Bài giảng Chẩn đoán hình ảnh (CĐHA)

Nội dung text: Bài giảng Chẩn đoán hình ảnh (CĐHA)

1. 1 Chương 1. TỔNG QUAN CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH Mục tiêu học tập 1. Trình bày được lịch sử phát triển của ngành Chẩn đoán hình ảnh (CĐHA). 2. Phân tích được nguyên lý vật lý của các kỹ thuật X quang, Siêu âm, trình bày được sơ lược nguyên lý Cắt lớp vi tính và Cộng hưởng từ. I. Lịch sử phát triển của ngành chẩn đoán hình ảnh Ngày 8 tháng 11 năm 1895, Wilhelm Conrad Rontgen (1845 - 1923) - giáo sư vật lý lý thuyết Đại học Wuzburrg, Đức, đã công bố khám phá ra tia X, Rontgen đã được trao giải Nobel Vật lý đầu tiên và được xem là ông tổ của ngành chẩn đoán hình ảnh hiện đại. Phim X quang đầu tiên là tấm kính tráng nhũ tương muối bạc, sau nhiều năm được thay thế bằng phim tráng nhũ tương 2 mặt cảm thụ tia X. Trong những thập kỷ từ 1910 - 1920, Bucky - Potter đã cải thiện chất lượng hình ảnh nhờ xóa được các tia khuyếch tán bằng lưới chống mờ. Coolidge, Bowers tạo ra bóng có dương cực quay, tăng tuổi thọ cho bóng X quang. Vấn đề tương phản luôn được nghiên cứu để cải thiện chất lượng hình ảnh: - Tương phản tự nhiên có 4 đậm độ cơ bản: calci, nước, mỡ, không khí. - Các chất tương phản đã được sử dụng như Bismuth, các muối Iode, không khí được dùng để tăng đối quang cho một số tạng trong cơ thể đã được xử dụng từ những năm 1930. - Khắc phục các chi tiết nằm ở các độ sâu khác nhau bằng chụp nghiêng, chụp chếch, chụp cắt lớp thực hiện giữa năm 1930. - Năm 1950 bóng tăng sáng và tự động hóa chương trình thăm khám ở trong buồng có ánh sáng, truyền hình, quay phim, chụp ảnh. - Năm 1958, siêu âm bắt đầu áp dụng khám sản phụ sau đó khám bụng. - Năm 1970 phát triển chụp cắt lớp vi tính (CLVT), đến năm 1979 Hounsfield nhận giải Nobel Y học. Đầu tiên ứng dụng CLVT cho đầu, sọ não sau đó toàn cơ thể. Nhờ kỹ thuật số hóa đã mở ra cho hình ảnh X quang một hướng mới, X quang số hóa. Phim thường chuyển thành phim in bằng tia Laser là tiền đề cho môn Chẩn đoán hình ảnh hiện đại ra đời. Đáng kể là X quang can thiệp hay X quang điều trị cho phép xác định chính xác vị trí chọc dò sinh thiết, dẫn lưu các nang, ổ áp xe, tụ dịch, nong mở các động mạch, đặt các Stent, bịt tắc các nhánh mạch máu đang chảy hoặc mạch nuôi cấp máu cho u - Hình ảnh Cộng hưởng từ xuất hiện là một cuộc cách mạng trong chẩn đoán hình ảnh. Đến tháng 11 năm 2003 Lauterbur và Mansfield được giải thưởng Nobel Y học. Bác sĩ chẩn đoán hình ảnh hiện nay không những phải biết vận hành, sử dụng nhiều loại máy móc hiện đại, mà phải có kiến thức cơ bản không những về y khoa mà còn về lý sinh, vật lý, tin học. Sau hơn 100 năm X quang đã trở thành một ngành rộng với kiến thức hiện đại, đòi hỏi nhiều kỹ năng, kỹ xảo. Với hình ảnh X quang mới, các nhà lâm sàng cũng phải nắm được các vấn đề cơ bản, cũng phải được đào tạo lại cách đọc phim với hình ảnh mới.
2. 2 Trong khuôn khổ đào tạo chính quy trên thế giới hiện nay của ngành Chẩn đoán hình ảnh (CĐHA) (Radiology, Diagnostic Imaging, Imagerie Médicale) bao gồm các môn học: - X quang thường quy hay quy ước (Conventional Radiology) gồm các kỹ thuật chẩn đoán dùng tia X từ thời Rontgen ứng dụng cho đến nay vẫn còn một vai trò nhất định trong chẩn đoán hàng ngày. Một vấn đề thời sự gắn liền với X quang thường quy là X quang kỹ thuật số (Computed Radiography) đang được cập nhật nhằm số hoá các hình ảnh X quang để lưu trữ, xử lý như các ảnh kỹ thuật số khác. - Siêu âm hay siêu âm cắt lớp (Ultrasound, Sonography, Echographie, Echotomographie) bao gồm các kỹ thuật siêu âm cổ điển và hiện đại, yếu tố vật lý cơ bản là áp dụng sóng siêu âm. - Cắt lớp vi tính hay Cắt lớp điện toán (Computed Tomography Scanner - CT, Tomodensitométrie - TDM, Scanographie). Ứng dụng đo tỉ trọng của mô sau khi tia X đi xuyên qua cơ thể, nhờ máy vi tính thu thập dữ liệu, tái tạo ảnh nhờ kỹ thuật số. - Cộng hưởng từ trước đây còn gọi là cộng hưởng từ hạt nhân (Magnetic Resonance Imaging). Phối hợp sự tính toán của máy vi tính và sự cộng hưởng từ trường có trong nhân H+ của nước trong các mô của cơ thể để tạo ảnh. - Chụp mạch máu và X quang can thiệp (Angiography and Interventional Radiography): Bằng cách đưa các catheter qua đường các mạch máu ta có thể bơm thuốc cản quang để chụp hoặc để can thiệp điều trị một số bệnh. Cũng từ thập kỷ 1970, kỹ thuật số ra đời phát triển nhanh chóng, đã tạo tiền đề cho CĐHA nói chung và chụp mạch máu nói riêng có những thành tựu mới. Do đó kỹ thuật số hóa hình ảnh thay thế dần các kỹ thuật quy ước, chụp mạch máu có tên mới là “Chụp mạch máu số hóa xóa nền” (Digital Subtraction Angiography - DSA). Qua hình ảnh số hóa, việc xác định xâm nhập vào các mạch máu nhỏ trong cơ thể trở nên dễ dàng và chính xác hơn, nhờ đó các nhà X quang có thể mượn đường các catheter để đưa hóa chất và các vật liệu khác vào tiêu điểm cần can thiệp để điều trị, đó là X quang can thiệp. Chính lĩnh vực này, mà ngày nay người ta có xu hướng xếp khoa CĐHA vào cụm các khoa lâm sàng, chứ không hẳn là khoa Cận lâm sàng như trước. Ngoài ra còn có một số bộ phận chẩn đoán bằng hình ảnh, nhưng không thuộc khoa CĐHA như Nội soi, chụp Nhấp nháy đồng vị phóng xạ (Scintigraphy, Positron Emission Tomography -PET, Single Photon Emission Computed Tomography - SPECT). II. Các cơ sở vật lý của CĐHA 1. X quang quy ước 1.1. Cơ chế phát sinh ra tia X Tia X được tạo ra nhờ chuyển đổi năng lượng từ các hạt electron thành các photon năng lượng (quang năng) bên trong bóng phát tia X, dạng năng lượng mới này được điều chỉnh qua các thông số về điện như: điện thế - KV, cường độ dòng điện - mA, thời gian phát tia X - sec. - Bóng X quang: là một bóng thủy tinh, bên trong là chân không (bóng Coolidge). Có hai cực: Cực âm: (cathode) được cấu tạo bằng cuộn dây tungsten đặt trong một thanh kim loại có hình chiếc tách được đốt nóng lên bởi nguồn điện từ 6 – 10 vôn, có chức năng cơ bản là tạo ra các hạt điện tử (electron), rồi tập trung lại thành luồng hướng vào đích là cực dương.
3. 3 Cực dương: (anode) hay đối âm cực là thanh kim loại rắn, có độ nóng chảy cao, có số nguyên tử Z lớn như bạch kim (74), wolffram, tungsten - rhenium, molybdenum, Rhodium nối với cực dương của dòng điện có hai chức năng cơ bản là chuyển năng lượng điện thành bức xạ tia X và tải nhiệt. - Sản xuất ra tia X: Khi đốt nóng âm cực tạo ra các hạt điện tử (HĐT), dưới tác dụng của độ chênh điện thế cao ít nhất là 40.000volt, các HĐT bị lực hút kéo về dương cực với vận tốc rất lớn. Khi các HĐT va chạm với cực dương tạo ra nhiệt năng (99%) và bức xạ tia X (< 1%). Lực gia tốc của các HĐT phụ thuộc vào hiệu số điện thế của dòng điện được tính bằng KV và chất lượng của chùm HĐT phụ thuộc vào cường độ dòng điện tính bằng mA. - Bản chất của tia X: là một bức xạ điện từ, gồm các sóng dao động theo chu kỳ hình sin, cùng nhóm với các sóng vô tuyến điện, ánh sáng, các bức xạ I ông hoá như tia vũ trụ, tia Gamma, các bức xạ đồng vị. Trong số phổ sóng điện từ này ta thấy ở cực cao là tai Hồng ngoại 7200 A0, tiếp đến là ánh sáng trắng 3900 A0, ở cực thấp là tia Vũ trụ, tia X bước sóng từ 5A0 - 0,01 A0, A0 = 10-6cm, tia Gamma có bước sóng từ 0,01 – 0,0001A0. - Tính chất của tia X: + Có khả năng đâm xuyên qua cơ thể người, khả năng này phụ thuộc nhiều vào yếu tố như độ dài sóng của tia, bề dày, trọng lượng nguyên tử của vật. + Tia kích sáng một số muối kim loại, ứng dụng để chiếu trên màn huỳnh quang hay trên bóng tăng sáng truyền hình. + Tia có khả năng ion hóa, ứng dụng cho việc chế tạo các buồng đếm, các loại detector đo lường, dùng trong kỹ thuật số. + Tia tác dụng lên nhũ tương trên phim ảnh, đi theo mọi hướng và theo đường thẳng. + Số lượng tia sẽ giảm đi theo tỷ lệ nghịch với bình phương của khoảng cách. + Tia có tác dụng sinh học ứng dụng trong xạ trị liệu, thận trọng đối với các dòng tế bào non, tủy xương tạo huyết, thủy tinh thể, bào thai kỳ đầu. 1.2. Cơ chế tạo ảnh X quang - Nguyên lý chiếu X quang cổ điển: + Ứng dụng tính chất đâm xuyên qua cơ chất của tia X. + Tính chất suy giảm chùm tia X sau khi đi qua các cơ chất khác nhau. + Tích chất kích sáng muối kim loại trên màn huỳnh quang. + Nguyên lý hình chiếu trong không gian ba chiều, cho phép phân tích được hình ánh sáng tối bình thường, bệnh lý các cơ quan trong cơ thể trong buồng tối. - Nguyên lý chiếu X quang tăng ánh sáng truyền hình: Với nguyên tắc như trên, nhưng thay màn huỳnh quang bằng bóng tăng độ sáng. Làm tăng sáng lên hàng ngàn lần, cho phép chiếu được trong buồng ánh sáng thường. - Nguyên lý chụp X quang thường quy: + Ứng dụng tích chất đâm xuyên qua cơ chất của tia X. + Nhờ tác dụng của tia X lên nhủ tương có muối Bạc trên phim. + Với kỹ thuật tráng rữa phim và hiệu ứng suy giảm tia X khác nhau sau khi qua các mô khác nhau, ta có hình ảnh trắng đen, xáp trên phim. Độ tương phản của trắng và đen có được ta gọi là độ đối quang (contrast).
4. 4 - Nguyên lý chụp Cắt lớp cổ điển: + Thay vì bóng X quang và phim cố định trong chụp thường quy, trong chụp cắt lớp cổ điển có sự di chuyển đồng bộ ngược chiều giữa bóng và phim để xóa các chi tiết trên và dưới lớp cắt. Ngày nay người ta bỏ phương pháp này, vì độ phân giải trên hình ảnh rất thấp chất lượng không cao. 1.3. Chất lượng của hình ảnh X quang Chất lượng hình ảnh Y học nói chung, phụ thuộc vào nhiều yếu tố như phương pháp ghi hình, đặc điểm của thiết bị, người vận hành kỹ thuật Chất lượng hình ảnh phụ thuộc vào 5 yếu tố sau: độ tương phản, hình mờ, hình nhiễu (noise), ảnh giả (artifact), hình biến dạng. Riêng hành ảnh X quang có hai yếu tố quan trọng: - Độ tương phản (contrast): tức là độ đối quang, do sự khác nhau giữa vùng sáng và vùng đen trên phim, nó phụ thuộc vào kỹ thuật chụp và người quan sát. Ta biết rằng sau khi đi xuyên qua cơ thể tia X bị hấp thụ và bị suy giảm một cách khác nhau, vì vậy sự tác dụng lên nhũ tương trên phim cũng khác nhau: nơi nào không bị suy giảm sẽ tạo nên vùng đen, nơi nào bị suy giảm nhiều tạo nên vùng trắng. Tương tự ta có những vùng xám nhiều hay ít tùy thuộc vào hệ số hấp thụ, và xuất hiện thuật ngữ “nấc thang xám” (gray scale). Trong hình ảnh X quang thường quy có 4 nấc cơ bản là đen của không khí, xám sẫm của mỡ, xám nhạt của nước và mô nềm, trắng của xương. - Sự rõ nét của hình ảnh (sharpness): là sự phân biệt giữa các đường khác nhau trên phim, độ rõ nét càng cao đường bờ càng rõ. Nó phụ thuộc vào nhiều yếu tố khác nhau như: + Kích thước tiêu điểm phát tia, nếu càng nhỏ độ nét càng cao và ngược lại. + Khoảng cách vật phim, càng gần phim càng rõ và ngược lại. + Sự cố định của vật tạo cho hình ảnh rõ nét, nếu chuyển động tạo hình mờ. + Thời gian chụp, càng ngắn hạn chế được sự chuyển động, hình ảnh càng rõ. 1.4. Cách đọc phim X quang gồm 2 giai đoạn - Phân tích hình ảnh: là động tác quan sát, mô tả về: + Tư thế bệnh nhân. + Phương pháp chụp. + Hình dáng, kích thước, vị trí, tính chất của hình ảnh bình thường hoặc bất thường khi so sánh với giải phẫu X quang, tập hợp thành các triệu chứng, hội chứng. Trong giai đoạn này cần tránh sai lầm hoặc bỏ sót, do đó cần quan sát tỉ mỉ. - Tổng hợp các dấu hiệu: là giai đoạn tổng kết, đối chiếu các dấu hiệu nói trên với triệu chứng lâm sàng, các xét nghiệm khác. Để hướng đến chẩn đoán gần đúng với giải phẫu bệnh nhất. Giai đoạn này rất phụ thuộc vào kỹ năng của từng nhà chẩn đoán hình ảnh học. 1.5. Các hình ảnh cơ bản của X quang thường quy - Tăng độ cản quang (hyperdensity): khi ta thấy một vùng trắng hơn so với mức bình thường với chính nó. - Giảm độ cản quang (hypodensity): còn gọi là hình quá sáng, biểu hiện một vùng xám hơn mức bình thường của nó. - Hình khuyết: có thể gặp trong các trạng rỗng, là hình xâm nhập vào lòng ống tiêu hóa hoặc trong các xương của cơ thể làm cho thuốc cản quang không ngấm được. Do các nguyên nhân sau:
