›
›

Bài giảng Cập nhật về điều trị bệnh động mạch vành mạn: chẩn đoán, điều trị nội, can thiệp hoặc phẫu thuật - PGS.TS.Phạm Nguyễn Vinh

pdf 65 trang phuongnguyen 4050
Download
Bạn đang xem 20 trang mẫu của tài liệu "Bài giảng Cập nhật về điều trị bệnh động mạch vành mạn: chẩn đoán, điều trị nội, can thiệp hoặc phẫu thuật - PGS.TS.Phạm Nguyễn Vinh", để tải tài liệu gốc về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên

Tài liệu đính kèm:

  • pdfbai_giang_cap_nhat_ve_dieu_tri_benh_dong_mach_vanh_man_chan.pdf

Nội dung text: Bài giảng Cập nhật về điều trị bệnh động mạch vành mạn: chẩn đoán, điều trị nội, can thiệp hoặc phẫu thuật - PGS.TS.Phạm Nguyễn Vinh

  1. CẬP NHẬT VỀ ĐIỀU TRỊ BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH MẠN: CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ NỘI, CAN THIỆP HOẶC PHẪU THUẬT (Current Management of chronic coronary artery disease: diagnosis medical treatment percutaneous coronary intervention or seugery bypass) PGS.TS.Phạm Nguyễn Vinh Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch Bệnh viện Tim Tâm Đức Viện Tim Tp.HCM 1
  2. Cập nhật về đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp hoặc phẫu thuật Các thể lâm sàng BĐMV ► Bệnh ĐMV mạn: * Cơn đau thắt ngực ổn định (CĐTN/ÔĐ) * CĐTN Prinzmetal * Thiếu máu cơ tim yên lặng (TMCT) * Bệnh cơ tim TMCB * Hở van 2 lá do BĐMV ► Hội chứng ĐMV cấp: * NMCT có ST chênh lên * NMCT không ST chênh lên * CĐTN không ổn định (CĐTNKÔĐ) 2
  3. Cập nhật về đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp hoặc phẫu thuật Bệnh nhân đến khám vì đau ngực : . Hỏi bệnh sử . Khám thực thể . Lượng giá yếu tố nguy cơ => Khả năng bệnh ĐMV (TD : thấp, trung bình, cao) Tài liệu : ACC/AHA/ACP - ASIM Chronic Stable Angina Guidelines JACC Vol 33, No 7 1999, p.2098 3
  4. Cập nhật về đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp hoặc phẫu thuật PHÂN LOẠI LÂM SÀNG CĐTN ° CĐTN điển hình (chắc chắn) 1. Đau, tức sau xương ức với tính chất cơn đau và thời gian điển hình 2. Xẩy ra khi gắng sức hoặc stress tình cảm 3. Giảm khi nghỉ hoặc sử dụng Nitroglycerine ° CĐTN không điển hình (có thể có bệnh) : Chỉ 2 trong 3 tiêu chuẩn trên ° Đau ngực không do tim : Chỉ một hay không có tiêu chuẩn trên ° TL : Diamond, JACC, 1983 (45) 4
  5. Cập nhật về đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp hoặc phẫu thuật KHẢ NĂNG BỊ BĐMV CHỈ DỰA VÀO TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG, THEO TUỔI VÀ GIỚI TÍNH Tuổi Đau ngực CĐTN không CĐTN (Năm) không do BĐMV điển hình điển hình Nam Nữ Nam Nữ Nam Nữ 30 - 39 4 2 34 12 76 26 40 - 49 13 3 51 22 87 55 50 - 59 20 7 65 31 93 73 60 - 69 27 14 72 51 94 86 * Mỗi trị số biểu hiện phần trăm của BĐMV có ý nghĩa phát hiện khi thông tim. Tài liệu: N.Eng J Med 1979; 300:1350-8 Circulation 1981; 64:360-7 5
