Bài giảng Chăm sóc người bệnh hôn mê - ThS. Nguyễn Phúc Học

Nội dung text: Bài giảng Chăm sóc người bệnh hôn mê - ThS. Nguyễn Phúc Học

1. B Ộ G I Á O D Ụ C – Đ À O T Ạ O T R Ư Ờ N G Đ Ạ I H Ọ C D U Y T Â N - K H O A Y CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH HÔN MÊ MỤC TIÊU 1. Trình bày được khái niệm, các nguyên nhân thường gặp, triệu chứng và các nguyên tắc xử trí cấp cứu bệnh nhân hôm mê. 2. Trình bày được các bước lập kế hoạch và thực hiện chăm sóc bệnh nhân hôn mê. 3. Trình bày được cách theo dõi, đánh giá diễn biến và kết quả chăm sóc người bệnh hôn mê. BÀI GiẢNG ĐiỀU DƯỠNG HỒI SỨC CẤP CỨU - ĐÀO TẠO CỬ NHÂN ĐiỀU DƯỠNG – GiẢNG VIÊN: THẠC SĨ BS NGUYỄN PHÚC HỌC – PHÓ TRƯỞNG KHOA Y / ĐẠI HỌC DUY TÂN (DTU) 1
2. B Ộ G I Á O D Ụ C – Đ À O T Ạ O T R Ư Ờ N G Đ Ạ I H Ọ C D U Y T Â N - K H O A Y I. Định nghĩa (khái niệm): − Hôn mê là tình trạng không đáp ứng chủ động với kích thích từ bên ngoài − Là tình trạng suy giảm về tri giác, cảm giác, vận động và rối loạn các chức năng thực vật − Từ điển Larousse đã định nghĩa về hôn mê rất ngắn gọn: "Mất ý thức từng phần hoặc toàn phần". − Hôn mê là tình trạng mất ý thức và mất sự thức tỉnh, Đây là trang ghi bài giảng của không hồi phục lại hoàn toàn GS Huấn cho Sinh viên Nội trú khi được kích thích. ĐHQY (1976) 2
3. B Ộ G I Á O D Ụ C – Đ À O T Ạ O T R Ư Ờ N G Đ Ạ I H Ọ C D U Y T Â N - K H O A Y Mất ý thức: − Mất khả năng tự nhận Tình trạng mất sự thức tỉnh biết bản thân và nhận biết gồm 4 mức độ: thế giới xung quanh (mất − Mất chú ý: tri giác, mất trí nhớ, mất Tình trạng “u ám”, phải tiếng nói, mất vẻ điệu bộ). dùng một kích thích ngắn − Khả năng nhận biết (ý mới tỉnh như ánh sáng, thức) phụ thuộc vào trạng thái thức tỉnh. tiếng động. − Ngủ gà: Mất sự thức tỉnh: Gọi to, lay mới choàng dậy. − Mất sự tỉnh táo và sự − Đờ đẫn: phản ứng với các kích Kích thích liên tục mới thích như tiếng động, ánh tỉnh. sáng − Không tỉnh: − Mất thức tỉnh trong hôn Mặc dù kích thích liên tục mê là tiên phát còn mất ý mạnh cũng không tỉnh. thức chỉ là hậu quả của mất thức tỉnh. 3
4. B Ộ G I Á O D Ụ C – Đ À O T Ạ O T R Ư Ờ N G Đ Ạ I H Ọ C D U Y T Â N - K H O A Y − Trạng thái thức tỉnh phụ thuộc vào cấu trúc lưới hoạt hoá đi lên nằm ở thân não (ARAS-Ascending Reticular Activating System). − Tất cả các bệnh lý gây tổn thương trực tiếp hay gián tiếp hoặc gây rối loạn hoạt động của cấu trúc lưới hoạt hóa này đều có thể dẫn đến hôn mê. 4
5. B Ộ G I Á O D Ụ C – Đ À O T Ạ O T R Ư Ờ N G Đ Ạ I H Ọ C D U Y T Â N - K H O A Y II. Nguyên nhân thường gặp: * 60% do rối loạn chuyển hóa & bệnh toàn thể: − Thuốc & độc tố; − Viêm não; Viêm màng não; thiếu máu não; bệnh ly tăng áp nội sọ; chảy máu dưới nhện; DIC; Thiếu B1; Bệnh lý não gan; Ure huyết cao; − Rối loạn điện giải (giảm Na máu, tăng Na máu, tăng Ca máu); giảm oxy máu; tăng CO2 máu; tăng - giảm thân nhiệt; − Động kinh; tăng áp nội sọ; chấn thương đầu kín. * 30% do tổn thương trên lều (supratentorial): Chảy máu trong não; tụ máu dưới hoặc quanh màng cứng; ngập máu tuyến yên; nhồi máu não; tắc xoang tĩnh mạch; u, abce; não úng thủy. * 10% do tổn thương dưới lều (infratentorial): Chảy máu hoặc nhồi máu thân não; chảy hoặc nhồi máu tiểu não; u; abces; tụ máu dưới hoặc quanh màng cứng; phĩnh mạch nền não. * 1% tình trạng bắt chước hôn mê: Tình trạng trì trệ, tình trạng căng trương lực; giả vờ; hysteria. 5
6. B Ộ G I Á O D Ụ C – Đ À O T Ạ O T R Ư Ờ N G Đ Ạ I H Ọ C D U Y T Â N - K H O A Y III. Triệu chứng & Phân độ Hôn mê  Tiền hôn mê:  Hôn mê (=Mất thức tỉnh) (mất ý thức + mất vận động tự chủ) + u ám (Obnubilation), a, Hôn mê độ I (coma sopor) + ngủ gà (Somnolence), b, Hôn mê độ II (coma confirme) + đờ đẫn (Stupor) c, Hôn mê độ III (coma carus) d, Hôn mê độ IV (coma depasse) 6