5. 5 + Chèn ép từ bên ngoài: gây ra triệu chứng đầy đủ khu trú, việc chẩn đoán sẽ dựa trên góc nối để phân biệt khối u ở trong hay ở ngoài thành ống, u ở trong thành góc nối là góc nhọn; ở ngoài thành là góc tù. Dựa trên tâm của cung tròn so với thành: tâm ở trong là trong thành, tâm ở ngoài là ngoài thành. - Hình lồi: là hình xâm lấn vào trong thành ống tiêu hóa, tương ừng là các ổ loét hay túi thừa tạo nên cái túi và thuốc cản quang sẽ chui vào. Ta dễ thấy hình này khi chụp tiếp tuyến hay chụp nghiêng. - Hình hơi dịch: hơi nằm trên và mức dịch nằm ngang, hình này chỉ thấy khi chùm tia đi song song với mức dịch, cho dù ở bất kỳ trước thế nào. 2. Siêu âm cắt lớp 2.1. Cơ sở vật lý của siêu âm - Cơ chế phát sóng âm: Sóng âm được tạo ra do chuyển đổi năng lượng từ điện thành các sóng xung tương tự như phát xạ tia X, phát ra từ các đầu dò, có cấu trúc cơ bản là gốm áp điện (piezo-electric). Sóng âm thanh chỉ truyền qua vật chất mà không truyền qua được chân không, vì không có hiện tượng rung. Một trong những đặc điểm cơ bản nhất là tần số sóng âm phụ thuộc vào bản chất của vật có độ rung khác nhau. Đơn vị đo tần số là Hertz, tức là số chu kỳ dao động trong một giây. - Bản chất của Siêu âm: để hiểu được siêu âm ta phải hiểu âm thanh, đó là những dao động sóng hình sin có tần số từ 20Hz - 20.000Hz. nếu sóng âm tần số thấp 20.000Hz gọi Siêu âm. Trong lĩnh vực Y tế người ta dùng sóng âm với tần số từ 2 MHz đến 20 MHz (1 MHz = 109Hz) tùy theo yêu cầu thăm khám. - Tính chất của Siêu âm: + Sự lan tuyền của sóng âm - Sự suy giảm và hấp thu: Trong môi trường có cấu trúc đồng nhất, sóng âm lan truyền theo đường thẳng, và bị mất năng lượng dần gọi là suy giảm. Sự suy giảm theo luật nghịch đạo của bình phương khoảng cách. Sự hấp thu quan trọng của năng lượng âm gặp vật chất tạo nhiệt. Tuy nhiên sự mất năng lượng trong siêu âm không giống bức xạ tia X, vì ở đây còn có hiệu ứng quang từ hoặc hiệu ứng Compton. Vận tốc truyền sóng âm phụ thuộc vào độ cứng và tỷ trọng của môi trường vật chất xuyên qua, trong cơ thể người: mỡ 1450; nước 1480; mô mềm 1540; xương 4100 m/s. + Sự phản xạ hay phản hồi: Trong môi trường có cấu trúc không đồng nhất, một phần sóng âm sẽ phản hồi ở mặt phẳng thẳng góc với chùm sóng âm tạo nên âm dội hay âm vang (echo), phần còn lại sẽ lan truyền theo hướng của chùm sóng âm phát ra. Như vậy, ở đường ranh giới giữa hai môi trường có trở kháng âm (acoustic impedance), ký hiệu là Z, Z khác nhau tùy thuộc cấu trúc của vật chất đặc biệt là số nguyên tử. Sóng phản hồi sẽ thu nhận bởi đầu dò, sau đó được xử lý trong máy và truyền ảnh lên màn hình (display), hoặc ghi lại trên phim, giấy in hoặc trên băng đĩa từ. Tất nhiên các sóng phản hồi không được thu nhận bởi đầu dò sẽ bị biến mất theo luật suy giảm. + Sự khúc xạ, nhiễu âm: Khi chùm sóng đi qua mặt phẳng phân cách với một góc nhỏ, chùm âm phát ra sẽ bị thụt lùi một khoảng so với chùm âm tới còn gọi là nhiễu âm. Chính điều này sẽ tạo ra ảnh giả. - Đầu dò (Transducer - Probe): làm nhiệm vụ vừa phát vừa thu sóng âm phản hồi. Nó bao gồm một hoặc nhiều miếng gốm áp điện (piezo-eletric), khi có dòng điện xoay chiều tần số cao khích thích vào miếng gốm này làm cho nó co giãn và phát ra xung siêu âm. Ngược lại
6. 6 khi miếng áp điện rung lên do sóng siêu âm dội trở về sẽ tạo ra một xung động. Sóng siêu âm lan truyền vào các mô trong cơ thể, gặp các mặt phẳng sẽ gặp các sóng âm dội trở về. Mỗi âm dội mà đầu dò thu nhận được sẽ chuyển thành tín hiệu điện, từ tín hiệu này sẽ được chuyển thành tín hiệu trên màn hình, và tất cả chùm sóng âm quét tạo nên hình ảnh siêu âm. Tùy theo máy và hãng sản xuất, các đầu dò quét được nhờ một hệ thống cơ khí hay điện tử, với chùm thăm dò theo hình chữ nhật hay rẽ quạt. + Đầu dò quét cơ học: Trong đầu dò có bộ chuyển động được gắn với tinh thể gốm áp điện hoặc một tấm gương phản âm. Chức năng của bộ này giống như một bộ đèn pha quét ánh sáng chùm đơn, chuyển động nhờ một bánh xe hoặc một chuyển động kế. Các dao động sóng sẽ phản chiếu nhờ tấm gương. + Đầu dò quét điện tử: Các tinh thể gốm áp điện được xếp thành một dãy theo chiều ngang (tuyến tính), được mở ra một cửa sổ (aperture) nhỏ lớn phụ thuộc vào số lượng tinh thể, chiều rộng của chùm sóng âm khi phát ra. BỘ PHẬN MÀN HÌNH PHÁT SÓNG ÂM MÁY VI TÍNH MÁY IN CÁC ĐĨA BỘ PHẬN THU LƯU TRỮ SÓNG ÂM Đầu dò Bộ phận xử lý Bộ phận hiển thị - Các loại kỹ thuật siêu âm: + Siêu âm kiểu A (Amplitude): ghi lại sóng phản hồi bằng những xung nhọn, mà vị trí tương ứng với chiều sâu và biên đô tỷ lệ thuận với cường độ của âm vang. Kiểu A ít có giá trị về chẩn đoán. Mà dùng để kiểm tra sự chính xác của máy siêu âm. + Siêu âm kiểu B hay 2 chiều (2D - bidimention): mỗi sóng xung kiểu A đều được ghi lại bằng một chấm sáng nhiều hay ít tùy theo cường độ của âm dội. Sự di chuyển của đầu dò trên da bệnh nhân cho phép ghi lại cấu trúc âm của các mô trong cơ thể nằm trên mặt phẳng quét của chùm tia, đây là phương pháp siêu âm cắt lớp (Echotomography). Hình thu được từ các âm vang này sẽ được lưu trữ trong bộ nhớ và chuyển thành tín hiệu trên màn truyền bằng các chấm trắng đen, xám. + Siêu âm kiểu Động (Dynamic): là một kiểu hai chiều với tốc độ quét nhanh, tạo nên hình ảnh theo thời gian thực (real time). Kiểu Động so với kiểu B tựa như điện ảnh so với chụp ảnh. + Siêu âm kiểu TM (Time Motion): trong kiểu siêu âm này âm vang sẽ ghi lại theo kiểu A, nhưng chuyển động theo thời gian nhờ màn hình quét ngang thường xuyên. Do đó những cấu trúc đứng yên trên màn hình là một đường thẳng, còn những cấu trúc chuyển động là một đường cong ngoằn nghèo tùy theo sự chuyển động của cơ quan thăm khám. Siêu âm kiểu này thường dùng để khám tim.
7. 7 + Siêu âm kiểu Doppler (Động): Dùng hiệu ứng Doppler của siêu âm để đo tốc độ tuần hoàn, xác định hướng của dòng máu và đánh giá lưu lượng máu. Có 3 loại Doppler: D. liên tục, D. xung, D. màu, người ta thường phối hợp hệ thống D. với siêu âm cắt lớp theo thời gian thật gọi là siêu âm DUPLEX. Ngày nay người ta còn mã hóa các dòng chảy của siêu âm chính là siêu âm Động-màu, siêu âm D năng lượng (Power Doppler), siêu âm tổ chức (tissue doppler) và siêu âm chiều rất tiện cho việc thăm khám Tim-Mạch, sản khoa. 2.2. Tạo ảnh siêu âm Theo nguyên tắc vật lý, người ta ứng dụng các tính chất sau đây của siêu âm cho vấn đề tạo ảnh: - Tính lan truyền qua vật chấn của sóng âm. - Tính phản hồi khi qua các mặt phẳng phân cách. - Chuyển sóng âm thành năng lượng điện sau đó mã hóa số phát trên màn cảm quang âm cực (photocathode) của màn hình. Vì sóng âm sẽ suy giảm cường độ theo luật nghịch đảo của bình phương khoảng cách, do đó muốn có một hình ảnh siêu âm đẹp, ta cần có những đầu dò thích hợp với chiều sâu của câu trúc thăm dò, ngoài ra cần điều chỉnh tốc độ khuyếch đại của các âm vang nông và tăng cường độ khuyếch đại của âm vang sâu, làm cho cường độ của chúng đồng đều gọi là đều chỉnh bù theo độ sâu (Deep gain compensation DGC - Time gain compensation TGC). - Ta có thể vừa xem ảnh siêu âm qua màn hình, vừa có thể nối với hệ thống in nhiệt, laser - camara - chụp phim polaroid hay ghi băng từ, đĩa từ để lưu trữ. 2.3. Các hình ảnh cơ bản của siêu âm - Cấu trúc của dịch lỏng: (bàng quang, túi mật, u nang) có cấu trúc đồng đều thể hiện một vùng rỗng âm (anechogen, echo - free). Sóng âm dễ dàng truyền trong môi trường lỏng nên ít bị suy giảm hơn các vùng xung quanh, do đó có hiện tượng tăng âm phía sau một cấu trúc dịch đồng nhất (acoustic enhencement). - Cấu trúc đặc có đậm độ cao hơn nhu mô ở chung quanh: sẽ thể hiện bằng một vùng tăng âm (hyperéchogène, echo rich), tuy nhiêm cũng có các loại u giảm âm và sau vùng tăng âm là vùng giảm âm (attenuation posterieur). - Một số cấu trúc rất đặc: (vôi hóa, sỏi, xương) có tác dụng nhu một lá chắn, sóng âm sẽ phản hồi hoàn toàn ở bề mặt phân cách tạo nên vùng âm rất rõ, phía sau là một vùng trống âm tức là sóng âm đã bị chặn lại bởi lá chắn. Vùng này được gọi là “bóng lưng” (Cône d’ombre postérieur, acoustic shadowing). - Một số vùng giảm âm (hypoéchogène, echo- poor) do có cấu trúc nửa lỏng nửa đặc, ví dụ ổ áp xe hay một u hoại tử có thể có hình siêu âm giống nhau. - Hơi trong các tổ chức có tác dụng làm khuyếch tán, phản hồi, hấp thụ và khúc xạ ngay tại bề mặt tiếp xúc. Điều này làm cho ta rất khó đánh giá các cấu trúc ở sau bề mặt này, người ta thường dùng thuật ngữ “bóng lưng bẩn” (dirty acoustic shadow) để mô tả hơi ở trong ống tiêu hoá. 2.4. Nghiên cứu ảnh siêu âm Một trong những ưu điểm của thăm khám siêu âm là cho phép cắt lớp tất cả các mặt phẳng trong không gian, mà không chỉ cắt ngang như cắt lớp vi tính. Đồng thời có
8. 8 thể tái tạo thành ảnh ba chiều (3 dimention - 3D) và 4 chiều (4D). Điều này đòi hỏi các bác sỹ thăm khám siêu âm cần phải nắm rất chắc giải phẫu định khu cơ thể và kỹ thuật khám siêu âm. Trong thực tế người khám phải cắt rất nhiều lớp khác nhau, với các góc quét khác nhau để chẩn đoán, còn khi chụp chỉ ghi lại những hình ảnh đặc trưng mà thôi. Giống như cắt lớp vi tính, theo quy ước những lớp được cắt ngang được trình bày như khi người quan sát đứng ở phía chân nhìn lên. Những lớp cắt dọc chiều quy ước đầu bệnh nhân ở bên trái người quan sát, chân ở phía phải. 3. Sơ lược về Cắt lớp vi tính và Cộng hưởng từ 3.1. Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) Còn được gọi là Cắt lớp điện toán, chụp Cắt lớp đo tỷ trọng (Computed, Tomography Scanner, Tomodensitométrie, Scannography). - Dựa trên nguyên lý cơ bản của X quang cổ điển, tức là sự hấp thụ tia X khác nhau của các mô trong cơ thể tùy theo tỷ trọng của chính nó và trên các đo lường tính toán sự khác nhau về tỉ trọng nhờ máy tính điện tử. Sự tái hiện hình ảnh lên màn hình hoặc trên phim, khi Gantry quét vòng tròn cho những hình ảnh cắt lớp ngang qua cơ thể. Vì vậy trên sơ đồ khối của máy chụp CLVT ta có 3 cụm chức năng chính: Gantry Bộ phận xử lý Bộ phận hiển thị BÓNG MÀN PHÁT TIA X HÌNH MÁY VI TÍNH MÁY IN BỘ PHẬN CÁC ĐĨA THU TÍN LƯU TRỮ HIỆU + Cụm phát (bóng phát tia X) và thu tín hiệu tia X (detector): gọi là GANTRY. + Cụm đo lường, tính toán, xử lý, lưu trữ dữ liệu số hóa: Máy vi tính. + Cụm tạo ảnh (tái cấu trúc hình ảnh - Imaging Reconstruction): Màn hình (Monitor, display), máy in Laser, các ổ đĩa từ, đĩa quang (Magnetic Optical Disc). - Đã có nhiều thế hệ máy ra đời nhằm cải tiến chất lượng và hiệu quả chẩn đóan, gần đây nhất là sự ra đời của máy CLVT thế hệ mới, Cắt lớp diện toán cực nhanh (Electron Beam Ultrafast Scanner - EBUS - EBCT), cho phép thấy được những hình ảnh chuyển động theo thời gian thực (real time), chẳng hạn cho ta có thể xem phổi, khí quản hoạt động trong các kỳ hô hấp (Webb WR và cs 1992). 3.2. Chụp Cộng hưởng từ (Magnetic Resonance Imaging)
9. 9 - Dựa trên nguyên lý cộng hưởng từ trường của các hạt nhân H+ có trong dịch nội và ngoại bào, các tổ chức trong cơ thể. - Dựa trên các phép đo lường tính toán sự khác nhau (algorythm) về tín hiệu từ (magnetic signal) của các mô cơ thê nhờ máy tính điện tử và kỹ thuật số. - Sự tái hiện hình ảnh lên màn hình hoặc trên phim, khi Gantry quét vòng tròn qua cơ thể cho ta những hình ảnh cắt lớp ngang, dọc đa chiều (Multiptlanar) tùy trường nhìn được chọn. Gantry Bộ phận xử lý Bộ phận hiển thị MÀN HÌNH CÁC BỘ PHẬN CỘNG MÁY IN HƯỞNG TỪ MÁY VI TÍNH TRƯỜNG CÁC ĐĨA LƯU TRỮ TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bài giảng Chẩn đoán hình ảnh Trường Đại học Y khoa Hà Nội, NXB Y học, Hà Nội 2001. 2. Bài giảng Chẩn đoán hình ảnh đại học, Trường đại học Y khoa Huế, 2003-2004. 3. Bài giảng Chẩn đoán hình ảnh sau đại học, Trường đại học Y khoa Huế, 2004. 4. P. Sprawls. Physical principles of Medical Imaging. An Aspen Publication, Maryland, 1993. 5. Euclide Seeram. Physical Principles Clinical Applications and Quality control. WB Saunders 1994. 6. J.P. Monnier. Abreges d’lmagerie Medicale. Masson, Paris 1994 (Đã dịch sang tiếng Việt năm 1998). 7. Doyon D, Cabanis E-A, I ba Zizen M-T, Roger B. Principles de base d’IRM. 4e edition. Masson, Paris 2004. I: 1-18. 8. Doyon D, Cabanis E-A, I ba Zizen M-T, Roger B, Frija J, Pariente D, Idy I, Peretty. Semiologie en Imagerie par Resonance Magnetique. 4e edition. Masson, Paris 2004. II: 29-54.
10. 10 Chương 2 CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH HỆ XƯƠNG KHỚP I. Các kỹ thuật hình ảnh xương khớp và mô mềm và giải phẫu X quang xương khớp Mục tiêu học tập 1. Phân tích vai trò của các kỹ thuật hình ảnh đối với hệ vận động: xương khớp và mô mềm. 2. Cấu trúc giải phẫu xương bình thường trên hình ảnh X quang. 1. Các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh xương khớp mô mềm 1.1. X quang thường quy (Conventional Radiography) Các kỹ thuật chụp X quang thường quy hay còn gọi là quy ước, hầu như kinh điển từ hơn 100 năm nay đã đánh giá các tổn thương xương một cách hiệu quả. Từ gãy xương trong chấn thương cho đến các bệnh lý nhiễm trùng, ký sinh trùng, các loại u xương lành và ác tính, X quang xương đã có thể chẩn đoán được nhiều trường hợp. Do đó chỉ định chụp X quang xương là một lựa chọn hàng đầu. Trên nguyên tắc chụp X quang theo các tư thế: - Chụp xương từng bộ phận cơ thể theo các mặt phẳng không gian 3 chiều: thẳng (Face), nghiêng (Profil), và theo trục (Axial) đối với một số xương. - Chụp cột sống từng vùng: cổ- bản lề chẫm cổ, ngực, lưng, cùng cụt. - Chụp X quang xương phóng đại trực tiếp một vùng. - Chụp X quang xương với tư thế động (Radiographie dynamique), gấp tối đa, duỗi tối đa. - Chụp ổ khớp có bơm thuốc cản quang (Arthrography). Đánh giá được các tổn thương trong khớp. 1.2. Siêu âm (Ultrasound - Echographie) Siêu âm là chỉ định thứ hai cho hệ vận động, là chỉ định hàng đầu đối với mô mềm. Sử dụng các đầu dò tần số từ 5 - 10MHz, với độ phân giải nông ta có thể khảo sát mô mềm, màng xương rất hiệu quả. Hạn chế là không xem được mô xương. - Mode 2D: Đánh giá các cấu trúc từ da, mô dưới da bình thường hay bất thường, hình thái của cân cơ, các khoang. - Cấu trúc của màng xương, dưới màng xương và một phần nông của mô xương (vỏ xương). Khi có tổn thương xương, ta có thể đánh giá thêm các cấu trúc bên trong tổn thương. - Ổ khớp, siêu âm chỉ đánh giá bề mặt tiếp cận với cân cơ, chổ bám tận của các dây chằng, bao hoạt dịch. - Các mode Doppler, Power, Harmonic Tissue đánh giá thêm tình trạng phân bố mạch máu, tưới máu của mô góp phần chẩn đoán bản chất của tổn thương. 1.3. Cắt lớp vi tính (CLVT - Computed Tomography Scanner) Thay vì chỉ có 4 đậm độ cơ bản trên X quang qui ước, CLVT đo được gần 4000 đậm độ xám gọi là đơn vị Hounsfield (HU), đây là một phương pháp hình ảnh khá tối ưu cho hệ vận động.