  6. Cập nhật về đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp hoặc phẫu thuật Qui trình chẩn đoán ban đầu bệnh nhân đến khám vì đau thắt ngực (1) Qui trình chăm sóc hội Lượng định lâm sàng Nghi ngờ bệnh phổi chứng ĐMV cấp Bệnh sử, khám thực thể Xquang ngực ECG Đau thắt ngực không ổn định Sinh hóa và huyết học Nghi ngờ suy tim, tiền sử NMCT, ECG bất Khảo sát TMCB thường, lâm sàng bất thường, THA hoặc ĐTĐ ECG gắng sức Hoặc -Trấn an Stress hình ảnh bằng thuốc hay bằng -Gởi khám chuyên gắng sức khoa khác Lượng định lại triệu chứng có là do TMCB Siêu âm tim (hoặc ảnh cộng Không chứng cớ triệu chứng là do TMCB hưởng từ – MRI) để khảo sát bất thường cấu trúc và chức năng Lượng định tiên lượng qua lâm sàng và trắc nghiệm không xâm nhập Nếu chẩn đoán BĐMV đã chắc chắn, nhưng chức năng thất chưa được khảo sát 6 TL: Fox K et al. Guidelines on the management of stable angina pectoris. Eur. Heart Journal 2006; 27: 1341 - 1381
  7. Cập nhật về đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp hoặc phẫu thuật Qui trình chẩn đoán ban đầu bệnh nhân đến khám vì đau thắt ngực (2) Nguy cơ thấp Nguy cơ trung bình Nguy cơ cao Tử vong tim mạch 2%/năm Điều trị nội Điều trị nội Điều trị nội + Và Chụp ĐMV (tùy thuộc mức độ triệu Chụp ĐMV (để khảo sát đầy đủ chứng và đánh giá lâm sàng nguy cơ và lượng định nhu cầu tái lưu thông ĐMV Chụp ĐMV nếu chưa được thực hiện Không Giải phẫu học ĐMV Lượng định đáp ứng điều trị nội nguy cơ cao, có chứng cớ có lợi nếu tái lưu thông Triệu chứng cơ năng kiểm soát chưa đủ; lượng Có định khả năng tái lưu thông ĐMV (PCI hoặc BC ĐMV) Tái lưu thông ĐMV 7 TL: Fox K et al. Guidelines on the management of stable angina pectoris. Eur. Heart Journal 2006; 27: 1341 - 1381
  8. Cập nhật về đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp hoặc phẫu thuật Quy trình chẩn đoán BĐMV tại Viện Tim TP HCM và BV Tim Tâm Đức LS: - Triệu chứng cơ năng và thực thể - Tiền sử bản thân và gia đình - Yếu tố nguy cơ - ECG lúc nghỉ ECG gắng sức và/hoặc Echo - Xquang ngực Dobutamin, Xạ ký cơ tim, MSCT động mạch vành - Siêu âm tim lúc nghỉ - Huyết đồ, Hội chẩn nội Cholesterol, TG, HDL-C, LDL-C, Đường máu, Chụp Động mạch vành CRP, Fibrinogen 8
  9. Cập nhật về đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp hoặc phẫu thuật Độ nhậy và độ đặc hiệu của trắc nghiệm chẩn đoán ĐTN ổn định ► TL: Morrow DA, Gersh BJ. Chronic Coronary Artery Disease. In Braunwald’s Heart Disease, Saunders Elsevier, 8th ed 2008, p. 1353-1401 9
  10. Cập nhật về đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp hoặc phẫu thuật Các xét nghiệm cần thực hiện nhằm khảo sát ban đầu bệnh nhân đau thắt ngực (1) Loại I (cho mọi bệnh nhân) 1. Cholesterol máu, triglyceride máu, HDL – C, LDL – C (mức chứng cứ B) 2. Đường máu/ đói (mức chứng cứ B) 3. Huyết đồ (B) 4. Creatinine máu (C) Loại I (tùy theo lượng định lâm sàng) 1. Chất chỉ điểm tổn thương cơ tim nếu nghi ngờ H/C ĐMV cấp (mức chứng cứ A) 2. Chức năng tuyến giáp nếu lâm sàng nghi ngờ (mức chứng cứ C) TL: Fox K et al. Guidelines on the management of stable angina pectoris. Eur. Heart Journal 2006; 27: 1341 -10 1381