7. B Ộ G I Á O D Ụ C – Đ À O T Ạ O T R Ư Ờ N G Đ Ạ I H Ọ C D U Y T Â N - K H O A Y  Hôn mê (mất ý thức + mất vận động tự chủ) a, Hôn mê độ I (coma sopor) * hôn mê nhẹ, do ức chế vỏ não lan rộng + ý thức mất - gọi không đáp ứng, kích thích đau mạnh có thể nhăn mặt, rên + Phản xạ - đồng tử với ánh sáng, Phản xạ giác mạc, Phản xạ nuốt còn nhưng chậm + TKTV - chưa có rối loạn hô hấp, tim mạch b, Hôn mê độ II (coma confirme) * Hôn mê vừa, thực sự, do ức chế lần tới gian não, não giữa + ý thức - gọi hỏi không trả lời, kích thích đau mạnh không đáp ứng. + Phản xạ - đồng tử, giác mạc kém hoặc mất, Phản xạ nuốt chỉ còn thì miệng + TKTV - rối loạn nhịp thở (kussmalt, Cheyne-Stokes), loạn nhịp tim, huyết áp giao động, loạn thân nhiệt, đại tiểu tiện không tự chủ, có thể thấy co cứng mất não. 7
8. B Ộ G I Á O D Ụ C – Đ À O T Ạ O T R Ư Ờ N G Đ Ạ I H Ọ C D U Y T Â N - K H O A Y c, Hôn mê độ III (coma carus) * Hôn mê sâu, do ức chế lan cầu não, một phần hành não + ý thức - không đáp ứng với mọi kích thích. + Phản xạ - mất hết tất cả phản xạ nuốt, đồng tử giãn. + TKTV - suy tim, tụt huyết áp, thở yếu, loạn nhiệt, ỉa đái dầm dề, duỗi mất não? d, Hôn mê độ IV (coma depasse) * Hôn mê quá mức, do ức chế hành não + Thở máy do không còn tự thở được, đồng tử giãn, lạnh, tim yếu, huyết áp bằng 0. 8
9. B Ộ G I Á O D Ụ C – Đ À O T Ạ O T R Ư Ờ N G Đ Ạ I H Ọ C D U Y T Â N - K H O A Y BẢNG ĐIỂM GLASGOW Thang điểm Glasgow của Teasdale và Jenett (1978) 1.Mắt: 3.Vận động: + Mở tự nhiên (4) + Làm đúng theo lệnh (6) + Mở khi ra lệnh (3) + Đáp ứng khi đau (5) + Mở khi gây đau (2) + Cử động không tự chủ (4) + Không mở khi kích thích(1) + Co cứng mất vỏ não (3) + Duỗi cứng mất não (2) 2.Nói: + Không đáp ứng gì cả (1) + Trả lời đúng (5) + Trả lời hạn chế (4) Đánh giá: + Trả lời lộn xộn (3) (+) = 15 điểm: bình thường. + Không rõ (2) (+) = 14 - 10 điểm: rối loạn ý thức + Không nói (1) (+) = 10 - 8 điểm: rối loạn ý thức nặng (+) = 7 - 6 : hôn mê (+) = 5 - 4 điểm: hôn mê sâu (+) = 3 điểm: hôn mê không hồi phục. 9
10. B Ộ G I Á O D Ụ C – Đ À O T Ạ O T R Ư Ờ N G Đ Ạ I H Ọ C D U Y T Â N - K H O A Y GLASGOW COMA SCALE 10
11. B Ộ G I Á O D Ụ C – Đ À O T Ạ O T R Ư Ờ N G Đ Ạ I H Ọ C D U Y T Â N - K H O A Y IV. Các hôn mê hay gặp. 4.1. Hôn mê nội sinh 4.1.1 Hôn mê do tiểu đường (coma diabeticum): − Hôn mê do tiểu đường thường là một tình trạng bệnh lý cấp tính do các nguyên nhân ngoại sinh gây nên. − Khi một bệnh nhân tiểu đường có suy giảm ý thức thì cần nghĩ ngay tới hôn mê để có thái độ chẩn đoán và xử trí kịp thời. − Tuy nhiên cũng cần lưu ý rằng, có tới 40% bệnh nhân tiểu đường tiềm tàng có biểu hiện lâm sàng đầu tiên là hôn mê (gọi là hôn mê khởi phát). Các bệnh nhân này không có tiền sử tiểu đường và khi bị hôn mê sẽ có tỷ lệ tử vong cao (tới 50%), lý do có thể là những bệnh nhân này thường cao tuổi. 4.1.2 Hôn mê do tăng urê huyết (coma uraemicum). 4.1.3 Hôn mê do cường giáp (coma hyperthyreoticum). 4.1.4 Hôn mê do thiểu năng giáp (coma hypothyreoticum). 4.1.5 Suy tuyến thượng thận cấp, cơn Addison. 4.1.6 Hôn mê tuyến yên. 11
12. B Ộ G I Á O D Ụ C – Đ À O T Ạ O T R Ư Ờ N G Đ Ạ I H Ọ C D U Y T Â N - K H O A Y 4.1.7 Hôn mê gan (coma hepaticum): − Hôn mê gan là một hội chứng biểu hiện những rối loạn nặng nề của chức năng thần kinh, tâm thần trong những giai đoạn khác nhau của quá trình bệnh lý gan. − Mức độ nặng nề của hôn mê có thể nhận biết bằng những thay đổi của các sóng trên điện não đồ. − Căn cứ vào bệnh sinh và tiên lượng người ta phân biệt hai thể hôn mê gan: + Hôn mê gan nội sinh hay hôn mê gan hoại tử: do phá hủy tràn lan tổ chức gan như trong viêm gan virus cấp tính hoặc ngộ độc. + Hôn mê gan ngoại sinh hay hôn mê gan mất chức năng: thể này thường gặp hơn, biểu hiện giai đoạn cuối của tình trạng suy gan mạn tính. Hôn mê thể này có thể gây nên bởi bữa ăn nhiều đạm, chảy máu tiêu hoá, nhiễm khuẩn, các loại hoá dược, rượu 12