11. 11 - Đánh giá được các cấu trúc của mô xương chi tiết về hình thái, đo được tỉ trọng góp phần đánh giá bản chất của tổn thương xương mà các kỹ thuật khác không làm được. - Đánh giá cấu trúc của ổ khớp, hoặc ổ khớp có bơm thuốc cản quang (Arthroscaner). - Nhờ các thuật toán đo tỉ trọng, CLVT còn đo được khoáng xương QCT (Quantitative computed tomography), phát hiện chính xác loãng xương. - Khi có tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch, CLVT còn đánh giá được các tổn thương của mô mềm, đánh giá tình trạng xâm lấn của tổn thương từ xương, màng xương hoặc các tổn thương từ nơi khác di căn đến. Kỹ thuật X quang cắt lớp vi tính mạch máu (CTA): Tiêm nhanh chất cản quang và cắt lớp tức thì, dưới sự hỗ trợ xử lý của máy vi tính. Ta có thể hiển thị toàn bộ hệ mạch máu chi phối, với các máy CLVT đa lớp cắt (Multislices CT) cho phép chụp và tái tạo hình ảnh các mạch máu rất chi tiết, do đó CTA đã thay thế các kỹ thuật chụp mạch thường quy trong chẩn đoán các bệnh lý có liên quan đến mạch. 1.4. Chụp nhấp nháy (Scintigraphie) Với các chất phóng xạ đưa vào cơ thể, nhờ một thiết bị đo lường bức xạ, ghi lại hình ảnh, chúng ta thăm dò sự di chuyển và chụp ở bên ngoài cùng lúc sự phân bố vận tốc đào thải. Tiêm chất phóng xạ hoạt động (Radioactif) trong tĩnh mạch hay trong màng cứng tùy theo kỹ thuật và thông tin cần tìm kiếm chất phóng xạ này sẽ cố định trong tổn thương. Ưu điểm của kỹ thuật này là có thể đánh giá thêm phần chức năng của các thuỳ não, tiểu não. Các kỹ thuật hiện đại như PET, SPECT đã bổ sung hoàn thiện cho chẩn đoán hệ vận động. - SPECT (Single photon emission computed tomography): phát hiện loãng xương rất nhạy cao nhất là ở đầu xa của xương quay. - DER (Dual energy radiography): đó là phương pháp dùng X quang số hoá để định lượng, phát hiện loãng xương. 1.5. Chụp mạch máu (Angiography) Tiêm chất cản quang Iode tan trong nước vào động mạch, sau khi chích trực tiếp hoặc gián tiếp qua Catheter (sonde). Từ đó đánh giá mạch phân bố cho hệ xương, mô mềm bình thường hay bệnh lý, góp phần chẩn đoán u lành hoặc u ác của xương, là nền tảng của can thiệp mạch. Kỹ thuật chụp động mạch trực và gián tiếp dần dần thay thế bởi chụp mạch máu số hóa như chụp mạch CLVT (CTA), chụp mạch CHT (MRA). 1.6. Cộng hưởng từ (Magnetic Resonance Imaging - MRI) Khác với phương pháp CLVT, tạo ảnh cộng hưởng từ (CHT) liên quan tới hạt nhân nguyên tử Hydro (proton Hydrogen) trong cơ thể và mối tương quan của nó với môi trường sinh hóa xung quanh như nước, mỡ, protein, tạo nên một tập hợp tín hiệu gọi là CHT. Nhờ sự hỗ trợ của vi tính, ta có thể thấy hiển thị tất cả các mặt phẳng trong không gian 3 chiều: ngang, đứng, dọc và chếch qua bất kỳ mặt phẳng nào qua cơ thể. Do vậy đánh giá các mô của cơ thể rất chi tiết tuỳ theo chuỗi xung Radio phát ra. - CHT rất nhạy trong việc đánh giá tổn thương ở mô mềm, thần kinh sọ não- tuỷ khi thay đổi chuỗi xung. - Đánh giá rất tốt mô sụn, nhưng lại ít có tín hiệu trong mô xương đặc. CLVT đặc hiệu hơn CHT, nhưng kém nhạy hơn, vì thế CHT ngày nay được ứng dụng rộng rãi để bổ sung chẩn đoán cho CLVT và các phương pháp khác.
12. 12 2. Cấu trúc giải phẫu xương bình thường 2.1. Mô xương Là mô liên kết gồm có các tế bào xương (cốt bào), chất gian bào vôi hóa, những sợi keo và một số chất vô định hình giàu Mucopolysaccharis. Mô xương là một mô sống luôn luôn thay đổi dưới sự ảnh hưởng của các tế bào tạo xương (osteoblast) và các tế bào hủy xương (osteoclast). Thớ xương bên trong Mô xương đặc Màng xương Ống Volkman Ống Havers Sơ đồ cấu trúc mô xương Lớp cắt qua trục xương dài Hình 1. Cấu trúc giải phẫu xương bình thường 2.2. Cấu trúc xương Ta có mô xương xốp, mô xương đặc phân bố khác nhau tùy theo xương dài xương ngắn xương dẹp: 2.2.1. Xương dài Gồm có 3 phần: 2 đầu xương phình to ra gọi là hành xương (metaphyses) chủ yếu là mô xương xốp.Thân xương (diaphyse) có hình ống dài, gồm mô xương đặc và ống tủy. Sụn liên hợp thấy ở tuổi thanh thiếu niên, cốt hóa hoàn toàn ở người trưởng thành.
13. 13 Sụn liên hợp: không cản quang Vùng vôi hoá dự kiến: cản quang Vùng sụn sơ cấp: xương phát triển, sụn liên hợp giảm Vùng sụn thứ cấp: sụn biến mất chỉ có xương Hình 2. Cấu trúc vi thể của sụn liên hợp 2.2.2. Xương ngắn và xương dẹp Xương ngắn và xương dẹp tạo bởi xương xôp có vỏ xương đặc bao bọc bên ngoài. 2.2.3. Màng xương Màng xương là màng liên kết bao quanh xương, thường không thấy được trên phim X quang, có thể thấy được trên Siêu âm và Cộng hưởng từ. 2.2.4. Hình ảnh X quang Màng xương và sụn khớp không cản quang. Thân xương có hình ống thường chạy dọc theo trục của chi, mô xương đặc rất dày, rất cản quang. Đầu xương và điểm cốt hóa (epiphyse) được cấu tạo bởi mô xốp có độ cản quang thấp hơn mô xương đặc giới hạn ngoài là vỏ mỏng, chính vùng này ta có thể phân biệt các thớ xương được phân bố theo đường chịu lực (ligne de force) để đảm nhận chức năng cơ học tạo ra. Trên hình ảnh X quang thường quy ta có thể thấy được cấu trúc xương tương tự trên giải phẫu thường, nhưng không thấy được màng xương sụn và mô mềm. Trong lúc đó trên siêu âm ta thấy được phần mềm, màng xương. Chụp cắt lớp vi tính cho phép thấy được rõ ràng các cấu trúc của mô xương đặc, xương xốp, và có thể thấy được màng xương và sụn. Hình ảnh X quang xương tóm lại được phân thành 2 nhóm cấu trúc có cản quang hay không cản quang, từ đó ta có thể giải thích dễ dàng các dấu hiệu cơ bản.
14. 14 Hình 3. Hình ảnh X quang xương, khớp: xương cản quang; màng xương, sụn liên hợp, sụn khớp không cản quang II.Các dấu hiệu cơ bản của tổn thương xương trên phim X quang Mục tiêu học tập 1. Phân tích được các hình ảnh bất thường của xương trên phim X quang thường quy. 2. Trình bày được các nhóm bệnh lý thể hiện trên hình ảnh X quang. Các loại hình thương tổn của xương được chia làm 3 loại có liên quan đến độ cản quang, cấu trúc và hình dáng, có khi riêng lẻ, có khi phối hợp. 1. Bất thường về độ cản quang Độ cản tia X của xương tùy theo lượng Calcium chứa trong một đơn vị thể tích. Tỉ lệ này cũng có giá trị như chỉ số vỏ - tủy đo ở thân xương chày: - Giảm độ cản quang của xương: chỉ thấy được trên phim X quang quy ước khi số lượng calci giảm ít nhất là 30%. Biểu hiện bằng hình ảnh sáng (đen hơn) mô lành ở chung quanh, gọi là loãng xuơng. Ta gặp quá trình này xãy ra: + Cho tất cả các xương, trong một số bệnh lý tổng quát. + Một cách khu trú ở các bệnh nhiễm khuẩn, ký sinh trùng, u , chấn thương, ở một số nguyên nhân khác.
15. 15 - Tăng độ cản quang của xương: khi tỉ lệ muối Calci gia tăng, biểu hiện bằng hình ảnh mờ (trắng hơn) tổ chức lành chung quanh, gọi là đặc xương. Ta gặp đặc xương trong các trường hợp sau đây: + Lan tỏa trong bệnh máu, di căn xương, rối loạn hoạt động tuyến giáp, nhiễm độc các kim loại nặng, giang mai xương, các bệnh xương bẩm sinh. + Khu trú: là một phản ứng của xương đối với một tổn thương, hoặc là bệnh lý có tân tạo xương. - Độ cản quang hỗn hợp: vừa tăng vừa giảm, thường thấy trong các quá trình viêm mạn, u, bệnh máu 2. Bất thường về cấu trúc 2.1. Quá trình hủy xương Dấu hiệu cơ bản là hình khuyết (lacune) nếu ở trung tâm, hình gặm mòn ở bờ (erosion) nếu ở ngoại biên. Bên trong không có Calci, không hoặc giảm cản quang, nhưng lại chứa mô sống hoặc đã chết. - Tuỳ theo mức độ phá huỷ ta có: + Loãng xương hay thưa xương. + Huỷ xương. + Tiêu xương. + Hoại tử xương, có mảnh xương chết. - Tuỳ theo vị trí: + Nếu ở thân xương trước hết phải nghĩ đến di căn ung thư, khối u có nguồn gốc từ máu, nhiễm khuẩn. + Nếu ở hành xương trước hết nghĩ đến u nguyên phát. + Đầu xương trước hết phải nghĩ đến u hủy cốt bào, u nguyên bào sụn. + Liên quan đến sụn: sụn tiếp hợp và sụn khớp tạo nên hàng rào ngăn u lành và u ác tính không qua được, trái lại một số quá trình nhiễm khuẩn lại vượt qua được các sụn. + Liên quan đến vỏ xương: cần chụp 2 tư thế thẳng góc với nhau. • Hình thái và kích thước: có thể bầu dục, hình tròn, hình cung hoặc nhiều vòng. Kích thước cho biết sự tiến triển của tổn thương. • Giới hạn đường bờ: phụ thuộc vào tốc độ phát triển và quyết định tình trạng của xương kế bên. + Giới hạn đặc: tổn thương tiến triển chậm (nhiễm khuẩn mạn, u lành). + Bờ viền rõ: hình khuyết như đột lỗ, không có phản ứng chung quanh tổn thương thể hiện quá trình tiến triển chậm : bệnh Kahler, bệnh hệ võng (reticulose). + Bờ viền thành quầng hoặc không liên tục: nói lên tổn thương tiến triển rất nhanh (ung thư nguyên phát hoặc thứ phát, nhiễm khuẩn cấp tính). Đôi khi giới hạn trở nên rất mờ, khó thấy vì có nhiều ổ khuyết nhỏ (microgéodes), đây là những tổn thương tiến triển rất nhanh của u ác tính nguyên phát.
16. 16 + Mảng tổn thương: đồng nhất, có vách ngăn (thường là u hủy cốt bào, hoặc tổn thương đóng kén). Lấm tấm các hạt vôi hóa nhỏ, gợi ý nguồn gốc từ sụn. Xuất hiện đám mờ ở tâm thường là nhiễm khuẩn mạn, có ổ xương chết, hoại tử vô khuẩn. 2.2. Quá trình tạo xương - Phản ứng tạo xương: đó là hiện tượng tân tạo xương bắt đầu từ các thớ xương. Quá trình này làm xương dày lên và biến dạng thể hiện qua các đặc điểm về hình thái, vị trí, bờ viền, xâm lấn và giới hạn của quá trình phản ứng xương gây ra. Bao gồm: + Đặc xương: toàn bộ thớ xương dày lên, tăng độ cản quang. + Xơ xương. - Phản ứng màng xương: khi một khối u hay tổn thương nhiễm khuẩn, tổn thương viêm tác động vào màng xương gây phản ứng tạo xương mới từ mặt trong của màng xương. Hiện tượng tân tạo này của màng xương tạo nên hình bồi đắp. Khi màng xương bị phá hủy từng chỗ và bị chèn đẩy bởi quá trình tạo xương thẳng góc với trục lớn của xương tạo nên những hình gai hoặc hình cỏ cháy là biểu hiện của tổn thương ác tính, tiến triển nhanh, xâm lấn ra cả phần mềm. Triệu chứng này thấy rõ trên chụp cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng từ. 2.3. Quá trình hỗn hợp Cả 2 quá trình trên thường thấy ở một số bệnh trên lâm sàng như viêm, u xương. Tính chất đơn độc hoặc nhiều ổ tổn thương là một yếu tố có giá trị cho chẩn đoán bệnh lý tại chỗ hay toàn thân. 2.4. Quá trình nhuyễn xương Tích luỹ các thành phần dạng xương không vôi hoá, làm xương bị mềm đi, phối hợp giảm khoáng hoá các thành phần dạng xương. Thường gặp mắc phải do thiếu vitamin D, còn gọi là còi xương; bẩm sinh do khiếm khuyết các men chuyên hoá hoặc kháng vitamin D dẫn đến thiếu hụt. Trên hình ảnh ta có các xương chỉ có cấu trúc dạng xương, không được cốt hoá bình thường, hay gây ra biến dạng đầu xương hình mái chùa, kèn Trompette; biến dạng thân xương chữ O, chữ X hoặc cây gậy đánh bóng chày. 3. Bất thường về hình dáng Ngoài những biến dạng thứ phát sau gãy xương, một tổn thương của xương dài làm cho xương đó có thể phình to ra, teo nhỏ lại; hình xương biến đổi hoặc ảnh hưởng tới sự phát triển của xương. Sự biến dạng như vậy kéo dài trong nhiều tháng, nhiều năm, cho ta hình ảnh đặc hiệu của tổn thương: - Hình cây gỗ mục: viêm xương tủy xương. - Hình bao kiếm: đặc toàn bộ xương chày trong giang mai xương. - Hình gậy đánh Golf: bệnh xương hóa đá III. Các bệnh lý xương thường gặp Mục tiêu học tập 1. Chẩn đoán được các hình ảnh của các bệnh lý viêm xương, lao xương. 2. Phân biệt được các u lành và ác tính của xương và chẩn đoán phân biệt .