  11. Cập nhật về đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp hoặc phẫu thuật Các xét nghiệm cần thực hiện nhằm khảo sát ban đầu bệnh nhân đau thắt ngực (2) Loại IIa 1. Trắc nghiệm dung nạp glucose qua đường uống (mức chứng cứ B) Loại IIb 1. Hs CRP (B) 2. Lipoprotein a, ApoA và ApoB (B) 3. Homocysteine (B) 4. HbA1c (B) 5. NT – BNP (B) TL: Fox K et al. Guidelines on the management of stable angina pectoris. Eur. Heart Journal 2006; 27: 1341 - 1381 11
  12. Cập nhật về đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp hoặc phẫu thuật ECG gắng sức/ chẩn đoán đau thắt ngực Loại I 1. Có triệu chứng đau thắt ngực kèm khả năng bị BĐMV trung bình đến cao dựa theo tuổi, giới tính và triệu chứng (mức chứng cứ B) Loại IIb 1. Bệnh nhân có ST chênh xuống > 1mm trên ECG lúc nghỉ hay đang uống digoxin (mức chứng cứ B) 2. Bệnh nhân có khả năng BĐMV thấp (< 10%) dựa theo tuổi, giới tính và triệu chứng (mức chứng cứ B) TL: Fox K et al. Guidelines on the management of stable angina pectoris. Eur. Heart 12 Journal 2006; 27: 1341 - 1381
  13. Cập nhật về đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp hoặc phẫu thuật Các trường hợp cần ngưng ngay ECG gắng sức Khi xuất hiện 1 trong các lý do: 1. Triệu chứng làm hạn chế gắng sức. Td: đau, mệt, khó thở, khập khiễng cách hồi 2. Đau kèm thay đổi ST 3. Vì an toàn như: a. ST sụp xuống (> 2mm: chỉ định tương đối; > 4mm: chỉ định tuyệt đối) b. ST chênh lên > 1mm c. Loạn nhịp nặng d. HA tụt > 10mm kéo dài e. THA nặng (HA tthu > 250mmHg hoặc HA ttr > 115mmHg) 4. Hoàn thành mức tần số tim tối đa được dự trù 13 TL: Fox K et al. Guidelines on the management of stable angina pectoris. Eur. Heart Journal 2006; 27: 1341 - 1381
  14. Cập nhật về đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp hoặc phẫu thuật Khuyến cáo sử dụng trắc nghiệm gắng sức bằng hình ảnh (siêu âm hoặc xạ ký) nhằm khảo sát ban đầu đau thắt ngực (1) Loại I 1. Bệnh nhân có bất thường ECG lúc nghỉ, blốc nhánh trái, ST sụp xuống > 1mm, nhịp máy hoặc hội chứng Wolf – Parkinson – White (mức chứng cứ B) 2. Bệnh nhân mà ECG gắng sức không kết luận được, chẩn đoán còn nghi ngờ (mức chứng cứ B) TL: Fox K et al. Guidelines on the management of stable angina pectoris. Eur. Heart Journal 2006;14 27: 1341 - 1381
  15. Cập nhật về đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp hoặc phẫu thuật Khuyến cáo sử dụng trắc nghiệm gắng sức bằng hình ảnh (siêu âm hoặc xạ ký) nhằm khảo sát ban đầu đau thắt ngực (2) Loại IIa 1. Đã có PCI hoặc BCĐMV (B) 2. Thay thế ECG gắng sức (B) 3. Thay thế ECG gắng sức ở bệnh nhân mức nhậy cảm thấp như Nữ kèm đau không đặc hiệu (B) 4. Lượng định mức nặng của chức năng khi tổn thương trung bình trên ảnh chụp ĐMV (C) 5. Tìm vùng TMCB dự trù tái tưới máu, trên bệnh nhân đã có chụp ĐMV (B) TL: Fox K et al. Guidelines on the management of stable angina pectoris. Eur. Heart Journal 2006;15 27: 1341 - 1381