13. B Ộ G I Á O D Ụ C – Đ À O T Ạ O T R Ư Ờ N G Đ Ạ I H Ọ C D U Y T Â N - K H O A Y 4.2. Hôn mê ngoại sinh: 4.2.1. Hôn mê sau chấn thương sọ não: − Chẩn đoán tương đối dễ dàng vì nó thường xuất hiện sau chấn thương sọ não. − Mức độ nặng nề và thời gian kéo dài của hôn mê phụ thuộc vào tình trạng nặng nề cuả chấn thương sọ não. − Sau chấn thương bệnh nhân có thể đi vào hôn mê ngay nhưng cũng có khi bệnh nhân có khoảng tỉnh (từ khi chấn thương đến khi đi vào hôn mê bệnh nhân ở trong tình trạng tỉnh táo). Những trường hợp như vậy thường có do máu tụ (dưới hoặc ngoài màng cứng). 4.2.2. Hôn mê do chảy máu não: − Hôn mê thường xảy ra đột ngột, ở bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp, thường khởi đầu bằng đau đầu, nôn, có các biểu hiện tổn thương thần kinh khu trú, có hội chứng màng não, rối loạn thần kinh thực vật, rối loạn cơ vòng. − Những trường hợp nặng nề còn có thể có các động tác không tự chủ như co cứng mất vỏ hoặc duỗi cứng mất não, rối loạn nhịp thở và thực vật nặng nề. 13
14. B Ộ G I Á O D Ụ C – Đ À O T Ạ O T R Ư Ờ N G Đ Ạ I H Ọ C D U Y T Â N - K H O A Y 4.2.3. Hôn mê do viêm não virus: Bệnh nhân có sốt, co giật, có thể có tổn thương thần kinh lan toả các mức độ khác nhau; rối loạn thần kinh thực vật. 4.2.4 Hôn mê do ngộ độc thuốc ngủ: Bệnh nhân ngủ sâu, khó thức tỉnh, đồng tử co nhỏ, nhịp tim chậm, huyết áp và nhiệt độ giảm, rối loạn nhịp thở. Cần xác định loại thuốc ngủ bằng cách xét nghiệm dịch dạ dày. 14
15. B Ộ G I Á O D Ụ C – Đ À O T Ạ O T R Ư Ờ N G Đ Ạ I H Ọ C D U Y T Â N - K H O A Y V. Nguyên tắc xử trí cấp cứu Cần lưu ý: * Hôn mê luôn có nguy cơ: Ngạt thở cấp + Suy tim mạch + Thiếu máu não * Phải nghĩ trước tiên đến: Do chấn thương + Mạch não + Chuyển hóa + Nhiễm độc * Làm ngay: Đặt canun Mayo + Truyền dịch (không muối). Đảm bảo chức năng sống cho bệnh nhân: − Kiểm soát tốt chức năng hôhấp; tuần hoàn − Điều trị các bệnh lý nội khoa đi kèm − Cân bằng nước, điện giải, toan kiềm − Đảm bảo năng lượng, dinh dưỡng − Chống phù não, tăng ALNS, co giật − Kiểm soát bệnh lý nhiễm trùng − Lọc máu và giải độc − Chỉ định phẫu thuật − Các biện pháp điều trị khác: chống loét, chăm sóc mắt, giữ thân nhiệt ổn định 15
16. B Ộ G I Á O D Ụ C – Đ À O T Ạ O T R Ư Ờ N G Đ Ạ I H Ọ C D U Y T Â N - K H O A Y 5.1. Đường thở, cột sống cổ, nhiệt độ Đường thở cần bảo đảm chắc chắn, trở giúp thông khí và tuần hoàn, duy trì nhiệt độ có thể ổn định. Cần phải giữ cố định có nếu có khả năng bị chấn thương cho tới khi chụp phim cột sống cổ loại trừ được có thương tổn hoặc di lệch. 5.2. Duy trì đường truyền TM Đường truyền tĩnh mạch phải được thiết lập. Xét nghiệm máu cần phải làm ban đầu gồm glucose, điện giải, urea, CBC, calcium, khí máu động mạch, kiểm nghiệm thuốc/rượu/độc chất, nuôi cấy vi khuẩn, men gan, thời gian prothrombin (pt) và thời gian thromboplastin cục bộ (ptT). Nhóm và làm máu chéo nếu lường trước tổn thương cần mổ. 5.3. Vitamine B1, dextrose: Vitamin B1 cho 100mg IV, sau đó cho dextrose 1 g/kg truyền nhanh đường tĩnh mạch. 5.4. Naloxone, flumazenil: Naloxone, 0.01mg/kg IV tiêm nhanh (tối đa 2mg), và flumazenil 0.2mg tiêm nhanh IV lập lại mỗi 1 phút tới tổng liều 1mg. 16