17. 17 1. Viêm xương tuỷ xương Là bệnh lý xương thường gặp hàng ngày. Với triệu chứng lâm sàng rõ rệt, với hình ảnh phim X quang thường quy điển hình thì không khó khăn gì trong chẩn đoán sớm và điều trị có hiệu quả cho bệnh nhân. Tuy nhiên, cũng có những trường hợp khó, không điển hình đôi khi phải sử dụng các phương pháp chẩn đoán đắt tiền như chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ, những xét nghiệm hiện đại mới xác định được. 1.1. Đặc điểm của tổn thương xương trên phim X quang thường quy - Loãng xương và hủy xương sau đó là đặc xương. - Hoại tử khu trú của mô xương tạo thành những ổ abces và mảnh xương chết. - Bệnh thường xảy ra ở tuổi trẻ, tỉ lệ cao nhất ở tuổi 15, nam nhiều hơn nữ. 1.2. Vị trí tổn thương Tiêu điểm thường gặp đầu tiên là đầu các xương dài, theo quy luật gần đầu gối, xa khớp khuỷu. Giải phẫu bệnh và cơ chế bệnh sinh: - Viêm xương khởi đầu là một tình trạng của rối loạn, thiểu năng tuần hoàn xương do viêm tắc tĩnh mạch xương (osteo- thrombophlébite), phù nề phát triển ở trong tổ chức xương và chức năng của các hủy cốt bào, tạo cốt bào bị đảo lộn. - Nguồn máu nuôi dưỡng bị gián đoạn do huyết khối nhiễm khuẩn trong xương (thrombose septique), đồng thời với tổ chức viêm phát triển tạo ra cho vùng tổn thương không đồng đều, với nhiều giai đoạn khác nhau. 1.3. Nguyên nhân Tất cả các loại vi trùng gây bệnh đều có thể gây viêm xương nhưng chính là tụ cầu vàng. 1.4. Hình ảnh X quang và tiến triển - Dấu hiệu tổn thương xương xuất hiện ít nhất 3 tuần sau khi nhiễm khuẩn. Loãng xương không đồng đều và lan toả ở đầu xương dài hoặc hình ảnh gặm ở bờ gần sụn tiếp hợp. Có phản ứng ở màng xương kế cận với tiêu điểm đầu tiên làm cho bờ của màng xương không đều. - Tổn thương tiến triển dẫn đến hoại tử xương tạo ổ abcès. Có khi nhiều ổ hoại tử nối liền nhau bên trong chứa một mảnh xương gọi là mảnh xương chết (hình quan tài, thời gian diễn biến trong nhiều tuần hoặc nhiều tháng . - Tiếp theo sau sự phá hủy, có phản ứng đặc xương tự vệ kéo dài trong nhiều tháng. Bờ của thân xương không đều và biến dạng "hình cây gỗ mục" xen lẫn những mảnh xương chết có đậm độ cao hơn tổ chức hoại tử xung quanh. Hình ảnh X quang giai đoạn cấp: sự phá hủy xương là chủ yếu, bờ xương không đều, phản ứng màng xương dữ dội. Giai đoạn này hay kèm theo gãy xương bệnh lý. Khi bệnh tiến sang giai đoạn mạn tính: hình ảnh đặc xương mạnh, có ổ áp xe, mảnh xương mục, phản ứng màng xương rộng hơn. Hình ảnh bệnh lý trên được cải thiện rõ ràng khi điều trị kháng sinh. Thể mạn tính không để lại một di chứng nào, nhưng thể cấp có thể có di chứng ở trẻ con hoặc người lớn khỏe mạnh. Nếu điều trị sớm ít khi nhiễm trùng xâm nhập vào xương, khi đã có tổn thương xương thì hình ảnh loãng xương và hủy xương được nhanh chóng thay thế bởi đặc xương (thành lập mô
18. 18 xương mới). Trường hợp không đáp ứng điều trị nội, cần cảnh giác u xương thể giả viêm, hoặc kết hợp điều trị ngoại khoa. 1.5. Các thể viêm xương tủy không điển hình - Chín mé: viêm xương đầu ngón tay. - Abcès Brodie: hoặc abcès ở trung tâm của xương, là một thể viêm xương khu trú ở đầu xương, ở gốc chi hoặc ở thân xương chày. Nó có thể nhầm với một u xương dạng xương. - Viêm xương của Poncet: hiếm. - Viêm xương kiểu xơ của Garré. - Viêm đầu xương. - Viêm xương dẹp và ngắn. - Viêm xương thể giả u. - Viêm xương do giang mai: ngày nay rất hiếm, chủ yếu ta thấy viêm xương ở thời kỳ thứ 3, xương thường bị là xương chày. Thân xương phình to ra, đặc xương, cong ra phía trước gọi là “ hình bao kiếm”. Hình ảnh Siêu âm đối với viêm xương không có giá trị đặc hiệu, tuy nhiên nhờ các máy có độ phân giải cao, với các đầu dò cao tần số (từ 7 - 10MHZ) ta có thể phối hợp đánh giá thương tổn của màng xương, phần mềm quanh ổ viêm, tổ chức của ổ khớp dây chằng, bao hoạt dịch. 2. Viêm xương và khớp do lao 2.1. Đặc điểm trên phim X quang thường quy - Tiêu xương là chính. - Rất ít có đặc xương, hiếm có ổ abcès và mảnh xương chết. - Thường có tổn thương khớp kèm theo. 2.2. Vị trí tổn thương - Bệnh khu trú hầu hết là ở đầu xương gần sụn các khớp lớn, đảm nhận chức năng cơ học nặng nề: khớp háng, đầu gối, cổ chân, vai, cổ tay, khuỷu tay, cột sống (viêm xương - khớp cột sống - spondylodiscite). Tỉ lệ mắc bệnh lao không ưu tiên cho một lứa tuổi nào, và giới tính không có sự khác biệt. - Viêm khớp lao hầu như chỉ ở một khớp. Bệnh thường được phát hiện khi có các dấu hiệu viêm khớp trung bình và mạn tính: đau, hạn chế cử động, đôi khi sưng, tăng nhiệt tại chỗ. Đương nhiên tốc độ máu lắng tăng và thường có bệnh cảnh lao. 2.3. Hình ảnh X quang và tiến triển Viêm xương - khớp lao có những dấu hiệu mà lúc đầu còn kín đáo như: bờ của diện khớp mờ, có loãng xương dưới sụn khớp. Sau đó các triệu chứng trở nên rõ hơn: - Hẹp khe khớp. - Bờ khớp không đều. - Các hình khuyết quanh sụn, thường thể hiện rất sớm. - Phá hủy xương dưới sụn, ranh giới không rõ, xuất hiện hai bờ khớp trong lòng đầu xương có đậm độ giảm rõ rệt.
19. 19 Nếu điều trị được tiến hành trước khi có phá hủy sụn quan trọng, bệnh sẽ khỏi không để lại di chứng. Tiến triển tự nhiên có thể âm thầm dẫn tới phá khớp và sau đó là cứng dính khớp. Trong một số trường hợp, các dấu hiệu X quang lại kín đáo, so sánh các phim đã chụp, nhất là chụp cắt lớp, có thể giúp phát hiện các phá hủy xương khó nhìn thấy trên các phim chụp thường. Cuối cùng, một số thể khởi đầu từ bao hoạt dịch mà trên thực tế không có dấu hiệu X quang nào, chỉ thấy được trên hình ảnh cộng hưởng từ hoặc trên hình ảnh siêu âm. Chẩn đoán xác định là cần thiết để tiến hành điều trị chống lao, điều đó làm được bằng cách nuôi cấy dịch chọc dò, làm Test phản ứng chuỗi RNA, thậm chí bằng sinh thiết bao hoạt dịch trong những trường hợp khó nhất. 2.4. Các thể lâm sàng 2.4.1. Lao khớp háng Những dấu hiệu điện quang đầu tiên là mất chất vôi và hẹp khe khớp. Các hình khuyết xương ở bờ mờ khu trú gần nơi bám của dây chằng tròn, ở phần trên của đáy ổ cối và phần trước hoặc sau của cổ xương đùi. Về sau, các tổn thương trở nên rõ ràng hơn. Các hình áp xe thấy được trong phần mềm. 2.4.2. Lao khớp gối (U lạnh đầu gối) Đầu tiên, tràn dịch nội khớp rất dễ thấy dưới dạng mờ hình quả lê ở mặt dưới của gân cơ tứ đầu. Mất chất vôi với hình khuyết quanh sụn khớp khu trú ở chu vi gờ xương chày, ở phần ngoài các lồi cầu và trong rãnh liên lồi cầu. 2.4.3. Lao khớp cổ tay (U lạnh cổ tay) Ban đầu, bệnh biểu hiện bởi mất chất vôi sớm của toàn bộ khối xương cổ tay, và thường có hẹp khe khớp. Về sau có thể có các trật khớp nhẹ (subluxation). 2.4.4. Lao khớp vai Ban đầu, ngoài mất chất vôi, dấu hiệu đặc trưng nhất là hình khuyết màng sụn của phần trên chỏm xương cánh tay có hình cái rìu. Về sau, các hủy hoại xương sẽ rõ hơn. 2.4.5. Lao khớp cùng - chậu Thường xảy ra ở người trẻ, ở cả 2 bên và hầu hết là nam giới nên rất dễ nhầm với viêm cột sống dính khớp. Nhưng viêm khớp chỉ ở một bên. Sự mở rộng khe khớp thường kèm với đậm đặc vùng rìa sớm. Các áp xe có thể xuất hiện ở xa. 2.4.6. Lao xương khớp ở trẻ em Quá trình lao kéo theo sự thay đổi của mạng mạch máu đầu xương với sự xuất hiện sớm và phát triển non của các nhân cốt hóa. Cứng dính xương tự phát thường gặp.
20. 20 Hình 4. Viêm xương khớp do lao a.Lao khớp háng b. Lao khớp gối c. Lao khớp vai 2.5. Viêm lao xương - khớp cột sống (Bệnh Pott) 2.5.1. Thể điển hình ở người trẻ Khu trú ở lưng, bệnh được phát hiện do đau và cứng cột sống. Sự có mặt một bệnh cảnh lao rất có giá trị và làm cho việc đi tìm dấu hiệu đau khi ấn hoặc gõ một gai đốt sống, đôi khi chỉ một dấu hiệu thần kinh cũng trở nên rất giá trị. X quang có tầm quan trọng, phải có phim chụp thẳng và nghiêng chính xác các khoang liên đốt sống, không được lệch, và có thể các phim chụp cắt lớp thẳng và nghiêng. Có 3 loại hình ảnh X quang chính: - Khoang liên đốt sống bị hẹp lại. - Các mặt đốt sống tương ứng bị ăn mòn, bị gặm, mất chất vôi, đôi khi có các hình khuyết đối xứng. - Các phần mềm quanh đốt sống, ở đó người ta có thể nhận ra đám mờ hình thoi, biểu hiện áp xe lạnh do lao. Về sau, hẹp đĩa liên đốt sống tăng lên, các đốt sống bị phá hủy lồng khít vào nhau, dẫn tới bướu gù, ta có thêm triệu chứng “các cung sườn hình nan hoa”. Các gai xương phía trước xuất hiện muộn hơn. Muộn hơn nữa, các mảnh đốt sống còn lại sẽ dính vào nhau, tạo thành một khối đốt sống. Dưới tác dụng điều trị, người ta thấy hình đặc xương bao quanh các ổ tiêu xương, sau đó quá trình sữa chữa diễn ra dần dần nhưng các tổn thương đã có vẫn tồn tại và thành các di chứng. 2.5.2. Các thể không điển hình - Tùy theo đoạn tổn thương: ở cột sống cổ thường được phát hiện nhanh nhưng có thể mang những biểu hiện thần kinh nặng. Ngược lại, các tổn thương cột sống thắt lưng có thể kín đáo lâu dài về mặt lâm sàng, hoặc thường biểu hiện bởi đau lưng ít ý nghĩa. - Tùy theo cơ địa: ở những bệnh nhân có ghép tạng, tổn thương thường đa đốt sống, có nhiều đốt sống bị tổn thương nhưng các đĩa đệm không bị biến dạng trong thời gian dài (ở đây thấy
21. 21 ích lợi của chụp cắt lớp để thấy các hình khuyết). Ở trẻ em, bướu gù xuất hiện sớm do nhiều đốt sống kế tiếp lồng vào nhau. 2.6. Các biến chứng - Hoặc áp xe bị dò ra phần mềm. Phát hiện dễ dàng trên siêu âm hoặc trên cộng hưởng từ. - Các biến chứng của bệnh lao: phổi, màng phổi, thận, xương - khớp. - Các biến chứng tùy theo nơi định khu, đặc biệt là các biến chứng thần kinh (liệt hai chi dưới do chèn ép). Hình 5. Lao cột sống ngực 1. Hẹp khe khớp 2. Diện khớp bị gặm mòn 3. Khuyết tiêu xương 4. Ổ áp xe lạnh hình thoi 3. U xương lành tính 3.1. Đặc điểm chung - Tăng trưởng chậm. - Giới hạn rõ. - Không di căn. - Thường phát triển trong thời kỳ xương đang tăng trưởng. 3.2. Phân loại
22. 22 - Tùy theo nguồn gốc mô bệnh, người ta xếp các loại u xương lành tính như sau: + U xương (Osteome): Thường gặp ở hộp sọ, xương mặt. Ở vị trí mô xương đặcvới hình ảnh đặc xương mờ đậm, không đều. + U xương dạng xương (Osteome ostéoide): Thường gặp ở xương dài của chi dưới, có kích thước nhỏ. + U tạo cốt bào lành tính (Osteoblastome): Hiếm, thường thấy ở cột sống, các xương lớn, dài của đầu chi. U có thể không cản quang hoặc cản quang, cản quang lấm tấm. + U xương sụn (Osteochondrome): là bệnh chồi xương, di truyền. Vị trí u thường ở cạnh sụn, gần đầu gối hoặc khớp khuỷu. Loại này có thể ác tính hóa. + U sụn (Chondrome): Thường đơn độc ở các ngón tay, ngón chân. Hay gây gãy xương bệnh lý. Là một cấu trúc không cản quang hoặc lấm tấm. + U nguyên bào sụn lành tính (Chondroblastome): Thường gặp ở thiếu niên, giữa đầu xương lớn, hình khuyết không cản quang, vỏ mỏng, lồi ra khỏi màng xương. + U lành tính có tế bào khổng lồ (Tumeur à Myeloplaxe, Tumeur à cellule géante): Tức là u của các hủy cốt bào. Chỉ gặp ở người trưởng thành, ở các đầu xương, có hình sáng kiểu tổ ong hoặc bọt xà phòng. U có thể thoái hóa và trở thành ác tính. - Ngoài ra còn có các u: mạch máu, u nang, u xơ sụn hỗn hợp, u phình mạch cũng được xếp vào nhóm u xương lành tính khi chúng nằm ở trong xương. Sarcome Ewing Loạn sản xơ ở vỏ. Sarcome tế bào U men lưới U đatuỷ Loạn sản xơ U xương dạng xương U xơ ác tính U xơ sụn nhầy U xơ mỡ U xơ không vôi hoá U xương ác tính Kén xương U nguyên bào xương U sụn xương U sụn ác tính U tế bào khổng lồ U nguyên bào sụn U sụn xương Hình 6. Các vị trí u xương thường gặp
23. 23 4. U xương ác tính nguyên phát 4.1. Đặc điểm chung - Tăng trưởng nhanh. - Giới hạn không rõ. - Xâm lấn ra màng xương và mô mềm chung quanh. - Di căn nhanh. Thường được gọi là Sác côm xương (Osteosarcome), 80% trường hợp ở hành xương vùng đầu gối. 4.2. Phân loại 4.2.1. Tùy theo nguồn gốc của mô phát sinh ta có các loại: - Sác côm tạo xương (Sarcome osteogenique). - Sác côm sụn (Chondrosarcome). - Sác côm xơ (Fibrosarcome). - Sác côm Ewing (màng xương). - Reticulô Sác côm (Reticulosarcome). - U nguyên sống (Chordome). - Adamantinôm còn gọi là Angioblastôm, Ameloblastôm ở răng: Là một khối tế bào giả biểu mô, chất nền dạng sợi, tế bào vảy, dạng không bào, chuyển thể mạch máu. Thường xâm lấn biểu mô chung quanh, nếu ở hàm dưới 1/3 do nang dạng răng. Hay tái phát và có tính xâm lấn cao hơn sau khi cắt bỏ. Thường gặp ở xương chày, mác, trụ, cánh tay, cổ tay, cổ chân, xương đùi. Có hình khuyết tròn xu hướng lệch tâm, bờ xơ, đa ổ, có tấm tấm vôi bên trong. Trên hình ảnh X quang chỉ có 2 loại khác nhau về độ cản quang: - Sác côm không cốt hóa: Sác côm tạo xương, là một ổ tiêu xương ở trung tâm có vài thớ xương rải rác. Phía ngoại vi có phản ứng của màng xương tạo nên hình ảnh: tia mặt trời, bụi cỏ, đám cỏ cháy Tiến triển rất nhanh. - Sác côm cốt hóa: thường gặp hơn gồm Sác côm sụn, Sác côm xơ, Sác côm Ewing (màng xương), Reticulô Sác côm và u nguyên sống. Có đặc điểm ở đầu các xương dài. Có hình cản quang lấm tấm (Sác côm sụn). Hình vỏ hành (Sác côm Ewing). Có hình tiêu xương ở vùng sụn khớp của hộp sọ, xương cùng cụt, u phát triển rất lớn U nguyên sống. 4.2.2. Phân loại u xương theo tuổi của bệnh nhân Dựa vào tuổi của bệnh nhân ta có thể xác định khá chính xác khoảng 80% u xương. 0.1. : U nguyên bào thần kinh (Neuroblastoma) 0.1 - 10 : U Ewing (ở thân xương) 10 -30 : Sác côm xương (ở đầu xương), u Ewing (xương đẹp) 30- 40 : Sác côm tế bào lưới (tương tự u Ewing về mặt tổ chức học)
24. 24 Sác côm sụn (Fibrosarcoma). U tế bào khổng lồ ác tính (tương tự Fibrosarcoma). Sác côm màng xương. Lymphôm. > 40 : Các cinôm, di căn. Đa u tuỷ (Multiple Myeloma) Sác côm sụn. 5. Di căn xương - Có nguồn gốc nguyên phát, thường gặp theo thứ tự: 1- Tiền liệt tuyến. 2- Vú. 3- Phế quản. 4- Tử cung. 5- Trực tràng, đại tràng Sigma. 6- Thận. 7- Tuyến giáp. 8- Thực quản. 9- Da (Melanome, Epithéliosarcome). Trên hình ảnh X quang người ta xếp 2 thể di căn tiêu xương và tạo xương: - Di căn thể tiêu xương: có đặc điểm: + Thường gặp ở xương dài, thân đốt sống, xương chậu, cùng cụt. + Giới hạn không rõ, hình tròn hoặc bầu dục nhiều ổ (hình đột lỗ). + Xóa mất một đoạn xương. + Hình gãy xương bệnh lý. - Di căn thể tạo xương: + Thường gặp ở xương chậu và đốt sống. + Là những đám mờ, bờ viền không rõ rệt. Tạo nên những ổ đặc xương. Ngoài ra ta có thể gặp di căn hình ảnh hỗn hợp giữa tiêu xương và đặc xương.