  16. Cập nhật về đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp hoặc phẫu thuật Khuyến cáo sử dụng siêu âm tim nhằm khảo sát ban đầu đau thắt ngực Loại I 1. Nghe tim thấy bất thường, nghi có bệnh van tim hoặc bệnh cơ tim phì đại (mức chứng cứ B) 2. Nghi có suy tim (mức chứng cứ B) 3. Có tiền sử NMCT (mức chứng cứ B) 4. Có blốc nhánh trái, có sóng Q hoặc có biến đổi bệnh lý ECG bao gồm blốc phân nhánh trái trước (C) TL: Fox K et al. Guidelines on the management of stable angina pectoris. Eur. Heart 16 Journal 2006; 27: 1341 - 1381
  17. Cập nhật về đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp hoặc phẫu thuật Khuyến cáo sử dụng Holter ECG (ECG di động) nhằm khảo sát ban đầu đau thắt ngực Loại I 1. Đau thắt ngực trên bệnh nhân nghi có loạn nhịp tim (mức chứng cứ B) Loại IIa 1. Nghi đau thắt ngực do co mạch (mức chứng cứ C) TL: Fox K et al. Guidelines on the management of stable angina pectoris. Eur. Heart 17 Journal 2006; 27: 1341 - 1381
  18. Cập nhật về đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp hoặc phẫu thuật Khuyến cáo sử dụng MSCT chụp mạch trong đau thắt ngực ổn định Loại IIb 1. Bệnh nhân khả năng BĐMV thấp kèm ECG gắng sức hoặc trắc nghiệm stress hình ảnh không kết luận được TL: Fox K et al. Guidelines on the management of stable angina pectoris. Eur. Heart 18 Journal 2006; 27: 1341 - 1381
  19. Cập nhật về đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp hoặc phẫu thuật Khuyến cáo sử dụng chụp ĐMV nhằm chẩn đoán đau thắt ngực ổn định (1) Loại I 1. Đau thắt ngực ổn định, nặng (CCS > 3) kèm khả năng bệnh ĐMV cao; đặc biệt khi điều trị nội không kiểm soát được triệu chứng (chứng cứ B) 2. Sống sót sau đột tử (chứng cứ B) 3. Loạn nhịp thất nặng (chứng cứ C) 4. Bệnh nhân có tiền sử tái lưu thông ĐMV (PCI, BCĐMV), có xuất hiện đau thắt ngực nặng hay vừa (C) TL: Fox K et al. Guidelines on the management of stable angina pectoris. Eur. Heart 19 Journal 2006; 27: 1341 - 1381
  20. Cập nhật về đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp hoặc phẫu thuật Khuyến cáo sử dụng chụp ĐMV nhằm chẩn đoán đau thắt ngực ổn định (2) Loại IIa 1. Cận lâm sàng không xâm nhập không kết luận được hoặc tương phản trên bệnh nhân nguy cơ BĐMV trung bình đến cao (chứng cứ C) 2. Nguy cơ cao tái hẹp ĐMV sau PCI, nếu PCI được thực hiện ở vị trí quan trọng của ĐMV (chứng cứ C) TL: Fox K et al. Guidelines on the management of stable angina pectoris. Eur. Heart 20 Journal 2006; 27: 1341 - 1381
  21. Cập nhật về đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp hoặc phẫu thuật Lượng định nguy cơ (risk stratification) rất cần thiết để có chỉ định điều trị và tiên lượng bệnh 21
  22. Cập nhật về đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp hoặc phẫu thuật Chỉ số thảm lăn (Treadmill score) Duke Treadmill score = Thời gian gắng sức - (5 x ST chênh) - (4 x chỉ số đau ngực) Thời gian gắng sức : tính theo phút ST chênh : tính theo mm 0 : không đau ngực 1 : có 2 : đau làm ngưng vận động TD : 4 - (5x2) - (4x2) = -14 Nguy cơ cao: ≤ -11; Nguy cơ trung bình:[(-11)-(+4)] Nguy cơ thấp ≥ 5 22