17. B Ộ G I Á O D Ụ C – Đ À O T Ạ O T R Ư Ờ N G Đ Ạ I H Ọ C D U Y T Â N - K H O A Y 5.5. Đánh giá ban đầu Tiền sử của bệnh nhân sẽ được tham khảo qua các mỗi liên hệ, bạn bè, người lái xe cấp cứu, cảnh sát hoặc bất cứ ai hiện diện gần nạn nhân khi bị chấn thương, động kinh, dùng thuốc, rượu, tiểu-đường hoặc biết bệnh hệ thống khác. Khám toàn thể có thể phát hiện ra một bệnh hệ thống phối hợp với hôn mê (vd xơ gan, đường nối động mạch để lọc máu, ban bản đồ đặc hiệu của nhiễm khuẩn huyết màng não cầu). Hoặc các dấu hiệu của chấn thương đầu (vd vết rách, bầm máu ). Khám thần kinh cần tập trung xác định mức của ý thức, định khu tổn thương, có khả năng xảy ra thoát vị không. Khám lập lại khi cần để phát hiện và can thiệp nếu lâm sàng xấu đi. 17
18. B Ộ G I Á O D Ụ C – Đ À O T Ạ O T R Ư Ờ N G Đ Ạ I H Ọ C D U Y T Â N - K H O A Y 5.6. Thoát vị não Xác định có thoát vị cần xử trí ngay lập tức. Điều trị gồm làm giảm tạm thời áp lực nội sọ cho tới khi can thiệp phẫu thuật nếu có chỉ định. Nếu thoát vị đang tiến triển, cần làm các bước sau: + Tăng thông khí với mục tiêu PCO2 hạ còn khoảng 25-30 mmHg sẽ làm giảm áp lực nội sọ. + Mannitol (100 g trong 500 ml Daxtro 5%) sẽ truyền nhanh kiểu bolus theo liều 1-2 g/kg trong vòng 10-20', sau đó duy trị liều 50-300mg/kg/IV mỗi 6h. + Glucocorticoid làm giảm phù quanh u và ổ abces; dexamethasone 10mg cho tiêm tĩnh mạch nhanh, sau đó cứ 4mg IV mỗi 6h. + Chụp CT đầu - cần làm ngay khi tình trạng bệnh tạm ổn, nếu xác định phẫu thuật là cần thiết. Tổn thương không mổ được càng yêu cầu sự săm sóc cảm thông. 18
19. B Ộ G I Á O D Ụ C – Đ À O T Ạ O T R Ư Ờ N G Đ Ạ I H Ọ C D U Y T Â N - K H O A Y 5.7. Nếu thoát vị não không xảy ra − Nếu không thoát vị, khám cẩn thận đối với các dấu hiệu thần kinh khu trú và chụp CT scan là cần thiết. - Phẫu thuật các thương tổn cần tham khảo ý kiến của các nhà phẫu thuật thần kinh. - Các tổn thương không mổ được cũng cần săn sóc thông cảm. - Nếu CT scan và các xét nghiệm không đưa ra được chẩn đoán có thể xem xét thủ thuật chọc ống sống để chẩn đoán. 5.8. Chọc ống sống − Chọc ống sống không được tiến hành nếu có khối tổn thương chiếm chỗ hoặc đã lệch đường giữa hiện diện trên CT scan. Nếu nghi ngờ viêm màng não, được cho kháng sinh ngay không chờ chọc tủy. Dịch não tủy được gửi làm các xét nghiệm đếm tế bào, protein, glucose, nhuộm Gram's , và nuôi cấy nấm-vi khuẩn. - Nhiễm trùng sẽ được điều trị với kháng sinh thích hợp ngay lập tức. - Chảy máu dưới nhện cần tham khảo ý kiến chuyên gia phẫu thuật thần kinh. - EEG có thể giúp ích nếu dịch não tủy và các xét nghiệm tìm không ra chẩn đoán. 19
20. B Ộ G I Á O D Ụ C – Đ À O T Ạ O T R Ư Ờ N G Đ Ạ I H Ọ C D U Y T Â N - K H O A Y 5.9. Điện não đồ - EEG EEG là bất thường ở hầu hết các trường hợp suy giảm tri giac những cũng có thể chỉ điểm một chẩn đoán không ngờ tới nào đó. Một vài trường hợp là bệnh lý não gan, viêm não herpes, do barbiturate hoặc độc tố thuốc mê, động kinh (không có cơn co giật) có thể chẩn đoán bởi EEG. Sóng EEG mà bình thường là gợi ý hôn mê do tâm lý. 5.10. Bệnh lý đông máu Bệnh lý đông máu cần sữa chữa ngay lập tức với huyết tương tươi đông lạnh, truyền tiểu cầu xuất huyết có thể tiếp tục cho tới khi bệnh lý đông máu được kìm chế và phẫu thuật thần kinh được tiến hành chỉ khi đông máu đã trở về bình thường. 5.11. Khi không chẩn đoán ra Khi khám xét lượng định ban đầu không chẩn đoán ra, hầu hết dường như nguyên nhân hôn mê là do chuyển hóa - độc tố hoặc đột quị thân não. Bệnh nhân cần phải theo dõi sát trong bệnh viện về tình trạng thần kinh và hô hấp trong khi tiếp tuc thực hiện thêm nữa về chẩn đoán gồm có nghiên cứu chức năng giáp trạng, thượng thận và tuyến yên. 20