25. 25 Hình 7. Dày xương vòm sọ với nhiều ổ đặc xương: Bệnh Paget Hình 8. Loạn sản xơ xương
26. 26 Hình 9. Xương sọ hình diềm bàn chải trong bệnh Thalassemia IV.Bệnh lý khớp thường gặp Mục tiêu học tập Phát hiện được các hình ảnh bệnh lý khớp thường gặp. 1.Viêm đa khớp dạng thấp Dấu hiệu tại khớp: Có các đặc điểm: Nhiều khớp, đối xứng, phá huỷ khớp, tiến triển, biến dạng và cứng khớp. - Các dấu hiệu X quang thường không đặc hiệu, cần tổng hợp các yếu tố như vị trí tổn thương, đa khớp, tiến triển để chẩn đoán. - Bàn tay là nơi thường gặp nhất, hai vị trí nỗi bật là khớp liên ngón gần (interphalangienne proximale), khớp bàn - ngón tay (metacarpo phalangienne) và khớp cổ tay. Tổn thương liên ngón xa chậm và hiếm. Các khớp khác theo thứ tự là khớp bàn chân, khớp gối, khớp háng. - Tổn thương chủ yếu là biến dạng khớp: lệch trục (trụ - ngón tay, biến dạng cổ thiên nga). Dấu hiệu sớm: + Nề mô mềm + Mất khoáng xương khu trú + Gặm mòn bờ sụn + Hẹp khe khớp + Hoàn toàn không có gai xương, không đặc xương dưới sụn.
27. 27 Dấu hiệu muộn: + Hẹp khe khớp tạo thành một khối xương + Phá huỷ đầu xương + Lệch trục: gập góc, bán trật, trật khớp Hình 10. Tổn thương giải phẫu bệnh viêm đa khớp dạng thấp 1. Viêm và phì đại hoạt dịch 2. Khuyết lõm quanh sụn, khuyết dưới sụn 3. Tràn dịch trong ổ khớp 4. Phá huỷ vỏ xương chổ bám dây chằng 5. Phá huỷ sụn khớp, hẹp khe khớp 6. Mất khoáng các đầu xương Hình 11. Hình ảnh viêm đa khớp dạng thấp
28. 28 a. Hình ảnh bình thường b. Mất khoáng xương c. Hẹp khe khớp d. Phá huỷ, gập góc, lệch trục Hình 12. Nhiều ổ khuyết xương, hẹp khe khớp. 2. Thoái hoá khớp Là bệnh hư, mòn sụn khớp, xơ xương dưới sụn. Gồm các dấu hiệu sau:
29. 29 Hình 13. Các dạng tổn thương trong bệnh thoái hoá khớp 1.Phá huỷ sụn khớp, vùng chức năng 2.Gai xương ở bờ 3.Xơ xương dưới sụn 4.Ổ khuyết xương do tăng áp 5.Tràn dịch ổ khớp 6.Dị vật trong ổ khớp, (u sụn xương) Hình 14. Thoái hoá khớp háng nguyên phát 1. Gai xương ổ cối trên ngoài 2. Ổ cối trong (2 đáy) 3,4. Ổ cối dưới 5. Gai xương quanh chõm 6. Gai xương quanh chổ bám dây chằng 7. Gai xương dưới cổ 8. Đặc xương ở chõm và mái ổ chảo 9. Khuyết xương ở chõm 10. Hẹp khe khớp
30. 30 TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bài giảng Chẩn đoán hình ảnh Trường Đại học Y khoa Hà Nội, NXB Y học, Hà Nội 2001. 2. Bài giảng Chẩn đoán hình ảnh đại học, Trường đại học Y khoa Huế, 2003-2004. 3. Bài giảng Chẩn đoán hình ảnh sau đại học, Trường đại học Y khoa Huế, 2004. 4. J.P. Monnier. Abreges d’lmagerie Medicale, Masson, Paris 1994 (Đã dịch sang tiếng Việt năm 1998). 5. Chevrot A, Katz. Os et articulations. Radiodiagnostic, Masson, Paris 1994. 2: 51-166.
31. 31 Chương 3 CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH HỆ HÔ HẤP I. Các kỹ thuật hình ảnh khám hệ hô hấp Mục tiêu học tập 1. Phân tích được các ưu điểm chủ yếu của các kỹ thuật hình ảnh thông dụng trong khảo sát hệ hô hấp. 2. Đánh giá được chất lượng phim phổi, định khu phân thuỳ phổi, mô tả trình tự đọc phim phổi 1. Phim phổi thông thường 1.1. Sơ lược kỹ thuật Chụp phổi thẳng: Bệnh nhân đứng thẳng cân xứng, tách hai xương bả vai khỏi lồng ngực, hít hơi vào sâu và nín thở. Khoảng cách bóng tia X và phim 1,5 m - 2m. Chụp phổi nghiêng trái: Bệnh nhân đứng nghiêng bên trái sát phim. Luôn luôn chụp phim nghiêng trái (dù tốn thương phổi bên phải) vì hai lý do: nghiêng trái thì bóng tim ít bị phóng đại và theo sự thống nhất quốc tế khi đọc phim cộng hưởng từ. Một số tư thế khác bổ sung trong một số trường hợp: + Chụp chếch trước hoặc chếch sau, bên phải hoặc bên trái, nhiều góc độ. + Chụp tư thế đỉnh phổi để xem các tổn thương đỉnh phổi bị xương đòn, sườn che lấp + Bệnh nhân nằm nghiêng tia X chiếu ngang phát hiện tràn dịch sớm, tràn khí nhẹ + Chụp phổi thì thở ra phát hiện tràn khí màng phổi nhẹ, căng giãn phổi 1.2. Tiêu chuẩn chất lượng phim phổi * Phim phổi thẳng Hoàn toàn thẳng: bờ trong xương đòn đối xứng nhau qua đường giữa, cung trước xương sườn 6 đối xứng ở trẻ em (So sánh hai khoảng cách từ bờ trong cung trước xương sườn 6 đến bờ ngoài thành ngực) Hít vào sâu: cung trước xương sườn 6 - 7 trên vòm hoành. Đứng thẳng cân xứng: mức hơi dịch ở túi hơi dạ dày, hai xương bả vai tách ra khỏi lồng ngực. Độ đối quang tốt gồm 3 tiêu chuẩn: - Thấy mạch máu sau tim, sau gan. - Thấy mạch máu cho đến cách ngoại vi khoảng 1,5 cm (1 - 2 cm). - Thấy được 3 - 4 đốt sống ngực trên, đoán được các đốt sống ngực còn lại. Phim phổi chụp tại giường bệnh vì bệnh nặng không đứng được phải chụp nằm, chất lượng kém, chỉ có thể đánh giá được tổn thương lớn. Do vậy khi tình trạng bệnh nhân cho phép nên chụp lại phổi đứng. * Phim phổi nghiêng Nghiêng hoàn toàn: các cung sườn sau 2 bên gần như chồng nhau, xương ức nghiêng hoàn toàn (thấy rõ võ xương ức). Hít vào sâu: góc sườn hoành sau sáng, vòm hoành dưới cung trước xương sườn 6.
32. 32 Hình 1. Sơ đồ phế huyết quản 1.3. Trình tự đọc phim phổi Đọc phim phổi thẳng một cách có hệ thống theo vòng xoắn 7 bước, tránh bỏ sót thương tổn ở lồng ngực. Đọc trên đèn đọc phim với độ sáng thích hợp. Bước 1: thủ tục (tên, số bệnh nhân; bên phải, trái; ngày, nơi chụp) Bước 2: phần mềm thành ngực Bước 3: cơ hoành và vùng dưới cơ hoành Bước 4: xương lồng ngực Bước 5: màng phổi Bước 6: nhu mô phổi và rốn phổi: so sánh hai bên. Bước 7: trung thất Hình 3. Trình tự đọc phim phổi 1. Vùng đỉnh phổi 2. Vùng nách 3. Vùng giữa 4. Vùng quanh rốn phổi 5. Vùng trên rốn phổi 6. Vùng cạnh tim 7. Vùng đáy phổi Hình 2. Phân chia vùng tổn thương trên phim phổi Đọc phim phim phổi nghiêng: - Phần mềm - Tim-động mạch chủ-động mạch phổi - Xương lồng ngực - Các rãnh liên thùy - Cơ hoành - Khí quản
33. 33 - Các khoảng sáng sau tim, sau xương ức, sau khí quản-trước cột sống, lổ liên hợp cột sống ngực 1.4. Những lưu ý trên phim tim phổi bình thường Bóng mờ cơ ức đòn chủm Đường mờ trên xương đòn Bóng mờ cơ ngực lớn Bóng mờ vú và núm vú phụ nũ Bóng mờ của xương bả vai chồng lên trường phổi Vôi hóa hạch cổ, vôi hóa hạch nách Bóng sáng của hỏm trên xương ức Xương sườn cổ: quá phát của mấu ngang đốt sống cổ C7 Vôi hóa sụn sườn: thường bắt đầu sau 30 tuổi Dị dạng xương sườn chia đôi, dị dạng cầu xương sườn Bóng sáng khí quản và bóng sáng ngả ba khí quản phế quản Rãnh thùy đơn Rãnh liên thùy nhỏ phổi phải Hình súng 2 nòng: hình ảnh một mạch máu và phế quản hạ phân thuỳ đi kèm, có trục song song chùm tia x Dải xơ do tổn thương phổi cũ Vôi hóa hạch rốn phổi Vôi hóa nốt lao nguyên thủy Dày dính màng phổi: góc sườn hoành tù, cơ hoành dẹt Dính cơ hoành: hình mái lều Lớp mỡ góc tâm hoành hai bên Bóng mờ tĩnh mạch chủ dưới: tù góc tâm hoành phải Khi có các hình ảnh trên đây vẫn kết luận là hình ảnh tim và phổi bình thường. Tĩnh mạch đơn Động mạch phổi Tĩnh mạch phổi Hình 4. Mạch máu ở rốn phổi
34. 34 1 cạnh khí quản phải 2 vú trong 3 giữa các phế quản phải và trái 4 cửa sổ chủ-phổi 5 ngả ba khí-phế quản 6 cạnh khí quản trái 7 cạnh tim 8 cạnh cột sống Hình 5. Các nhóm hạch trung thất chính 1.5. Đơn vị giải phẫu, đơn vị chức năng của phổi Các tiểu thùy phổi thứ cấp Miller bình thường không thấy được trên phim phổi thường, trên phim chụp căt lớp vi tính (CLVT) có thể thấy một số ở đáy phổi. Các hội chứng X quang phổi quan trọng như hội chứng phế bào, hội chứng kẽ có liên quan đến các bất thường tại các tiểu thùy thứ cấp. Mỗi vùng giải phẫu của tiểu thùy thứ cấp có thể là nguồn gốc của dấu hiệu, nhiều khi thấy được trên phim phổi thường hoặc phim chụp CLVT. Các tiểu thùy thứ cấp tạo nên phân thùy phổi. Tiểu thùy phổi thứ cấp Miller là đơn vị giải phẫu nhỏ nhất của phổi được bao bởi vách liên kết. Hình nón đa giác đáy phía màng phổi, đỉnh hướng về rốn phổi. Đáy tiểu thùy có dạng đa giác, đường kính 1 - 2,5cm. Vách của tiểu thùy là tổ chức kẻ, chính là tổ chức liên kết. Trong vách này có các tiểu tĩnh mạch phổi và bạch mạch. Trục của tiểu thùy là tiểu phế quản trung tâm tiểu thùy, đi kèm có động mạch trung tâm tiểu thùy. Tiểu phế quản trung tâm tiểu thùy chia ra 3-5 tiểu phế quản tận cùng, dẫn khí cho phế nang. Mỗi tiểu thùy thứ cấp có 3 - 5 phế nang. Phế nang là đơn vị chức năng của phổi . Mỗi tiểu phế quản tận cùng chia nhiều tiểu phế quản hô hấp, thành cũng có các phế bào tham gia trao đổi khí. Các tiểu phế quản hô hấp chia ra ống phế bào rồi túi phế bào gồm các phế bào. Tiểu thùy sơ cấp là phần nhu mô phổi kể từ ống phế bào. Các tiểu động mạch tiểu thùy đi kèm các tiểu phế quản, sự phân chia song song này bắt đầu từ động mạch phân thùy, chúng có cùng tên và cùng khẩu kính với phế quản. Động mạch phổi Tĩnh mạch phổi và bạch mạch 1 tiểu phế quản trung tâm tiểu thuỳ 2 tiểu phế quản tận cùng 3 tiểu phế quản hô hấp 4 ống phế bào 5 chùm phế bào 6 phế bào 7 dẫn lưu tĩnh mạch và bạch mạch Hình 6. Tiểu thuỳ phổi thứ cấp Miller
35. 35 1.6. Định khu phổi, phân thùy phổi Trên phim phổi thẳng hình chiếu cuả các thuỳ, phân thuỳ phổi chồng nhau, trên phim nghiêng mặt phẳng cúa các rãnh liên thuỳ hoặc ranh giới của các phân thuỳ gần song song với chùm tia x nên dễ định vị. Phổi phải có 2 rãnh liên thùy, 3 thùy phổi, 10 phân thùy Phổi trái có 1 rãnh liên thùy, 2 thùy phổi, 9 phân thùy. Phổi phải + Thùy trên: Phân thùy đỉnh = PT 1 Phân thùy trước = PT 2 Phân thùy sau = PT 3 + Thùy giữa: Phân thùy sau ngoài = PT 4 Phân thùy trước trong = PT 5 + Thùy dưới: Phân thùy Fowler = PT 6 Phân thùy cạnh tim = PT 7 Phân thùy trước nền = PT 8 Phân thùy cạnh nền = PT 9 Hình 7. Định khu phân thuỳ phổi phải Phân thùy sau nền = PT10 Phổi trái + Thùy trên: Phân thùy đỉnh = PT 1 Phân thùy trước = PT 2 Phân thùy sau = PT 3 Phân thùy trên = PT 4 Phân thùy dưới = PT 5 + Thùy dưới: Phân thùy Fowler = PT 6 Phân thùy trước nền = PT 8 Phân thùy cạnh nền = PT 9 Phân thùy sau nền = PT 10 Định khu phân thuỳ phổi trái Ghi chú: Có một số khác biệt nhỏ về định khu phân thuỳ, phân chia trung thất, tên các nhóm hạch trung thất giữa các tác giả.
36. 36 Hình 8. Định khu phân thuỳ phổi trên cắt lớp vi tính (MF; rảnh liên thuỳ) 1.7. Các dấu hiệu hình ảnh căn bản 1.7.1. Dấu hiệu bóng chồng: hai bộ phận cùng đậm độ, nếu cùng một măt phẳng thì không thấy ranh giới của nhau ví dụ - cơ hoành trái phía trước cùng đậm độ, cùng mặt phẳng với tim nên bị xoá - xoá bờ phải cung dưới của tim khi có bóng mờ của đông đặc phổi thuỳ giữa - xóa các đường trung thất khi tổn thương trong cùng một mặt phẳng Hình 9. Dấu hiệu bóng chồng: A đám mờ thuỳ giữa, B tràn dịch màng phổi khu trú 1.7.2. Dấu hiệu cổ ngực: bóng mờ trung thất nếu có bờ trên phía trên xương đòn không rõ nét, là ở trung thất trước vì cùng mặt phẳng (̣liên tục) với phần mềm nền cổ; ngược lại nếu bờ trên của bóng mờ trung thất phía trên xương đòn rõ nét là ở trung thất sau vì được bao bọc bởi khí của nhu mô phổi vùng đỉnh.
37. 37 Hình 10.Dấu hiệu cổ ngực: A bóng mờ trung thát sau B bóng mờ trung thất trước 1.7.3. Dấu hiệu ngực bụng: bóng mờ ở đáy phổi nếu có bờ dưới rõ nét trên nền mờ ổ bụng là xuất phát từ phổi, được bao bọc bởi khí; nếu bờ dưới của bóng mờ này bị xoá là xuất phát từ ổ bụng, được bao bọc bởi phần mềm của ổ bụng. Hình 11. Dấu hiệu ngực bụng A bóng mờ trong lồng ngực B bóng mờ trong ổ bụng 1.7.4. Dấu hiệu tiếp tuyến: bờ của cơ quan hay tổn thương thấy được khi đậm độ của nó khác biệt hơn đậm độ môi trường xung quanh và khi bờ cuả nó tiếp tuyến với chùm tia X. Ví dụ bóng mờ của vú hoặc bóng mờ núm vú có bờ dưới rõ nét nếu có giới hạn dưới là mặt phẳng song song với chùm tia x. 1.7.5. Dấu hiệu S Golden hay dấu hiệu S ngược: Xẹp phổi thuỳ phổi cho hình ảnh bóng mờ, có bờ tựa vào rảnh liên thuỳ rõ nét và lỏm. Nếu bờ này có đoạn lồi cho hình ảnh S ngược, đoạn lồi này tương ứng khối u phế quãn gây xẹp phổi. Dây cung của đoạn lồi này gần bằng đường kính khối u. Dấu hiệu này có thể thấy ở nhiều vị trí xẹp phổi, trên phim phổi thông thường cũng như trên phim cắt lớp vi tính. 1.7.6. Dấu hiệu hội tụ rốn phổi: rốn phổi lớn có thể do giãn động mạch phổi hoặc do khối u cạnh rốn phổi (ví dụ hạch). Nếu các mạch máu dừng lại ở bờ hoặc bên trong bờ bóng mờ rốn phổi không quá 1cm thì rốn phổi lớn là do giãn động mạch phổi; ngược lại nếu các mạch máu đi vào bóng mờ rốn phổi quá 1cm thì rốn phổi lớn là do khối u cạnh rốn phổi. 1.7.7. Dấu hiệu bao phủ rốn phổi: Bóng mờ trung thất, nếu có rốn phổi dừng lại ở bờ hoặc đi vào trong cách bờ không quá 1cm là do bóng tim lớn; nếu rốn phổi đi vào trong quá bờ 1cm thì bóng mờ này là do u trung thất.