  23. Cập nhật về đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp hoặc phẫu thuật Lượng định nguy cơ dựa vào trắc nghiệm không xâm nhập (1) Nguy cơ cao (tử vong hàng năm > 3%) 1. PXTM 2 vùng) ở liều thấp dobutamine (< 10mg/kg/phút) hoặc ở tần số tim thấp (< 120 phút) Nguy cơ cao: điều trị nội và chụp ĐMV 23 TL: Gibbons RJ et al. ACC/AHA 2002 Guideline update for the management of patients with chronic stable angina. www.acc.org
  24. Cập nhật về đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp hoặc phẫu thuật Lượng định nguy cơ dựa vào trắc nghiệm không xâm nhập (2) Nguy cơ trung bình (tử vong 1-3%/ năm) 1. Rối loạn chức năng thất nhẹ hay vừa (PXTM 35 – 49%) 2. Chỉ số nguy cơ thảm lăn trung gian (-11 < chỉ số < 5) 3. Khiếm khuyết tưới máu khi có stress không kèm dãn TT hoặc tăng thu nhận ở phổi (Thallium 201) 4. Rối loạn vận động vùng trên siêu âm < 2 vùng với liều cao dobutamine - Điều trị nội - Chụp ĐMV: tùy theo triệu chứng cơ năng và lượng định lâm sàng TL: Gibbons RJ et al. ACC/AHA 2002 Guideline update for the management of patients with chronic stable24 angina. www.acc.org
  25. Cập nhật về đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp hoặc phẫu thuật Lượng định nguy cơ dựa vào trắc nghiệm không xâm nhập (3) Nguy cơ thấp (tử vong 5) 2. Khiếm khuyết tưới máu thấp hoặc bình thường lúc nghỉ hoặc với stress 3. Vận động vùng trên stress siêu âm tim bình thường => Điều trị nội TL: Gibbons RJ et al. ACC/AHA 2002 Guideline update for the management of patients with chronic 25 stable angina. www.acc.org
  26. Cập nhật về đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp hoặc phẫu thuật Các vấn đề về điều trị bệnh động mạch vành mạn ►Thế nào là điều trị nội khoa tối ưu? ►PCI động mạch vành có kéo dài đời sống bệnh nhân? ►Khi nào cần tái lưu thông ĐMV: PCI hoặc BCĐMV? ►Lợi điểm và chi phí? 26
  27. Cập nhật về đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp hoặc phẫu thuật Điều trị nội khoa tối ưu: điều trị toàn diện, thuốc cải thiện tiên lượng 27
  28. Cập nhật về đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp hoặc phẫu thuật ĐIỀU TRỊ CĐTN ỔN ĐỊNH : ĐIỀU TRỊ KHÔNG THUỐC ► Giảm mỡ ► Thuốc lá : ngưng ► Rượu : vừa phải ► Vận động thể lực +++ ► Bớt stress tình cảm ► Hạn chế muối Natri / THA ► Giảm cân nặng 28
  29. Cập nhật về đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp hoặc phẫu thuật Chế độ dinh dưỡng dựa theo Mediterranean diet TL : Sacks FM, McManus K. In Cardiovascular Therapeutics ed. E. Antman, Saunders 2007, 3rd ed, p.548 29