21. B Ộ G I Á O D Ụ C – Đ À O T Ạ O T R Ư Ờ N G Đ Ạ I H Ọ C D U Y T Â N - K H O A Y VI. Kế hoạch chăm sóc điều dưỡng 6.1.Nhận định tình trạng bệnh nhân: − Nhận định tình trạng sinh hiệu,chức năng sống và − Mức độ hôn mê (theo điểm Glasgow). Nhận định tình trạng sinh hiệu & các chức năng sống − Hô hấp: + Đường thở: tụt lưỡi, ứ đọng đờm dãi?. + Nhịp thở: rối loạn nhịp thở? ngừng thở?. + Triệu chứng suy hô hấp: tím, vã mồ hôi, SpO2 thấp − Tuần hoàn: Nhịp tim? Huyết áp?. − Nhiệt độ: Hạ thân nhiệt? tăng thân nhiệt?. − Các biến chứng: Bội nhiễm, sặc phổi, loét mục Mức độ hôn mê ~ Theo điểm Glasgow − 3 điểm: Hôn mê sâu − 4-5 điểm: Tình trạng xấu − < 7: Hôn mê − 6-10 điểm: Tiến triển xấu − 10 điểm: Rối loạn ý thức 21
22. B Ộ G I Á O D Ụ C – Đ À O T Ạ O T R Ư Ờ N G Đ Ạ I H Ọ C D U Y T Â N - K H O A Y 6.2 Chẩn đoán điều dưỡng − Tắc nghẽn đường thở liên quan đến tăng tiết đờm dãi, dị vật đường thở, tụt lưỡi. − Hô hấp không hiệu quả liên quan đến rối loạn nhịp thở. − Rối loạn nhịp tim & huyết áp liên quan đến thiếu máu não, tai biến mạch não, thiếu nước điện giải − Rối loạn thân nhiệt liên quan đến tổn thương trung khu điều nhiệt do độc chất hoặc môi trường. − Loét vùng tỳ đè, teo cơ, cứng khớp liên quan đến bất động lâu. − Nguy cơ bội nhiễm liên quan đến tình trạng nhiễm trùng đường hô hấp, loét mục 6.3.Lập kế hoạch chăm sóc: − Đảm bảo hô hấp. Đảm bảo tuần hoàn. Đảm bảo dinh dưỡng. − Phòng chống nhiễm khuẩn (nhiễm khuẩn hô hấp, tiết niệu, da). − Chống loét. Chống teo cơ, tắc mạch. − Thực hiện nghiêm túc các y lệnh. − Theo dõi tiến triển bệnh. 22
23. B Ộ G I Á O D Ụ C – Đ À O T Ạ O T R Ư Ờ N G Đ Ạ I H Ọ C D U Y T Â N - K H O A Y Đảm bảo hô hấp: − Theo dõi sát nhịp thở, SpO2- tình trạng tụt lưỡi, ứ đọng đờm dãi. − Nằm nghiêng an toàn, đặt canuyn miệng tránh tụt lưỡi. − Phải báo ngay cho bác sỹ nếu thấy bệnh nhân có phản xạ nuốt kém (để đặt xông dạ dày), ho kém hoặc ứ đọng đờm dãi (để đặt nội khí quản). − Hút đờm dãi họng miệng, mũi- hút dịch khí phế quản, chăm sóc ống nội khí quản nếu đã đặt nội khí quản . − Chuẩn bị dụng cụ và máy thở, hỗ trợ bác sỹ đặt nội khí quản và cho bệnh nhân thở máy nếu có chỉ định bệnh nhân. Đảm bảo tuần hoàn: − Theo dõi sát mạch, huyết áp (nhịp độ theo dõi tuỳ theo tình trạng bệnh nhân). − Dùng thuốc nâng huyết áp hoặc thuốc hạ huyết áp và truyền dịch theo y lệnh bác sỹ. − Cần thông báo cho bác sỹ nếu phát hiện thấy nhịp chậm ( 120 nhịp/ph), rối loạn nhịp hoặc huyết áp tối đa tụt (>90 mmHg hoặc giảm quá 40 mmHg so với huyết áp nền) hoặc huyết áp quá cao (>160/90 mmHg hoặc tăng thêm trên 40 mmHg so với huyết áp nền). 23
24. B Ộ G I Á O D Ụ C – Đ À O T Ạ O T R Ư Ờ N G Đ Ạ I H Ọ C D U Y T Â N - K H O A Y Phòng chống nhiễm khuẩn: − Đảm bảo tuyệt đối khi chăm sóc ống nội khí quản, canuyn mở khí quản. − Hút đờm nhẹ nhàng tránh gây thương tích cho khí phế quản. − Đảm bảo vô khuẩn tuyệt đối khi đặt ống thông bàng quang, túi đựng nước tiểu phải kín, đặt ở thấp tránh nhiễm khuẩn ngược dòng. − Chú ý giữ vệ sinh da (tắm, gội đầu, vệ sinh bộ phân sinh dục; thay ga trải giường và quần áo thường xuyên). − Chăm sóc mắt: thường xuyên rửa mắt, nhỏ mắt bằng các thuốc kháng sinh dùng cho mắt (chloramphenicol 0,4%, cipro nhỏ mắt ); băng mắt và dán mi nếu bệnh nhân không chớp mắt được. Đảm bảo dinh dưỡng: − Đặt xông dạ dày cho ăn nếu bệnh nhân có rối loạn nuốt. − Chế độ ăn đủ calo phù hợp với bệnh nhân: 25-30 calo/kg/ngày chia 4-6 bữa (ăn nhạt nếu tăng HA, suy thận, suy tim). − Đảm bảo đủ nước. 24
