chéo tháp kèm hay không kèm liệt một để đi xuống tuỳ. Mộtphần nhỏ các hay nhiều dây thần kinh sọ não sợi của bó tháp còn lại tiếp tục đi cùng hay khác bên với bên liệt tay thẳng xuống tuỷ hình thành nên bó chân. tháp thẳng. Nơron thứ hai nằm ở sừng trước 2.4.2 Giải phẫu - chức năng bó tuỷ, khi đến từng đoạn tương ứng tháp: Ðường vận động chủ động của tuỷ sống, bó tháp chéotách ra gồm hai nơtron chính: Nơtron chi phối các nơron vận động của thứ nhất nằm ở vùng vận động sừng trước tuỷ, bó tháp thẳng của vỏnão (hồi trán lên, phía cũng cho các sợi bắt chéoqua trước rãnh Rolando), sợi trục của đường giữa để chi phối nơron vận những nơron này hình thành nên động ở bên đối diện. bó vậnđộng chủ động (bó tháp). 38
39. BỘ GIÁO DỤC – Đ À O T Ạ O TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - K H O A Y 2.4.3 Khi bệnh nhân tỉnh táo B. Liệt cứng A. Liệt mềm - Cơ lực bên liệt giảm hay mất. -Giảm hoặc mất vận động một - Liệt mặt trung ương cùng bên tay và một chân cùng bên ưu thế hay liệt mặt ngoại biên khác bên cơ duỗi chi trên và cơ gấp chi với tay chân bị liệt, có thể liệtdây dưới. thần kinh sọ não khác. -Thường có liệt nữa mặt trung - Tăng trương lực cơ bên liệt đưa ương cùng hoặc có thể liệt mặt đến co cứng gấp chi trên các ngón ngoại biên khác bên. Có thể liệt tay khác nắm chặt ngón cáicòn chi các dây thần kinh sọ não khác . dưới co cứng duỗi nên khi đi có -Trương lực cơ giảm bên tay chân dáng đi vòng kiềng (phạt cỏ). bị liệt. - Tăng phản xạ gân xương bên liệt, -Phản xạ gân xương giảm hay có phản xạ bệnh lý như Babinski mất bên tay chân bị liệt hay tương đương. Phản xạda - Có thể kèm theo rối loạn cảm bụng, da bìu và phản xạ hậu môn giác nửa người bên liệt. giảm hoặc mất bên liệt. - Dáng đi lê (chân quét đất) - Có thể kèm rối loạn cảm giác nữa - Khi nằm bàn chân bên liệt đổ ra người bên liệt. ngoài. 39
40. BỘ GIÁO DỤC – Đ À O T Ạ O TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - K H O A Y C. Khi bệnh nhân hôn mê D. Một số thể tiến triển đặc biệt - Bàn chân bên liệt đổ ra ngoài. - U não ác tính - Có thể quay mắt và đầu về bên tay Có thể tiến triển đột ngột như một chân liệt hay về đối bên với tay chân tai biến mạch máu não. bị liệt. - Tắc động mạch cảnh trong - Mất cân đối ở mặt như nhân trung Liệt nửa người có thể tăng dần do lệch về bên lành, má bên liệt phập lan rộng vùng nhũn não, phù não. phồng theo nhịp thở, kíchthích đau - Liệt nửa người thoáng qua góc hàm hai bên nếu còn đáp ứng thì Phần lớn những trường hợp này là chỉ mép bên lành nhếch lên còn bên TIA. Liệt hồi phục trongvòng 24 liệt vẫn giữ nguyên đó là dấu Pierre - giờ, nhưng cần khám kỹ, tìm các Marie- Foix. yếu tố nguy cơ và điều trị dự - Kích thích đau ở tay chân hai bên thì phòng vì sẽ tái phát tạothành tai bên liêt hầu như không phản ứng hay biến mạch máu não thực sự. Có phản ứng yếu hơn bên đối diện. thể gặp liệt nửa người thoáng qua - Phản xạ da bụng, da bìu giảm hay sau một cơn bán đầu thống biến mất bên liệt, có thể có dấu Babinski(+) chứng hoặc liệt nửa người thoáng bên liệt. qua sau một cơn động kinh cục bộ (liệt Todd). 40
41. BỘ GIÁO DỤC – Đ À O T Ạ O TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - K H O A Y 3. Các nhóm bệnh lý 3.1 Tai biến mạch máu não (đột quị) – bài học riêng 3.2 Bệnh khối u – bài học riêng 3.3 Bệnh nhiễm trùng – bài học riêng 3.4 Bệnh chấn thương – bài học riêng 3.5 Bệnh thoái hóa – bài học riêng 41
42. BỘ GIÁO DỤC – Đ À O T Ạ O TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - K H O A Y Tài liệu tham khảo chính 1. Bệnh học (ĐT dược sĩ đại học - download giao trinh nganh y ) TS Lê Thị Luyến, Lê Đình Vấn, Bộ Y Tế, Bệnh Học, Nhà xuất bản Y học, 2010. 2. H199( 199.rar ) Địa chỉ download phần mềm H199. Nguyễn Phúc Học, giáo trình điện tử, tổng hợp > 1000 bệnh lý nội, ngoại, sản, nhi, hồi sức cấp cứu & các chuyên khoa. 31/47 bài tham khảo chuyên sâu có trong nội dung chương trình, cập nhật 2015. 3. Giáo trình nội thần kinh, PGS.TS HOÀNG KHÁNH,Bộ môn Nội Thần Kinh. Trường Đại học Y khoa Huế. 4. Bệnh học thần kinh, giáo trình sau đại học, HVQY, 2003. 5. Các giáo trình về Bệnh học, Dược lý, Dược lâm sàng, 42
43. BỘ GIÁO DỤC – Đ À O T Ạ O TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - K H O A Y CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ CHƯƠNG 9 CÁC BỆNH THẦN KINH 43