  30. Cập nhật về đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp hoặc phẫu thuật Khuyến cáo sử dụng thuốc điều trị nhằm cải thiện tiên lượng bệnh nhân đau thắt ngực ổn định (1) Loại I ► Aspirin 75mg/ngày trừ phi có CCĐ (chứng cớ A) ► Statin: tất cả bệnh nhân (chứng cớ A) ► UCMC: b/n có kèm THA, suy tim, rối loạn chức năng TT, tiền sử NMCT kèm RLCN TT hoặc ĐTĐ (chứng cớ A) ► Chẹn bêta: b/n sau NMCT hoặc kèm suy tim (chứng cớ A) TL: Fox K et al. Guidelines on the management of stable angina pectoris. Eur. Heart Journal 2006; 27: 1341 - 1381 30
  31. Cập nhật về đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp hoặc phẫu thuật Khuyến cáo sử dụng thuốc điều trị nhằm cải thiện tiên lượng bệnh nhân đau thắt ngực ổn định (2) Loại IIa ► UCMC: tất cả b/n đau thắt ngực do BĐMV (chứng cớ B) ► Clopidogrel: b/n không dung nạp aspirin (chứng cớ B) Loại IIb ► 1. Fibrates/ b/n TG  và HDL – C thấp kèm ĐTĐ hoặc HCCH (chứng cớ B) TL: Fox K et al. Guidelines on the management of stable angina pectoris. Eur. Heart Journal 31 2006; 27: 1341 - 1381
  32. Cập nhật về đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp hoặc phẫu thuật Thuốc lá II IIaIIa IIbIIb IIIIII ►Ngưng thuốc lá. Tránh ở nơi có hút thuốc ►Chương trình cai thuốc lá ►Chiến lược từng bước 5A (Ask, Advise, Assess, Assist, Arrange) TL : Fraker TD, Fihn SD et al. JACC 2007, 23 : 2264-2274 32
  33. Cập nhật về đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp hoặc phẫu thuật Kiểm soát huyết áp II IIaIIa IIbIIb IIIIII ► Thay đổi lối sống: giảm cân, giảm muối natri, chế độ ăn nhiều trái cây, rau, sản phẩm sữa ít béo. II IIaIIa IIbIIb IIIIII ► Mức huyết áp < 140/90 mmHg (< 130/80 mmHg nếu có kèm ĐTĐ hoặc bệnh thận mạn) TL : Fraker TD, Fihn SD et al. JACC 2007, 23 : 2264-2274 33
  34. Cập nhật về đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp hoặc phẫu thuật Kiểm soát huyết áp II IIaIIa IIbIIb IIIIII ►THA kèm BĐMV: khởi đầu bằng chẹn bêta và/hoặc UCMC TL : Fraker TD, Fihn SD et al. JACC 2007, 23 : 2264-2274 34
  35. Cập nhật về đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp hoặc phẫu thuật Kiểm soát lipid II IIaIIa IIbIIb IIIIII ►Sử dụng omega – 3 1g/ngày từ viên nang hoặc từ cá. II IIaIIa IIbIIb IIIIII ►Liều omega – 3 cao hơn nếu b/n có tăng triglyceride máu TL : Fraker TD, Fihn SD et al. JACC 2007, 23 : 2264-2274 35
  36. Cập nhật về đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp hoặc phẫu thuật Kiểm soát lipid II IIaIIa IIbIIb IIIIII ► LDL – C trước điều trị 70 – 100mg/dL: cần giảm LDL – C 499 mg/dL, giảm non-HDL-C < 100mg/dL (Non HDL – C = CT total – HDL – C) TL : Fraker TD, Fihn SD et al. JACC 2007, 23 : 2264-2274 Non HDL-C bao gồm= LDL-C; IDL-C; VLDL-C; Chylomicron; Lp (a) 36
  37. Cập nhật về đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp hoặc phẫu thuật Kiểm soát lipid Các lựa chọn giảm non- HDL-C: II IIaIIa IIbIIb IIIIII ► Niacin ► Fibrate ► Statins II IIaIIa IIbIIb IIIIII Nếu TG > 500 mg/dL: ► Giảm TG trước bằng fibrates hoặc niacin; sau đó statins ► Mục tiêu: non – HDL – C < 100mg/dL TL : Fraker TD, Fihn SD et al. JACC 2007, 23 : 2264-2274 37