38. 38 Hình 12.Dấu hiệu hội tụ rốn phổi 1.7.8. Các đường trung thất trên phim phổi thẳng Vài cấu trúc của trung thất có dấu ấn lên phổi - màng phổi. Nếu hai điều kiện sau đây được thỏa mãn, vết ấn này sẽ tạo nên đường mờ trung thất, chính là bờ của cấu trúc tạo nên vết ấn: - thay đổi đột ngột đậm độ: đậm độ khí của phổi và đậm độ dịch của cấu trúc - bờ cấu trúc tiếp tuyến với chùm tia X + Đường trung thất trước (1) + Đường trung thất sau (2) + Đường cạnh tĩnh mạch đơn (3) + Các đường mạch máu trên (4) (5) + Đường cạnh động mạch chủ (6) + Đường cạnh cột sống trái (7) + Đường cạnh thực quản (8) + Đường cạnh tĩnh mạch chủ dưới (9) 1.7.9. Hình ảnh quá sáng lan tỏa hay khu trú. Bóng sáng tròn hoặc giải sáng. 1.7.10. Hình ảnh bóng mờ: 1.7.10.1. Hình dạng Hình 13. Các đường trung thất Dạng đường mờ, băng mờ, bờ.Dạng tròn. Dạng tam giác 1.7.10.2. Phân bố: Lan tỏa, Rải rác, Khu trú: có dạng thùy, phân thùy? 1.7.10.3. Bờ: đều rõ, không đều rõ, bờ mờ 1.7.10.4. Đồng nhất hay không đồng nhất 1.7.10.5. Thay đổi hình ảnh: theo tư thế, theo thì hô hấp thở vào, thở ra 1.7.10.6. Bờ trên nằm ngang: mức hơi dịch Hình 14.Mô tả hình ảnh bóng mờ Hình 15. Các hình hang thường gặp
39. 39 2. Siêu âm Siêu âm (SÂ) là kỹ thuật đơn giản, ít tốn kém, không nhiễm xạ. SÂ không truyền được qua khí, nên vai trò rất hạn chế trong thăm khám hệ hô hấp. Sau phim phổi thông thường, có thể chỉ định SÂ bổ sung một số ít trường hợp trong bệnh lý màng phổi, cơ hoành, trung thất. SÂ có vai trò quan trọng trong thăm khám tim. 2.1. Kỹ thuật Các đầu dò siêu âm loại rẽ quạt có tần số 3,5 MHz, bổ sung loại thẳng tần số cao 5;7;10 MHz. Bệnh nhân nằm ngữa, hướng quét siêu âm từ dưới cơ hoành, qua nhu mô gan, qua nhu mô lách. Tư thế ngồi, SÂ qua kẽ liên sườn để chọc dò dịch màng phổi. SÂ qua hỏm trên xương ức có thể thấy các động mạch, tĩnh mạch lớn ở nền cổ. 2.2. Bệnh lý màng phổi 2.2.1. Tràn dịch màng phổi SÂ phát hiện dịch màng phổi rất nhạy, nhất là bên phải. Dịch có hình ảnh rỗng âm trên cơ hoành tăng âm. Khi lượng dịch ít, dịch sẽ tụ lại ở góc sườn hoành. Khi lượng dịch nhiều có thể thấy thuỳ dưới của phổi di động trong dịch. SÂ còn có vai trò phân biệt dịch màng phổi và dày dính màng phổi trong một số trường hợp khó phân biệt trên phim phổi thông thường. Tràn dịch màng phổi khu trú nhiều nơi, SÂ tìm được một số vị trí tràn dịch sát thành ngực và hướng dẫn chọc dò. 2.2.2. Tổn thương màng phổi đặc Dày dính màng phổi sẽ không thấy dấu hiệu trượt màng phổi, SÂ không nhạy bằng phim phổi thông thường hoặc phim Cắt lớp vi tính. U màng phổi thấy màng phổi dày lên dạng nốt, thường kết hợp tràn dịch màng phổi. 2.3. Bệnh lý phổi Khối u hoặc đám đông đặc phổi sát thành ngực, có thể thấy trên siêu âm nếu không bị ngăn cách bởi khí trong phổi, đôi khi giúp sinh thiết tổn thương dưới hướng dẫn siêu âm. 2.4. Bệnh lý trung thất Tầng dưới trung thất dễ xem nhất: có thể thấy hạch lớn, kén màng phổi-màng tim Tầng trên trung thất khó xem: có thể thấy bướu giáp sa, bất thường các mạch máu lớn. Tầng giữa trung thất không xem được trừ trẻ em. SÂ với đầu dò trong thực quản (7,5 MHz) xem được thành thực quản, các thành phần trung thất xung quanh, nhỉ trái và động mạch chủ. 2.5. Bệnh lý cơ hoành SÂ cho thấy sự di động cơ hoành theo nhịp thở. SÂ chẩn đoán được thoát vị và nhảo cơ hoành khi thấy các thành phần của ổ bụng trong lồng ngực. SÂ chẩn đoán được u cơ hoành. 3. Chụp cắt lớp vi tính Chụp cắt lớp vi tính là một kỹ thuật đã trở nên không thể thay thế được trong chẩn đoán bệnh phổi. Các lớp cắt dày, mỏng tùy bệnh lý và tùy cấu trúc cần nghiên cứu có thể từ 1 - 10mm. Nhu mô phổi nằm ở vùng tỉ trọng khoảng − 800 UH, trung thất hay phần mềm, khu trú ở tỉ trọng trung bình của các cấu trúc trung thất và thành ngực, khoảng 0 - 40 HU. Một số tỉ trọng của các cấu trúc trong lồng ngực Khí ≤ - 100 H Phổi - 850 H Mỡ > - 100 H và -10 H và < 30 H
40. 40 Cấu trúc đặc > 20 H và 60 H và 100 H Tiêm cản quang tĩnh mạch trong chụp cắt lớp vi tính phải có sự chuẩn bị như chụp NĐTM. Đối với phản ứng không dung nạp thuốc cản quang: cần xem xét các yếu tố nguy cơ, trang bị phương tiện tại phòng chụp cắt lớp vi tính để phòng và xử trí ban đầu. 4. Chụp cộng hưởng từ Chụp cộng hưởng từ là một kỹ thuật vô hại, nếu tuân thủ các chống chỉ định đối với các bệnh nhân mang máy tạo nhịp tim, dị vật kim loại trong nhãn cầu, clip phẫu thuật bằng kim loại trong sọ hay mạch máu. Không thực hiện được kỹ thuật đối với bệnh nhân sợ chứng cô độc phải nằm lâu trong đường hầm của máy, hoặc đối với bệnh nhi không cho ngủ. Các thành phần của trung thất như tim và mạch máu được phân tích rất tốt trên mặt phẳng cắt nhiều hướng. Nhu mô phổi bình thường không cho tín hiệu cộng hưởng từ nên không được khảo sát trên cộng hưởng từ. II Các hội chứng hình ảnh chính trên phim phổi thông thường Mục tiêu học tập 1. Chẩn đoán được các hội chứng chính của hệ hô hấp trên phim phổi thông thường (X quang thường quy). 2. Phân tích được các dấu hiệu cơ bản trên phim X quang phổi. 1. Hội chứng màng phổi 1.1. Tràn dịch màng phổi 1.1.1 Tràn dịch màng phổi tự do Dịch ở trong khoang màng phổi (giữa lá thành và lá tạng) tập trung ở vùng thấp. Trên phim chụp thẳng, tư thế đứng, dịch tập trung ở đáy phổi cho hình mờ đậm, đồng nhất; có giới hạn trên là đường cong mờ không rõ nét, lõm lên trên vào trong, đó là đường cong Damoiseau X quang; không thấy rõ bờ vòm hoành, bờ tim; dịch thay đổi vị trí theo tư thế bệnh nhân. Khi lượng dịch ít chỉ thấy tù góc sườn hoành, thấy sớm hơn trên phim nghiêng ở góc sườn hoành sau, sớm nhất ở tư thế nằm nghiêng tia X chiếu ngang. Siêu âm bụng thấy dịch màng phổi sớm hơn trên X quang, với hình ảnh rỗng âm trên cơ hoành tăng âm. Khi dịch nhiều trung thất bị đẩy sang phía đối diện, vòm hoành bị đẩy xuống thấp, trường phổi còn lại quá sáng do thông khí bù. Chụp phim ở tư thế nằm ngữa, dịch màng phổi ở phần thấp phía sau, biểu hiện trên phim thẳng là đám mờ giới hạn không rõ nét ở giữa lồng ngực. Trên phim chụp cắt lớp vi tính (CLVT), dịch màng phổi đọng ở phần thấp, ở thành ngực sau, có hình liềm với tỉ trọng của dịch (từ −10 H đến +20 H). Khi lượng dịch nhiều, nhu mô phổi bị ép vào phía trong, được gọi là xẹp phổi thụ động, thùy dưới có thể xẹp hoàn toàn và chìm trong dịch. Chụp cộng hưởng từ cũng thấy hình liềm của dịch ở phần thấp của lồng ngực. Nguyên nhân tràn dịch màng phổi có thể do viêm màng phổi, u màng phổi, chấn thương lồng ngực, tràn dịch do bệnh tim, bệnh thận. Trên phim phổi thông thường không phân biệt được các loại dịch. Siêu âm có thể phân biệt dịch trong hoặc dịch không trong do máu mủ, CLVT và cộng hưởng từ có thể biết được dịch, máu.
41. 41 Hình 16. Tràn dịch màng phổi tự do 1.1.2. Tràn dịch màng phổi khu trú Dịch có thể khu trú ở vòm hoành, ở thành ngực, ở trung thất, hoặc rãnh liên thùy, ít hoặc không di chuyển khi thay đổi tư thế bệnh nhân. Bóng mờ của dịch khu trú thường có đáy tròn rõ nét, bờ trên mờ và chiều cao lớn hơn chiều rộng. Cần phân biệt với u màng phổi. Dịch bị khu trú khi có xơ phổi, phù tổ chức kẽ, hoặc dính màng phổi. Tràn dịch màng phổi khu trú a đỉnh phổi b thành ngực sau c thành ngực bên d rảnh liên thuỳ nhỏ e rảnh liên thuỳ lớn f trên cơ hoành Hình 17. Các vị trí tràn dịch màng phổi khu trú Hình 18. Tràn dịch màng phổi khu trú 1.2. Tràn khí màng phổi Khí vào trong khoang màng phổi do tổn thương phổi và là tạng hoặc do tổn thương thành ngực và lá thành. Áp lực âm giữa hai lá màng phổi kéo khí vào. Hình ảnh quá sáng ở vùng đỉnh và vùng nách, không thấy huyết quản, có thể thấy lá tạng là đường mờ rất mỏng ngăn cách giữa khí màng phổi và nhu mô phổi bị đẩy xẹp thụ động. Khí có thể ở màng phổi trung thất phía trong vùng đỉnh.
42. 42 Khi tràn khí màng phổi ít, chụp phổi ở thì thở ra mới phát hiện dễ. Tràn khí màng phổi có van là một cấp cứu cần điều trị dẫn lưu. Do thủng màng phổi có van, khí vào khoang màng phổi ở thì thở vào và không thoát ra được ở thì thở ra. Áp lực khí trong khoang màng phổi tăng dần đẩy mãnh các cơ quan lân cận: khoang liên sườn rộng, trung thất bị đẩy nhiều sang phía đối diện, vòm hoành hạ thấp, nhu mô phổi bị xẹp nhỏ dần quanh rốn. Thường thấy có mức dịch nằm ngang nhỏ ở góc sườn hoành, là lượng dịch sinh lý trong khoang màng phổi, khi thấy nhiều thì phải nghi ngờ tràn máu màng phổi, biến chứng của tràn khí màng phổi. Nếu tình trạng bệnh nhân nặng phải chụp ở tư thế nằm, tràn khí màng phổi rất khó phát hiện. Khí tập trung ở thành ngực trước không thấy được, đôi khi thấy một vùng sáng khu trú, hoặc thấy bờ trung thất rõ nét một cách bất thường. Nếu có thể chụp được ở tư thế nằm nghiêng tia X chiếu ngang, thì thở ra, sẽ thấy tràn khí màng phổi dễ hơn. Chụp cắt lớp vi tính phát hiện rất nhạy tràn khí màng phổi, rất cần thiết trong trường hợp bệnh nhân nặng, để có quyết định điều trị dẫn lưu. Hình 19. Tràn khí màng phổi Hình 20. Tràn khí màng phổi có van Tràn khí màng phổi khu trú: Khi có dính màng phổi, hoặc độ đàn hồi của phổi giảm, khí bị khu trú ở thành ngực trước, sau, bên, hoặc ở đỉnh, ở trên cơ hoành, dễ phát hiện hơn trên phim chụp ở thì thở ra. Nguyên nhân tràn khí màng phổi thông thường là do vỡ các bóng khí dưới màng phổi (tràn khí màng phổi tự nhiên); ngoài ra có thể do chấn thương. 1.3. Tràn dịch - tràn khí màng phổi Có sự hiện diện của dịch và khí trong khoang màng phổi. Chẩn đoán dễ dàng, trên phim chụp phổi thẳng bệnh nhân đứng có hình mức hơi dịch nằm ngang. Nhu mô phổi xẹp quanh rốn phổi, nhô lên khỏi mặt dịch như hòn non bộ. Nếu tràn dịch - tràn khí khu trú có thể thấy nhiều mức hơi dịch cố định. Trên phim chụp CLVT thấy phổi nổi trên bề mặt dịch. Chụp CLVT rất ích lợi để phân biệt tràn khí tràn dịch khu trú với nhiều ổ áp xe phổi ngoại vi. Nguyên nhân thông thường là do khí lọt vào trong khi hút dịch màng phổi. Ngoài ra có thể do chấn thương lồng ngực, do vỡ áp xe phổi vào màng phổi. 1.4. U màng phổi 1.4.1. U màng phổi nguyên phát U màng phổi nguyên phát chủ yếu là mésothéliome, loại này có thể lành tính hay ác tính, lan tỏa hay khu trú. Loại lan tỏa luôn luôn ác tính.
43. 43 Mésothéliome ác tính có thể biểu hiện màng phổi dày không đều hoặc dạng nốt lan tỏa nhiều hay ít; khối mờ ngoại vi bờ không đều; tràn dịch màng phổi ít hoặc nhiều. Không có vôi hóa, không loét hang. Có thể có nốt mờ ở nhu mô phổi, tổn thương xương thành ngực. Chụp CLVT giúp đánh giá tổn thương tốt nhất. Mésothéliome lành tính thông thường biểu hiện bóng mờ ở đáy, đơn độc, giới hạn rõ nét đều và ít nhiều có dạng vòng cung. Không có vôi hóa, có thể kết hợp tràn dịch màng phổi. Hình 21. Tràn dịch-tràn khí màng phổi Hình 22. U màng phổi 1.4.2. U màng phổi thứ phát Các nốt mờ di căn màng phổi là u ác tính màng phổi hay gặp nhất, thường có nguồn gốc do u phổi, vú, ống tiêu hóa, thận. Biểu hiện là những nốt mờ, đôi khi cả hai bên, nằm sát màng phổi ngoại vi hoặc màng phổi trung thất, cơ hoành, rãnh liên thùy. Có thể là dày màng phổi lan tỏa. Tràn dịch màng phổi hay kết hợp. Có thể kèm tổn thương thành ngực. Lymphome màng phổi biểu hiện dày màng phổi khu trú hoặc những nốt mờ dưới màng phổi, thường xuất phát từ một khối lymphome ở trung thất. Hình 23. Góc tiếp xúc tù và nhọn 2. Hội chứng trung thất 2.1. Bóng mờ bất thường ở trung thất Bóng mờ bất thường ở trung thất có đặc điểm là bóng mờ đồng đều; giới hạn ngoài rõ và liên tục, lồi về phía phổi, góc tiếp xúc với trung thất là một góc tù; giới hạn trong không thấy vì bóng mờ lẫn vào bóng mờ của trung thất. Chụp CLVT là kỹ thuật nghiên cứu trung thất rất hiệu quả. Cách phân chia trung thất:
44. 44 • Trung thất trước có giới hạn trước là xương ức, giới hạn sau là bờ trước của khí quản và bờ sau của tim. • Trung thất giữa có giới hạn sau là một mặt phẳng ứng bờ trước các thân đốt sống. • Trung thất sau có giới hạn sau là các cung sau xương sườn. Trung thất được chia 3 tầng: tầng trên, tầng giữa và tầng dưới, bởi 2 mặt phẳng qua bờ trên quai động mạch chủ và bờ dưới ngã ba khí phế quản. Hình 24. Sự phân chia trung thất trước, giữa, sau và tầng trên, giữa, dưới Bản chất các thương tổn ở trung thất có thể có liên quan với vị trí của nó. Các loại U trung thất thường gặp ở người lớn: Trung thất trước tầng trên Bướu giáp Trung thất trước tầng giữa & dưới U tuyến ức Trung thất sau U thần kinh Trung thất giữa & trước Kén phế quản Hạch trung thất lớn là nguyên thường gặp nhất của bóng mờ trung thất, và có thể gặp mọi nơi ở trung thất. 1. Bướu giáp 2. U tuyến ức 3. Kén màng phổi màng tim 4. Ngả ba khí-phế quản 5. U thần kinh Hình 25. Các vị trí u trung thất thường gặp 2.2. Bóng sáng bất thường ở trung thất Ngoại trừ bóng sáng khí quản, bóng sáng ở trung thất có thể do tràn khí trung thất, tràn khí màng tim, bất thường về thực quản. 2.2.1. Tràn khí trung thất Trên phim thẳng có hình giải sáng một hay hai bên dọc bờ trung thất, trên phim nghiêng là giải sáng sau xương ức, bờ trước khí quản, bao quanh quai động mạch chủ. Dấu hiệu cơ hoành liên tục trên phim thẳng. Dấu hiệu tuyến ức nổi ở trẻ nhỏ.