25. B Ộ G I Á O D Ụ C – Đ À O T Ạ O T R Ư Ờ N G Đ Ạ I H Ọ C D U Y T Â N - K H O A Y Chống loét: − Nằm đệm chống loét hoặc phao giường nếu bệnh nhân bị bất động nhiều ngày tại giường. − Giữ ga trải giường khô, sạch, không có nếp nhăn. − Thay đổi tư thế thường xuyên định kỳ (2-3 h/lần). − Xoa bóp và xoa bột talk vào các điểm tỳ đè. − Nếu đã có vết loét: cắt lọc, rửa sạch, đắp đường − Nuôi dưỡng đủ calo và protit. Chống teo cơ, cứng khớp, tắc mạch: − Thường xuyên xoa bóp, tập vận động cho các chi và cơ của bệnh nhân. − Đặt các khớp ở tư thế cơ năng. − Thực hiện y lệnh dùng thuốc chống đông dự phòng tắc mạch: fraxiparin, lovenox − Thực hiện nghiêm túc các y lệnh một cách tự giác (vì bệnh nhân hôn mê hoàn toàn phó thác tính mạng cho y tá và các thầy thuốc). 25
26. B Ộ G I Á O D Ụ C – Đ À O T Ạ O T R Ư Ờ N G Đ Ạ I H Ọ C D U Y T Â N - K H O A Y Dinh dưỡng, vệ sinh: − Cho ăn đủ calo 25-30 Kcalo/kg/24 giờ. Ăn nhạt nếu tăng HA, bảo đảm đủ nước sao cho tiểu đạt 30-50 ml/giờ. − Hàng ngày vệ sinh thân thể cho người bệnh và thụt tháo nếu 3 ngày người bệnh không đại tiện. − Giải thích tình hình diễn biến bệnh với người nhà theo ý kiến bác sĩ, không nói khác đi. Kiểm soát tình trạng ý thức và các dấu hiệu thần kinh: − Theo dõi tiến triển của mức độ hôn mê (theo dõi theo bảng điểm Glasgow); và các chức năng sống, kịp thời báo cho các bác sỹ khi có biến động lớn. − Theo dõi các biến chứng. − Đánh giá quá trình chăm sóc. 26
27. B Ộ G I Á O D Ụ C – Đ À O T Ạ O T R Ư Ờ N G Đ Ạ I H Ọ C D U Y T Â N - K H O A Y Cách chăm sóc trong một số bệnh lý gây hôn mê thường gặp: − Hôn mê do tai biến mạch não: Cho bệnh nhân nằm đầu cao 30 độ để tránh phù não − Hôn mê do chấn thương sọ não: Chú ý đặt bệnh nhân nằm tư thế nghiêng an toàn tránh nôn sặc, khai thông đường thở đặc biệt khi có chấn thương vùng hàm mặt; đánh giá và theo dõi sát khoảng tỉnh hoặc khi mê sâu hơn để báo cho bác sĩ. − Hôn mê do đái tháo đường: chú ý kiểm soát tốc độ truyền dịch, tốc độ truyền insulin và kali theo y lệnh của bác sĩ, theo dõi tiến triển của mức độ hôn mê và đường máu trong quá trình điều trị. − Hôn mê do hạ đường huyết: lấy xét nghiệm máu trước khi thực hiện y lệnh tiêm đường ưu trương, theo dõi và đánh giá ý thức bệnh nhân sau truyền đường. − Hôn mê gan: chú ý theo dõi bênh nhân sau dùng thuốc tẩy đường ruột như duphalac (lactulose), số lần đi lỏng. − Ngộ độc ma túy: dùng naloxon giúp cả chẩn đoán và điều trị − Ngộ độc seduxen: dùng anexat giúp cả chẩn đoán & điều trị. 27
28. B Ộ G I Á O D Ụ C – Đ À O T Ạ O T R Ư Ờ N G Đ Ạ I H Ọ C D U Y T Â N - K H O A Y 6.4 Nhận định - Kết quả tốt: − Đường thở thông thoáng, không ứ đọng, không tụt lưỡi, không sặc vào phổi. − Các chức năng sống cơ bản được theo dõi và đánh giá chặt chẽ. − Sinh hiệu ổn, tri giác dần tiến bộ (Tỉnh lại – điểm Glasgow tăng dần ) − Bệnh nhân không bị các biến chứng do thiếu chăm sóc: nhiễm khuẩn, loét vùng tỳ đè, teo cơ, cứng khớp − Bệnh nhân được nuôi dưỡng tốt, không có các rối loạn điện giải, giữ được cân nặng, không bị suy kiệt. − Gia đình bệnh nhân yên tâm, hợp tác với nhân viên y tế để chăm sóc bệnh nhân. 28
29. B Ộ G I Á O D Ụ C – Đ À O T Ạ O T R Ư Ờ N G Đ Ạ I H Ọ C D U Y T Â N - K H O A Y Tài liệu tham khảo chính 1. Vũ Văn Đính.(2010) Hồi sức cấp cứu toàn tập; NXB Y-Học 2. PGS.TS Nguyễn Đạt Anh. Điều dưỡng hồi sức cấp cứu (dùng cho đào tạo cử nhân điều dưỡng) Mã số D.34.Z.04 (2011). Nhà xuất bản giáo dục Việt nam. 3. Nursing care plan of child with coma. help.com/2011/07/nursing-care-plan-of-child-with-coma.html 4. Nursing Care Plan For Diabetic Coma. 5. Unconsciousness Patient Nursing care. 6. H199 ( xe) phần mềm H199. Nguyễn Phúc Học, giáo trình điện tử, tổng hợp > 1000 bệnh lý nội, ngoại, sản, nhi, hồi sức cấp cứu & các chuyên khoa. 2007- 2015. 7. Các giáo trình về bệnh học, dược hoc & bài giảng trên interrnet 29