  38. Cập nhật về đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp hoặc phẫu thuật Hiệu quả trên tử vong và NMCT trên liều cao hay liều thấp atorvastatin hoặc pravastatin/ một số nghiên cứu ► TL: Morrow DA, Gersh BJ. Chronic Coronary Artery Disease. In Braunwald’s 38 Heart Disease, Saunders Elsevier, 8th ed 2008, p. 1353-1401
  39. Cập nhật về đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp hoặc phẫu thuật Chẹn hệ thống Renin-Angiotensin- Aldosterone II IIaIIa IIbIIb IIIIII UCMC : tất cả bệnh nhân PXTM < 40% và ở bệnh nhân ĐTĐ, bệnh thận mạn II IIaIIa IIbIIb IIIIII UCMC : tất cả bệnh nhân ở nhóm nguy cơ thấp (nguy cơ thấp : PXTM bình thường, YTNC kiểm soát tốt và đã tái lưu thông ĐMV) TL : Fraker TD, Fihn SD et al. JACC 2007, 23 : 2264-2274 39
  40. Cập nhật về đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp hoặc phẫu thuật Điều trị Đái tháo đường II IIaIIa IIbIIb IIIIII Thay đổi lối sống Điều trị bằng thuốc, giữ HbA1C# bình thường II IIaIIa IIbIIb IIIIII Cải thiện tích cực các YTNC (TD : vận động, cân nặng, huyết áp, cholesterol) TL : Fraker TD, Fihn SD et al. JACC 2007, 23 : 2264-2274 40
  41. Cập nhật về đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp hoặc phẫu thuật Chống kết tập tiểu cầu/kháng đông II IIaIIa IIbIIb IIIIII ASA 75-162mg/ngày Suốt đời II IIaIIa IIbIIb IIIIII Warfarin + ASA và/hoặc clopidogrel : khả năng tăng xuất huyết, cần theo dõi sát TL : Fraker TD, Fihn SD et al. JACC 2007, 23 : 2264-2274 41
  42. Cập nhật về đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp hoặc phẫu thuật Aspirin, các ức chế cychoxygenase (COX)-2, và các kháng viêm không steroid (NSAID’S) - Aspirin: • Ức chế COX-1 tiểu cầu, do đó ức chế thromboxane A2 • Liều hiệu quả: 75- 150 mg • Điều trị lâu dài : liều thấp - Ức chế COX-2: giảm prostacychine (dãn mạch và ức chế kết tập tiểu cầu) - Không dùng NSAIDs chung với aspirin, ngoại trừ diclofenac TL: Fox K et al. Guidelines on the management of stable angina pectoris. Eur. 42 Heart Journal 2006; 27: 1341 - 1381
  43. Cập nhật về đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp hoặc phẫu thuật Điều trị chống kết tập tiểu cầu trên bệnh nhân có triệu chứng tiêu hoá do aspirin - Thay bằng clopidogrel - Trường hợp cần kết hợp aspirin và clopidogrel: . Thuốc ức chế tiết acid dạ dầy: TD: Pantoprazole hoặc Ranitidine . Diệt Helicobacter Pylori . Liều thấp aspirin 75-81 mg/ngày 43
  44. Cập nhật về đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp hoặc phẫu thuật Chẹn bêta II IIaIIa IIbIIb IIIIII Chẹn bêta : tất cả bệnh nhân NMCT, hc/ĐMV cấp hoặc RLCN TT có hay không triệu chứng cơ năng TL : Fraker TD, Fihn SD et al. JACC 2007, 23 : 2264-2274 44
  45. Cập nhật về đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp hoặc phẫu thuật Hậu quả của chẹn bêta trên bệnh nhân TMCB ► TL: Morrow DA, Gersh BJ. Chronic Coronary Artery Disease. In Braunwald’s Heart 45 Disease, Saunders Elsevier, 8th ed 2008, p. 1353-1401