45. 45 Hình ảnh tràn khí trung thất thường không di động theo thay đổi tư thế bệnh nhân. Tràn khí trung thất thường kết hợp với tràn khí dưới da, hoặc đôi khi với tràn khí màng phổi. Nguyên nhân: Vỡ phế bào, vỡ khí phế quản, thủng thực quản, phẫu thuật mặt, cổ ngực bụng, thủng tạng rỗng sau phúc mạc: tá tràng, đại trực tràng. 1. Thân tĩnh mạch cánh tay đầu 2. Tĩnh mạch chủ trên 3. Tâm nhĩ phải 4. Khối mỡ góc tâm hoành phải 5. Tĩnh mạch chủ dưới 6. Động mạch dưới đòn trái 7. Nút động mạch chủ 8. Tâm thất trái 9. Khối mỡ góc tâm hoành trái 10. Động mạch phổi (rốn phổi) Hình 26. Bóng trung thất trên phim phổi thẳng 2.2.2 Tràn khí màng tim Giải sáng bao quanh tim, không lên tới động mạch chủ và có thể di động, có dấu hiệu cơ hoành liên tục Nguyên nhân: Do chấn thương ngực, thủ thuật ở màng tim, viêm màng ngoài tim kị khí. 2.2.3 Các bất thường thực quản To thực quản, thoát vị hoành, túi thừa thực quản. Ngoài ra bóng sáng ở trung thất có thể do áp xe trung thất. 3. Hội chứng phế bào (HCPB) Là tập hợp các triệu chứng phản ánh tổn thương ở phế bào, khí trong phế bào được thay bởi dịch hoặc các tế bào lành hay ác tính. 3.1. Các dạng tổn thương Nốt mờ phế nang (nốt mờ phế bào): Tròn, bờ mờ, đường kính khoảng 5 - 10 mm Đám mờ bờ không rõ nét, có thể có giới hạn rãnh liên thùy thẳng rõ nét; có thể có hình tam giác đáy ở ngoại vi; hoặc có hình mờ cánh bướm ở rốn phổi hai bên. 3.2. Đặc điểm tổn thương phế bào + Nốt mờ phế nang + Bờ tổn thương mờ, trừ khi tựa vào rãnh liên thuỳ. + Có xu hướng tập trung thành tổn thương rộng hơn. + Có thể tạo thành đám mờ tam giác, dạng thùy hay phân thùy. (đám mờ có hệ thống) + Có thể có dạng cánh bướm là hai đám mờ ở hai bên rốn phổi, không lan đến vùng ngoại vi và đỉnh phổi. Cơ chế hình thành chưa rõ. + Hình nhánh phế quản khí trong bóng mờ. + Lan rộng nhanh, biến mất nhanh, d ưới 48 giờ. 3.3. Các nguyên nhân chính của hội chứng phế bào + Viêm phổi vi khuẩn hoặc siêu vi. + Lao phổi.
46. 46 + Nấm phổi. + Nhiễm ký sinh trùng phổi. + Ung thư tiểu phế quản-phế bào. + Di căn phổi. + Lymphome nguyên phát. + Phù phổi cấp + Nhồi máu phổi. + Xuất huyết trong phế bào Hình 27. Dấu hiệu nhánh phế quản khí trong đám mờ phế bào Hình 28. Các đường Kerley 4. Hội chứng kẽ Tổ chức kẽ gồm bao liên kết bao quanh phế quản mạch máu, các vách liên tiểu thùy, tổ chức kẻ dưới lá tạng màng phổi, thành phế bào. Bình thường không thấy được tổ chức kẽ trên phim phổi và trên CLVT (một vài tiểu thuỳ ở vùng đáy có thể thấy trên CLVT) Chỉ thấy được tổ chức kẽ khi dày lên do dịch hay có xâm nhập tế bào. 4.1. Các dạng tổn thương - Đường mờ ngắn là các đường Kerley, do dày vách liên tiểu thùy, thấy ở vùng ngoại vi. Tùy vị trí mà đường Kerley còn được gọi Kerley A,B, C, D, dài từ 1- 10mm. - Đường mờ dài do các đường xơ và xẹp phổi lá. - Các bao quanh phế quản mạch máu dày lên làm cho bờ của chúng không rõ nét. - Đường bờ màng phổi, do dày tổ chức kẽ dưới lá tạng màng phổi, thường kết hợp với các đường mờ Kerley B, sát màng phổi vùng đáy phổi. - Hình ảnh kính mờ do hiện hữu dày đặc các nốt mờ cực nhỏ, biểu hiện giảm độ sáng của phổi, vẫn còn thấy các nhánh huyết quản, trên phim phổi cũng như trên CLVT, khác với đám mờ phế bào dạng đông đặc phổi không thấy các nhánh huyết quản. - Các nốt mờ nhỏ (1 - 7mm): bờ rõ, không có xu hướng tập trung, chỉ thấy được khi kích thước >3 mm, thường chủ yếu ở vùng đáy và do lan truyền bằng đường máu của tổn thương nhiễm khuẩn hoặc u (lao kê, di căn ung thư thể kê) Nhiều khi khó phân biệt nốt mờ kẽ và phế bào, khi hai hội chứng này cùng hiện hữu, chụp cắt lớp vi tính giúp phân biệt tốt. - Mờ dạng lưới, dày hoặc mỏng, lưới mỏng khó phát hiện; mờ dạng lưới ở người già là bình thường. - Nốt mờ lớn (7 - 20mm) và khối mờ (> 20mm) thường có nguồn gốc từ đường máu và thấy chủ yếu ở hai đáy (dấu hiệu bong bóng bay).
47. 47 - Mờ tổ ong: tổn thương không hồi phục, mờ dạng lưới dày do tổ chức kẽ xơ hóa dày lên tạo những hình đa giác bao quanh một số phế nang đã tiêu hủy vách và chứa đầy khí. 4.2. Các đặc điểm tổn thương tổ chức kẽ - Mờ rõ nét. - Không tập trung. - Không có dạng thùy, phân thùy. - Không có hình nhánh phế quản khí. - Tiến triển chậm. 4.3. Nguyên nhân - Viêm bạch mạch ung thư, lymphome - Bệnh nhiễm khuẩn (lao, nấm, siêu vi, ký sinh trùng) - Bệnh bụi phổi. - Phù phổi cấp giai đoạn sớm. - Viêm tắc tiểu phế quản, xơ tổ chức kẽ vô căn, 1 dày màng phổi, 2 đường Kerley, 3 mờ quanh mạch máu và phế quản, 4 kính mờ, mạch máu thấy rõ, 5 các kiểu mờ dạng lưới, 6 các dạng nốt mờ kẻ, 7 hình tổ ong. Hình 29. Sơ đồ hình ảnh tổn thương tổ chức kẻ trên phim CLVT 5. Hội chứng phế quản Hội chứng phế quản là tập hợp các biểu hiện X quang của bệnh phế quản, bao gồm các dấu hiệu trực tiếp liên quan với dày hoặc giãn hoặc ứ đọng phế quản, các dấu hiện gián tiếp liên quan đến các hậu quả về thông khí hoặc tuần hoàn của tắc phế quản. 5.1. Dấu hiệu trực tiếp 5.1.1. Dày thành phế quản Bình thường thành phế quản chỉ thấy ở phế quản gốc và phế quản thuỳ cạnh rốn phổi. Trên phim chụp CLVT với những lớp cắt mỏng sẽ thấy được thành phế quản phân thùy, phế quản dưới phân thùy (2/3 trong của phổi). Dày thành phế quản do phù tổ chức kẽ quanh phế quản, thâm nhiễm tế bào ở niêm mạc phế quản hoặc do xơ. Có hình đường ray xe lửa, hình vòng tròn thành dày, có thể thấy hình mờ tròn của mạch máu bên cạnh (hình súng hai nòng bất thường). Hình phổi bẩn: do dày thành phế quản lan tỏa nhưng không thấy được trực tiếp. Chụp CLVT cho phép thấy dày thành phế quản nhỏ kèm giãn phé quản hoặc không. 5.1.2. Giãn phế quản - Hình đường ray xe lửa, hình súng hai nòng với phế quản có kích thước lớn hơn động mạch đi kèm. - Thành phế quản dày không đều, không song song.
48. 48 - Hình giả tổ ong: mờ dạng lưới nhưng khu trú và không thấy ở vùng ngoại vi. - Hình các kén nhỏ có mức dịch. Nguyên nhân giãn phế quản: U lành, U ác phế quản, lao sơ nhiễm, lao hang, dị vật phế quản. 5.1.3. Ứ đọng phế quản Do tăng tiết phế quản hoặc suy giảm vận động phế quản, hậu quả là phế quản giãn chứa đầy chất nhày, nguyên nhân thường gặp là hen phế quản, viêm phế quản mãn. Ứ đọng phế quản tạo nên hình ảnh các giải mờ hình ngón gant tay hay hình chữ Y, V hoặc nốt mờ. 5.2. Dấu hiệu gián tiếp 5.2.1. Xẹp phổi do tắc phế quản hoàn toàn: Điển hình sẽ thấy bóng mờ bờ rõ, có kích thước nhỏ hơn vùng phổi bình thường, hình tam giác, đỉnh hướng về rốn phổi; các nhánh huyết quản khép lại; với các dấu hiệu gián tiếp của xẹp phổi: co kéo rãnh liên thùy, rốn phổi, trung thất, cơ hoành; hẹp khe liên sườn; vùng phổi lành qúa sáng bù trừ. 5.2.2. Căng giãn phổi do hẹp phế quản không hoàn toàn: tăng thể tích vùng phổi tương ứng phế quản, hình quá sáng với các huyết quản thưa nhỏ. Dấu hiệu gián tiếp của căng giãn phổi: rãnh liên thùy bị đẩy về phía lành; cơ hoành bị đẩy xuống thấp, khoảng liên sườn rộng, trung thất bị đẩy về phía đối diện lúc thở ra. Chụp ở thì thở ra dễ phát hiện hơn trên phim phổi thường cũng như phim CLVT. Hình 30. Xẹp phổi trái do tắc hoàn toàn phế quản gốc Hình 31. Tràn dịch màng phổi trái 6. Hội chứng mạch máu Bao gồm các thay đổi một cách bệnh lý về khẩu kính, về số lượng, về phân bố mạch máu ở phổi; các thay đổi này có thể khu trú hoặc lan tỏa và có thể phát hiện được trên phim phổi thường. - Tăng khẩu kính khu trú: túi phình động mạch phổi; dò động - tĩnh mạch phổi. - Tăng khẩu kính lan tỏa: sốt, gắng sức, có thai, có shunt trái - phải (thông liên thất, thông liên nhĩ, còn ống động mạch ). Ngoài ra có thể do sốt, gắng sức, có thai. - Tái phân bố động mạch phổi: giảm lượng máu ở một vùng phổi sẽ dẫn đến tăng tưới máu ở một vùng khác lân cận hoặc ở phổi bên kia (do tăng áp tĩnh mạch phổi gây phù tổ chức kẽ ở đáy nên lưới mạch máu tăng lên ở đỉnh phổi, giãn phế nang diện rộng, ). - Tăng khẩu kính mạch máu trung tâm và giảm khẩu kính mạch máu ngoại biên, liên quan với sự tăng áp động mạch phổi lâu ngày. Thường thứ phát sau bệnh phế quản phổi mãn tính, shunt trái - phải lâu ngày, hẹp van hai lá lâu ngày. - Giảm khẩu kính khu trú hay lan tỏa tạo hình phổi quá sáng có thể so sánh với phổi đối diện. Có ba nguyên nhân chủ yếu: hẹp tắc động mạch phổi; tăng áp ở phế bào gây giảm lượng máu
49. 49 đến hay tiêu hủy lưới mao mạch phổi: giãn phế nang, căng giãn phổi; tăng áp trong khoang màng phổi: tràn khí màng phổi. 7. Hội chứng nhu mô Các hình ảnh bệnh lý có nguồn gốc nhu mô phổi không thuộc hội chứng kẽ, phế bào, phế quản, mạch máu do tổn thương quá khu trú hoặc quá lan tỏa. 7.1. Hình mờ tròn đơn độc - Kích thước lớn > 3 cm thường tổn thương ác tính có thể nguyên phát hay thứ phát. - Bờ tổn thương lành tính đều liên tục, nếu bờ không có giới hạn rõ nét, không đều hoặc có hình gai thường là tổn thương ác tính. - Hình mờ có vôi hóa thường lành tính. - Các tổn thương kết hợp: hình mờ có mạch máu hội tụ do dò động mạch - tĩnh mạch, hình mờ lớn với các nốt mờ nhỏ vệ tinh là tổn thương viêm. 7.2. Hình mờ tròn nhiều ổ. Thường kích thước không đều nhau, hay gặp nhất là di căn. 7.3. Hình hang.Tổn thương hoại tử nhu mô, nếu thông với phế quản sẽ hình thành hang. 7.3.1. Hình hang áp xe phổi - Là hình qúa sáng trong hình mờ viêm phổi, có thể có mức dịch. - Giới hạn bên trong đều, giới hạn ngoài mờ. 7.3.2. Hình hang lao - Thường ít khi có mức dịch vì hang lao thường ở thùy trên dịch dễ thoát ra. - Có thể thấy hình ảnh phế quản dẫn lưu. - Có thể thấy nhiều nốt mờ nhỏ quanh hang (vệ tinh). 7.3.3. Hình hang do tổn thương ác tính Bờ trong của hang không đều, hình hoa súng; bờ ngoài rõ nét. 7.4. Hình bóng sáng - Có giới hạn rõ, không có huyết quản, thành là đường viền mỏng. - Nhu mô xung quanh bình thường, bên trong có dịch hay hình mờ do bội nhiễm. Nguyên nhân: Giãn phế nang, tắc phế quản mắc phải 7.5. Hình quá sáng: lan tỏa hoặc khu trú - Căng giãn phổi sau tắc phế quản có van. - Hẹp tắc động mạch phổi - Thông khí bù trừ. - Giãn phế nang liên tiểu thùy vô căn ở đáy phổi. - Giãn phế nang thể trung tâm tiểu thùy do viêm phế quản mãn tính. III. Chẩn đoán hình ảnh bệnh phổi thường gặp Mục tiêu học tập Chẩn đoán được các bệnh phổi chủ yếu trên phim phổi thông thường. 1. Viêm phổi siêu vi Thường hay gặp, biểu hiện X quang là hội chứng phế bào ở hai đáy, nhiều bóng mờ không có dạng thùy, đôi khi có phản ứng màng phổi kín đáo.