30. B Ộ G I Á O D Ụ C – Đ À O T Ạ O T R Ư Ờ N G Đ Ạ I H Ọ C D U Y T Â N - K H O A Y CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ 1. Chọn câu đúng nhất ~Định nghĩa Hôn mê được trình bày là: A. Hôn mê là tình trạng không đáp ứng với kích thích. B. Hôn mê là tình trạng tình trạng suy giảm về tri giác, cảm giác, vận động và rối loạn các chức năng thực vật.  C. Hôn mê là tình trạng mất ý thức từng phần. D. Hôn mê là tình trạng mất ý thức nhưng không mất sự thức tỉnh. 2. Chọn câu đúng nhất ~Nguyên nhân dẫn tới Hôn mê là: A. Do rối loạn chuyển hóa & bệnh toàn thể, tổn thương trên lều, tổn thương dưới lều hoặc do tình trạng tâm lý bắt chước hôn mê.  B. Do tổn thương trên lều (supratentorial) như trong chảy máu trong não; tụ máu dưới hoặc quanh màng cứng; nhồi máu não; tắc xoang tĩnh mạch; u, abce; não úng thủy C. Do tổn thương dưới lều (infratentorial) như trong chảy máu hoặc nhồi máu thân não; chay hoặc nhồi máu tieu nao; u; abces; phĩnh mạch nền não D. Do rối loạn chuyển hóa & bệnh toàn thể như trong nhiễm độc thuốc & độc tố; viêm não; Rối loạn điện giải; chấn thương đầu kín 3. Chọn câu đúng nhất ~Phân độ tiền hôn mê là: A. Mất thức tỉnh.  B. Hôn mê nhẹ, do ức chế vỏ não lan rộng C. Hôn mê vừa, thực sự, do ức chế lần tới gian não, não giữa D. Hôn mê sâu, do ức chế lan cầu não, một phần hành não 30
31. B Ộ G I Á O D Ụ C – Đ À O T Ạ O T R Ư Ờ N G Đ Ạ I H Ọ C D U Y T Â N - K H O A Y 4. Chọn câu đúng nhất ~Phân độ hôn mê độ 1 là: A. Mất thức tỉnh B. Hôn mê nhẹ, do ức chế vỏ não lan rộng  C. Hôn mê vừa, thực sự, do ức chế lần tới gian não, não giữa D. Hôn mê sâu, do ức chế lan cầu não, một phần hành não 5. Chọn câu đúng nhất ~Phân độ hôn mê độ 2 là: A. Mất thức tỉnh B. Hôn mê nhẹ, do ức chế vỏ não lan rộng C. Hôn mê vừa, thực sự, do ức chế lần tới gian não, não giữa  D. Hôn mê sâu, do ức chế lan cầu não, một phần hành não 6. Chọn câu đúng nhất ~Phân độ Hôn mê độ 3 là: A. Hôn mê nhẹ, do ức chế vỏ não lan rộng B. Hôn mê vừa, thực sự, do ức chế lần tới gian não, não giữa C. Hôn mê sâu, do ức chế lan cầu não, một phần hành não  D. Hôn mê quá mức, do ức chế hành não 7. Chọn câu đúng nhất ~Bảng điểm GLASGOW đánh giá về đáp ứng của mắt theo số điểm là: A. Mở tự nhiên (1). Mở khi ra lệnh (2) . Mở khi gây đau (3). Không mở khi kích thích(4) B. Mở tự nhiên (1). Mở khi ra lệnh (1) . Mở khi gây đau (1). Không mở khi kích thích(1) C. Mở tự nhiên (4). Mở khi ra lệnh (3). Mở khi gây đau (2). Không mở khi kích thích(1)  D. Mở tự nhiên (3). Mở khi ra lệnh (2) . Mở khi gây đau (1). Không mở khi kích thích(0) − 31
32. B Ộ G I Á O D Ụ C – Đ À O T Ạ O T R Ư Ờ N G Đ Ạ I H Ọ C D U Y T Â N - K H O A Y 8. Chọn câu đúng nhất ~Bảng điểm GLASGOW đánh giá về đáp ứng của nói theo số điểm là: A. Trả lời đúng (1). Trả lời hạn chế (2). Trả lời lộn xộn (3). Không rõ (4). Không nói (5) B. Trả lời đúng (5). Trả lời hạn chế (4). Trả lời lộn xộn (3). Không rõ (2). Không nói (1)  C. Trả lời đúng (1). Trả lời hạn chế (1). Trả lời lộn xộn (1). Không rõ (1). Không nói (1) D. Trả lời đúng (4). Trả lời hạn chế (3). Trả lời lộn xộn (2). Không rõ (1). Không nói (0) 9. Chọn câu đúng nhất ~Bảng điểm GLASGOW đánh giá về đáp ứng của vận động theo số điểm là A. Làm đúng theo lệnh (1). Đáp ứng khi đau (2). Cử động không tự chủ (3). Co cứng mất vỏ não (4). Duỗi cứng mất não (5). Không đáp ứng gì cả (6) B. Làm đúng theo lệnh (5). Đáp ứng khi đau (4). Cử động không tự chủ (3). Co cứng mất vỏ não (2). Duỗi cứng mất não (1). Không đáp ứng gì cả (0) C. Làm đúng theo lệnh (6). Đáp ứng khi đau (5). Cử động không tự chủ (4). Co cứng mất vỏ não (3). Duỗi cứng mất não (2). Không đáp ứng gì cả (1)  D. Làm đúng theo lệnh (1). Đáp ứng khi đau (1). Cử động không tự chủ (1). Co cứng mất vỏ não (1). Duỗi cứng mất não (1). Không đáp ứng gì cả (1) 10.Chọn câu đúng nhất ~Bảng điểm GLASGOW đánh giá về tình trạng hôn mê theo số điểm là: A. 4 điểm: Hôn mê sâu. 5 điểm: Tình trạng xấu. ≤ 7điểm: Hôn mê B. 10 điểm: Hôn mê sâu. 4-5 điểm: Tình trạng xấu. ≤ 7điểm: Hôn mê C. 10 điểm: rối loạn ý thức.6-10 điểm: tiến triển xấu. ≤ 7điểm: Hôn mê D. 3 điểm: Hôn mê sâu. 5 điểm: Tình trạng xấu.≤ 6điểm: Hôn mê  − 32