50. 50 2. Viêm phổi thùy cấp tính Thường do phế cầu khuẩn. Có thể viêm một hay nhiều phân thùy, có khi một thùy hoặc nhiều thùy. Thùy giữa hay bị viêm phổi, còn được gọi là tam giác viêm phổi, kế đến là thùy dưới. Ở trẻ em hay gặp là thùy giữa, kế tiếp là thùy trên. Hình ảnh X quang là hội chứng phế bào: hình mờ đồng đều; dạng tam giác tương ứng một phân thùy hay một thùy; có đỉnh hướng về rốn phổi, đáy ở ngoại vi; cạnh thường là một hay hai rãnh liên thùy, rõ nét, có thể thẳng hay hơi lồi nhưng không bao giờ lõm. Ở giữa có thể thấy hình phế quản chứa khí. Không có dấu hiệu co kéo các tạng xung quanh. Ở giai đoạn sớm và giai đoạn thoái triển hình mờ không đồng đều, do sự hiện diện cùng lúc nhóm phế bào thông khí và nhóm phế bào tổn thương. 3. Phế quản phế viêm (PQPV) Hay gặp ở trẻ em do các vi khuẩn sinh mủ. PQPV thường là biến chứng sau các bệnh sởi, ho gà, bạch hầu. Hình ảnh X quang là các hình mờ phế bào không đồng nhất, to nhỏ không đều nhau, bờ mờ, rải rác nhiều nơi, không tập trung hoặc một số có thể tập trung thành đám, không có nhánh phế quản khí. 4. Áp xe phổi Thường là hậu quả của một bệnh phổi cấp tính không điều trị tốt như viêm phổi thùy, phế quản phế viêm. Giai đoạn đầu là hình mờ đậm đồng đều, bờ mờ. Khi chất hoại tử được tống ra ngoài theo phế quản, sẽ thấy hình hang với mức dịch ngang, thành hang mỏng, bờ trong đều nhẵn, bờ ngoài mờ do hội chứng phế bào. Khi điều trị tốt hình viêm phổi xung quanh biến mất, hang thu nhỏ dần. Hình 32. Áp xe phổi (phổi phải) và tràn dịch-tràn khí màng phổi khu trú (phổi trái) 5. Lao phổi 5.1. Lao sơ nhiễm Là sự xâm nhập lần đầu tiên của BK vào cơ thể chưa miễn dịch lao. Có thể xẩy ra bất kỳ lúc nào từ khi trẻ còn nhỏ cho đến người trưởng thành. Hình ảnh X quang điển hình là phức hợp lao nguyên thủy gồm nốt lao nguyên thủy, hạch viêm phổi lao và viêm bạch mạch. Nốt lao nguyên thủy là một ổ viêm phổi giới hạn, bã đậu hóa, ở bất cứ vùng nào của phổi; một hoặc nhiều hạch rốn phổi cùng bên hoặc khác bên lớn. Giữa ổ lao nguyên thủy và hạch viêm lao nối với nhau là đường mờ viêm bạch mạch. Trong thực tế hiếm khi thấy đầy đủ 3 thành phần trên; khoảng 50% trường hợp phim phổi bình thường. Chẩn đoán lao sơ nhiễm chủ yếu dựa vào nguồn lây và IDR. Đa số lao sơ nhiễm tự khỏi sau khi tồn tại có thể nhiều tháng, để lại các dấu tích vôi hóa về sau hoặc không. Đôi khi xẩy ra tràn dịch màng phổi hay màng tim, lao kê; một số ít biến thành lao sau sơ nhiễm.
51. 51 5.2. Các thể lao sau sơ nhiễm chủ yếu: 5.2.1 Lao kê Do vi khuẩn lan theo đường máu, xâm nhập phổi đồng loạt. Hình ảnh X quang gồm những nốt mờ hạt kê 50%. IDR (-) tính. + Viêm phổi không điển hình: Hình mờ rải rác nhiều nơi, biến mất nhanh hơn không để lại di chứng. 5.2.3. Lao phổi mãn tính 5.2.3.1. Lao nốt: Hình X quang là nhiều nốt mờ tròn kích thước không đều nhau từ 3 - 10mm đường kính, tập trung đỉnh, hạ đòn nhiều (nốt mờ kẽ). Kèm theo các giải xơ co kéo các cơ quan xung quanh. Nếu điều trị tốt sẽ xuất hiện các nốt vôi hóa. 5.2.3.2. Củ lao: là một thể lao nốt, hình mờ tròn, đơn độc, bờ rõ, đường kính > 2 - 3cm. Tiến triển nhiều đợt rồi tạm ổn, sau mỗi đợt kích thước càng to dần, có thể thấy hình vôi hóa bên trong, củ lao có thể loét thành hang lao. 5.2.3.3. Lao xơ hang. Lao nốt tiến triển xấu sẽ loét thành hang, kèm các giải xơ. 5.2.3.4. Lao xơ. Thương tổn chủ yếu là các giải xơ, kèm tiến triển tổn thương lao, thườg ở phía trên trường phổi, co kéo các cơ quan chung quanh, ít thay đổi khi điều trị. 6. U phổi 6.1. U lành Chỉ chiếm 2% u phổi. Khi u ở trung tâm sẽ cho hình khuyết trong lòng khí phế quản có thế thấy trên phim phổi thường, nhất là CLVT; chính soi phế quản kèm sinh thiết cho phép xác định chẩn đoán. Các triệu chứng lâm sàng gợi ý vị trí trung tâm của u như ho, khó thở, ho ra máu. Khi u ở ngoại vi phổi, thường không có triệu chứng lâm sàng và được phát hiện tình cờ trên phim phổi. Dấu hiệu X quang là những nốt mờ, mờ đồng đều, tròn hay bầu dục, bờ đều rõ nét, thường có vôi hóa, không tiến triển sau thời gian dài 2 năm, sinh thiết phổi nhiều khi cần thiết để chẩn đoán. Loại u lành hay gặp nhất (50%) là Hamartome (chứa các thành phần cuả phế quản như chủ mô vôi hóa: sụn, cơ trơn, mỡ, biểu bì trụ. Các loại u lành khác gồm papillome, chondrome, adénome, u thần kinh 6.2. Ung thư phổi Một số truờng hợp ung thư phổi xác định trên lâm sàng và xét nghiệm, phim phổi vẫn bình thuờng (4 - 6 %). Nhưng phim phổi thông thường vẫn là phương tiện chủ yếu để định hướng, từ đó sẽ chỉ định các kỹ thuật khác như chụp cắt lớp vi tính, soi phế quản kết hợp sinh thiết hoặc hút dịch phế quản, sinh thiết dưới hướng dẫn CLVT, giúp chẩn đoán chính xác hơn.
52. 52 Ung thư phổi chủ yếu là có nguồn gốc phế quản, phát triển từ các niêm mạc phế quản. Có 2 thể: trung tâm và ngoại vi. 6.2.1. Thể trung tâm Ung thư ở các phế quản lớn, lúc đầu chưa thấy hình mờ của u. Do hẹp phế quản không hoàn toàn tạo van, nên có thể thấy hình căng giãn một vùng phổi của phế quản tương ứng. Nếu chụp phế quản cản quang thấy hẹp lòng phế quản, bờ nham nhở hoặc cắt cụt, nhưng soi phế quản và chụp CLVT là những kỹ thuật thay thế hiện nay, giúp chẩn đoán đầy đủ hiệu quả Khi U phát triển lớn, hẹp phế quản hoàn toàn, sẽ thấy hình xẹp phổi là hình mờ tam giác đỉnh hướng về rốn đáy ngoại vi, bờ rõ, trong hình mờ xẹp phổi có lẫn hình mờ của U. Có thể thấy viêm phổi tắc nghẽn sau U phế quản. 6.2.2. Thể ngoại vi Ung thư ở phế quản nhỏ. Hình khối mờ ở giữa trường phổi, tròn, to nhỏ, bờ đều rõ hay không đều, hoặc có nhiều chân tỏa ra xung quanh. U có thể bị hoại tử tạo hang thành dày; nham nhở. Ít gặp hơn là đám mờ thâm nhiễm đậm, không đồng đều, giới hạn không đều và không rõ nét. 6.2.3. Di căn phổi: có nhiều thể - Thể hạt kê: nốt mờ như hạt kê khắp trường phổi, tập trung nhiều ở hai đáy. - Thể nốt: nốt mờ kích thước lớn 3 - 10cm không đều nhau, tập trung nhiều ở đáy phổi hoặc xung quanh rốn phổi. - Thể lưới: các đường mờ từ rốn phổi tỏa ra xung quanh do viêm mạch bạch huyết, kèm hình hạch lớn vùng rốn phổi và trung thất. - Thể thả bong bóng: là các hình mờ tròn bờ rõ, kích thước không đều nhau từ đáy phổi lên đỉnh như hình bong bóng bay. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Theresa C. McLOUD, (1998), Thoracic radiology, Mosby 2. Rémy jacques, (2002), Imagerie thoracique, JFR- Paris 3. Loshkajian (2000), Imagerie médicale, Éditions ESTEM 4. Giron J., Sans N., Senac J., (1998), Manuel d’imagerie thoracique, SAURAMPS médical 5. Frija J., (1995), Radiologie du thorax, Masson
53. 53 Chương 4 CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH HỆ TIM MẠCH I. Các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh tim mạch Mục tiêu học tập 1. Trình bày được vai trò, vị trí của các phương pháp CĐHA đối với tim và mạch máu lớn. 2. Ghi nhớ các mốc giải phẫu của bóng tim, các đường kính hữu dụng của tim trên phim X quang và siêu âm. 1. Kỹ thuật khám X quang tim mạch 1.1. Kỹ thuật - Đối với các kỹ thuật chụp quy ước, vị trí của tim càng sát phim càng tốt. - Chụp tim khoảng cách tiêu điểm - phim > 1,5m (télécoeur). - Muốn xem các cung tim phía sau phải cho bệnh nhân uống baryt vào thực quản. - Chụp phim trong khi bệnh nhân hít vào. - Chụp những buồng tim với 4 tư thế kinh điển - Chụp buồng tim và mạch máu chọn lọc phải làm kỹ thuật thông tim. - Các kỹ thuật khám Siêu âm, Cắt lớp vi tính, Cộng hưởng từ tim và mạch máu. 1.2. Bốn tư thế kinh điển và giải phẫu X quang 1.2.1. Tư thế thẳng: Các buồng tim chồng lên nhau tạo nên những bờ (phải, trái). Trên mỗi bờ có các cung. Bờ phải: + Cung trên: Tĩnh mạch chủ trên, đoạn lên quai ĐMC ở người già. + Cung dưới: Tâm nhĩ phải. Bờ trái : + Cung trên: Quai ĐMC. + Cung giữa: Động mạch phổi. + Cung dưới: Tâm thất trái. 1.2.2. Tư thế nghiêng: chủ yếu để xem bờ trước, sau Bờ trước: + Cung trên: Quai ĐMC. + Cung dưới: Tâm thất phải. Bờ sau: + Tâm nhĩ trái 1/3 trên. + Tâm thất trái 2/3 dưới. + Cửa sổ chủ phổi. 1.2.3. Tư thế chếch trước phải: Là tư thế của 4 buồng tim. 1.2.4. Tư thế chếch trước trái: Là tư thế để xem quai động mạch chủ, cửa sổ chủ phổi.
54. 54 Tĩnh mạch chủ trên Động mạch chủ Động mạch phổi Tiểu nhĩ trái Nhĩ phải Thất phải Thất trái Dạ dày Hình 1: Các bờ và các cung tim tư thế thẳng Động mạch chủ Cột sống ngực Động mạch phổi Nhĩ trái Thất phải Thất trái Tĩnh mạch chủ dưới Dạ dày Hình 2: Các bờ và các cung tim tư thế nghiêng trái
55. 55 Cột sống ngực Động mạch chủ Động mạch phổi Nhĩ trái Nhĩ phải Thất phải Tĩnh mạch chủ dưới Dạ dày Hình 3: Các bờ và các cung tim tư thế chếch trước phải Động mạch chủ Cột sống ngực Động mạch phổi Tiểu nhĩ phải Nhĩ trái Thất phải Thất trái Dạ dày Hình 4: Các bờ và các cung tim tư thế chếch trước trái 1.3. Các đường kính của tim 1.3.1. Đường kính dọc L: Đường kính từ D → G’ là đường kính trục xuyên từ đáy đến đỉnh của tim (L ≈ 13 - 14 cm). * L nói lên sự tương quan của tim với lồng ngực và ổ bụng. - L làm một góc α với đường thẳng đứng.
56. 56 - Ở người bình thường α # 45o . - Ở người gầy cao α 45o. Hình 5: các đường kính của tim 1.3.2. Đường kính đáy B Là đường D’G, đáy của tim chủ yếu là 2 nhĩ (B ≈ 9,5 - 10,5 cm). 1.3.3. Đường kính ngang H Tổng số của 2 đoạn mG và mD từ 12 – 13,5 cm là đường kính của nhĩ phải và thất trái. Người ta dùng nó để tính chỉ số tim lồng ngực. ICP hay QCP (quotient coeur - poumon)= H/Th. Th: đường kính tối đa của lồng ngực, bình thường chỉ số này là 50%. 1.3.4. Đường kính ĐMC (nốt ĐMC): 40 - 50 mm → 20 tuổi 60 - 70 mm → 60 tuổi Tất cả các đường kính trên còn tùy thuộc vào thể tạng của bệnh nhân: chiều cao, tuổi, giới, biên độ hô hấp, tư thế đứng hay nằm, huyết áp kỳ tâm thu hay tâm trương. Các đường kính này chỉ bất thường khi nó không tương xứng với thể tạng của bệnh nhân đó. 2. Các kỹ thuật hình ảnh cắt lớp tim mạch 2.1. Siêu âm tim Là một trong những kỹ thuật hình ảnh chủ lực đối với hệ tuần hoàn hiện nay, với tất cả các kiểu (Mode) 2D, TM, đặc biệt là siêu âm Doppler xung, Doppler liên tục, Doppler màu nên đã đánh giá được hình thái và chức năng của tim khá đầy đủ. Một số các kích thước của buồng tim, van trên siêu âm:
57. 57 -Kích thước của thất trái trên Siêu âm: LVPW = 6-12mm; buồng thất trái: LVED = 39-56 mm. Vách liên thất IVS = 6-12mm -Kích thước của thất phải trên Siêu âm: RVED = 16mm. - Kích thước của ĐMC: 20-37mm, ĐMP trên Siêu âm 2.2. Cắt lớp vi tính (CLVT) Với những máy CLVT đa lớp cắt, làm giảm thời gian tạo ảnh < 1 giây, đã cho phép tạo được những hình ảnh của buồng tim và mạch máu trong không gian 2 chiều, 3 chiều, 4 chiều và ưu việt hơn cả siêu âm và cộng hưởng từ là đánh giá được tỉ lệ đóng vôi ở trong mạch vành, giúp ích cho việc nong mạch hay đặt stent. 2.3. Cộng hưởng từ (CHT) Cùng với CLVT, CHT cũng đã có những tiến bộ mới trong tạo ảnh: nhanh hơn, rõ hơn, đặc biệt là các phần mềm cho phép tái tạo những ảnh hàng loạt các buồng tim và mạch máu (MRA), đã thay thế được các phương pháp chụp buồng tim và mạch máu cổ điển. Ngoài ra với phương pháp chụp mạch kỹ thuật số hiện đại còn giúp cho việc can thiệp mạch rất hiệu quả, tránh được các đại phẫu thuật. 3. Các hình ảnh bất thường của bóng tim 3.1. Bất thường do tương quan - Đảo ngược phủ tạng: tim phải. - Tràn khí màng phổi (1) - U trung thất, U phổi cạnh trung thất (2) - Gù vẹo cột sống (3) - Dày dính màng phổi (4) - Xơ phổi, xẹp phổi (5) - Bệnh béo phì (6) - Hơi nhiều trong ruột (7) - Cổ chướng (8) - Phụ nữ có thai (9) (1), (2), (3), (4), (5): các bệnh phổi cột sống. (1), (2) : tim biến dạng. (3), (4), (5): tim bị kéo. (6), (7), (8), (9): tim bị đẩy. 3.2. Tim nhỏ
58. 58 Khi lồng ngực kéo dài, tim không tựa nên cơ hoành mà ở trạng thái treo. Lúc đó trục dọc gần như song song với trục đứng của cơ thể, người ta gọi là tim hình giọt nước, đường kính H giảm rõ rệt. Gặp trong các trường hợp sau : - Hen suyễn và khí thũng phổi: tim nhỏ ngược lại với lồng ngực rộng dạng thùng (en tonneau). - Thiếu máu và suy kiệt (cachexie), tim nhỏ, lồng ngực nhỏ. Hình 6.1 Bóng tim bình thường Hình 6.2 Bóng tim lớn từng buồng 3.3. Tim to 3.3.1. Tim to không bệnh lý (non pathologique): - Gặp ở những vận động viên đòi hỏi gắng sức cao: đua xe đạp, bơi thuyền, chạy tốc lực Loại này chỉ tức thời, sau khi nghỉ ngơi tim trở lại bình thường, có lẽ do hô hấp gắng sức làm tăng thể tích lồng ngực. - Người uống nhiều bia. 3.3.2. Tim to bệnh lý toàn bộ - Trong và sau một số bệnh nhiễm khuẩn như : bạch hầu, thương hàn, phế viêm, thấp khớp cấp, thường có viêm cơ tim cấp, có khi chuyển sang giai đoạn mạn tính. - Viêm màng tim: bóng tim hình tam giác. 3.3.3. Tim to bệnh lý từng buồng Bóng tim bị thay đổi do tổn thương trực tiếp ở van tim hoặc bệnh ở các cơ quan khác như phổi, thận, gan, động mạch. Dấu hiệu tim to từng buồng chỉ rõ ở giai đoạn đầu, sau một thời gian diễn biến về bệnh lý và huyết động dẫn đến tim to toàn bộ, nhưng nó vẫn mang dấu ấn của buồng tim do tổn thương van nguyên phát. Tất nhiên để chẩn đoán điều này không phải dễ và đòi hỏi kinh nghiệm cao, có khi phải kết hợp với lâm sàng và kết quả xét nghiệm khác như Điện tim, Huyết động học (hémodinamique), Siêu âm Doppler màu để chẩn đoán xác định.