33. B Ộ G I Á O D Ụ C – Đ À O T Ạ O T R Ư Ờ N G Đ Ạ I H Ọ C D U Y T Â N - K H O A Y 11.Chọn câu đúng nhất ~Nguyên tắc xử trí hôn mê A. Làm theo phác đồ ABC  B. Cho ngay Vitamin B1 và Naloxone C. Chọc ngay ống sống D. Làm ngay điện não đồ. 12.Chọn câu đúng nhất ~Nhận định trình trạng khi bệnh nhân hôn mê cần phải A. Nhận định tình trạng sinh hiệu. B. Nhận định mức độ hôn mê. C. Nhận định tình trạng sinh hiệu và mức độ hôn mê (theo điểm Glasgow).  D. Các câu trên đều sai. 13.Chọn câu sai ~ Lập kế hoạch chăm sóc bệnh nhân hôn mê cần phải A. Đảm bảo hô hấp. Đảm bảo tuần hoàn. Phòng chống nhiễm khuẩn.  B. Lập kế hoạch đảm bảo dinh dưỡng. Chống loét. Chống teo cơ, tắc mạch. C. Thực hiện nghiêm túc các y lệnh. D. Theo dõi sát tiến triển bệnh. 14.Chọn câu sai ~ Thực hiện kế hoạch chăm sóc bệnh nhân hôn mê cần phải A. Lập kế hoạch đảm bảo hô hấp. Đảm bảo tuần hoàn. Phòng chống nhiễm khuẩn.  B. Đảm bảo dinh dưỡng. Chống loét. Chống teo cơ, tắc mạch. C. Thực hiện nghiêm túc các y lệnh. D. Theo dõi sát tiến triển bệnh. − 33
34. B Ộ G I Á O D Ụ C – Đ À O T Ạ O T R Ư Ờ N G Đ Ạ I H Ọ C D U Y T Â N - K H O A Y 15.Chọn câu sai ~ Nhận định kết quả chăm sóc bệnh nhân hôn mê A. Kết quả là tốt khi sinh hiệu ổn, tri giác dần tiến bộ (điểm Glasgow tăng dần ) B. Không bị các biến chứng do diễn biến nặng của bệnh  C. Không bị suy kiệt. D. Gia đình bệnh nhân yên tâm, hợp tác với nhân viên y tế để chăm sóc bệnh nhân. 16.Chọn câu sai ~ Các biểu hiện lâm sàng của bệnh nhân hôn mê là: A. Bệnh nhân không phục hồi sự thức tỉnh sau khi bị kích thích B. Bênh nhân không nhận biết được bản thân và xung quanh C. Bệnh nhân gọi hỏi trả lời đúng và nói là mình bị hôn mê  D. Kích thích đau bệnh nhân không mở mắt 17.Các động tác cấp cứu nào sau đây là đúng đối với bệnh nhân hôn mê: A. Cho bệnh nhân nằm ngửa đầu thấp B. Đặt bệnh nhân nằm đầu cao, nghiêng về một bên, thở oxy qua ống thông mũi  C. Nếu bệnh nhân nôn, khó thở thì cho thở oxy qua mặt nạ D. Mắc máy EEG theo dõi liên tục tình trạng thần kinh của bệnh nhân 18.Các động tác cấp cứu nào sau đây là đúng đối với bệnh nhân hôn mê: A. Cho bệnh nhân nằm ngửa đầu thấp B. Nếu bệnh nhân nôn, khó thở thì cho thở oxy qua mặt nạ C. Nếu ứ động đờm dãi tiến hành đặt NKQ để hút đờm dãi họng miệng  D. Mắc máy EEG theo dõi liên tục tình trạng thần kinh của bệnh nhân 34
35. B Ộ G I Á O D Ụ C – Đ À O T Ạ O T R Ư Ờ N G Đ Ạ I H Ọ C D U Y T Â N - K H O A Y 19.Chọn câu đúng nhất ~ Bênh nhân vẫn tiếp tục nặng lên, mê sâu hơn, tím, ho khạc kém. Các xử trí cấp cứu tiếp theo là: A. Cho tăng oxy lên 12 lít/phút vì bênh nhân tím, mê sâu, ngừng thở B. Hạ thấp đầu giường bệnh nhân C. Mắc máy EEG theo dõi liên tục tình ttrạng thần kinh của bệnh nhân D. Chuẩn bị và phụ giúp bác sĩ đặt NKQ  20.Chọn câu đúng nhất ~Thái độ theo dõi bệnh nhân hôn mê là: A. Theo dõi liên tục mạch, huyết áp là không cần thiết B. Theo dõi liên tục mạch, huyết áp là rất cần thiết  C. Theo dõi liên tục nhịp thở, SpO2 là không quan trọng D. Theo dõi liên tục nhiệt độ của bệnh nhân là không cần thiết 21.Các biểu hiện nào sau đây của bệnh nhân hôn mê thể hiện bệnh nhân được chăm sóc tốt: 1. Bệnh nhân sốt cao ứ đọng đờm dãi 2. Huyết áp, mạch ổn định, thở đều 14 lần/phút, đường thở thông thoáng  3. Viêm kết mạc mắt kéo dài 4. Mảng mục, teo cơ, cứng khớp − 35