  46. Cập nhật về đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp hoặc phẫu thuật Cơ chế tác dụng của Nitrate TL: Morrow DA, Gersh BJ. Chronic Coronary Artery Disease. In Braunwald’s Heart 46 Disease, Saunders Elsevier, 8th ed 2008, p. 1353-1401
  47. Cập nhật về đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp hoặc phẫu thuật Phòng ngừa cúm II IIaIIa IIbIIb IIIIII Thực hiện hằng năm trên tất cả bệnh nhân tim mạch TL : Fraker TD, Fihn SD et al. JACC 2007, 23 : 2264-2274 47
  48. Cập nhật về đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp hoặc phẫu thuật Tái lưu thông động mạch vành ►Phẫu thuật bắc cầu ĐMV (CABG) ►Can thiệp ĐMV qua da (PCI) 48
  49. Cập nhật về đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp hoặc phẫu thuật Chỉ định tái lưu thông ĐMV 1. Điều trị nội không đủ kiểm soát triệu chứng 2. Trắc nghiệm không xâm nhập: nhiều vùng cơ tim có nguy cơ 3. Khả năng thành công cao; nguy cơ tật bệnh và tử vong chấp nhận được 4. Bệnh nhân muốn can thiệp dù đã được cắt nghĩa nguy cơ TT can thiệp TL: Fox K et al. Guidelines on the management of stable angina pectoris. Eur. Heart Journal 2006; 27: 1341 - 1381 49
  50. Cập nhật về đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp hoặc phẫu thuật Chống chỉ định tái lưu thông động mạch vành 1. Tổn thương 1 hoặc 2 nhánh ĐMV không ở phần gần LTT, có ít hay không TCCN và chưa điều trị nội đủ hoặc vùng TMCB ít 2. Hẹp tương đối (50-70%) không ở thân chung ĐMV và không TMCB /TNGS 3. Hẹp không có ý nghĩa ( 10-15% tử vong) LTT = nhánh liên thất trước; TCCN = triệu chứng cơ năng TL: Fox K et al. Guidelines on the management of stable angina pectoris. Eur. Heart Journal 50 2006; 27: 1341 - 1381
  51. Cập nhật về đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp hoặc phẫu thuật PCI có lợi hơn điều trị nội bệnh ĐMV mạn không? 51
  52. Cập nhật về đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp hoặc phẫu thuật J Am Coll Cardiol Intern 2008; 1: 34 - 43 52
  53. Cập nhật về đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp hoặc phẫu thuật Nghiên cứu gộp so sánh PCI với điều trị nội TL : Holmes DR et al. J Am Coll Cardiol Interv 2008 ; 1 : 34 - 43 53
  54. Cập nhật về đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp hoặc phẫu thuật Nghiên cứu gộp so sánh giữa PCI có stent với nong bằng bóng TL : Holmes DR et al. J Am Coll Cardiol Interv 2008 ; 1 : 34 - 43 54
  55. Cập nhật về đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp hoặc phẫu thuật Phân tích các nghiên cứu ngẫu nhiên so sánh giữa stent phủ thuốc với stent không phủ thuốc TL : Holmes DR et al. J Am Coll Cardiol Interv 2008 ; 1 : 34 - 43 55
  56. Cập nhật về đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp hoặc phẫu thuật Phẫu thuật bắc cầu động mạch vành TL: Tector AJ et al. J Thorac Cardiovasc Surg 1986; 91:9 56
  57. Cập nhật về đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp hoặc phẫu thuật Khuyến cáo điều trị tái lưu thoâng mạch nhằm cải thiện tiên lượng b/n đau thắt ngực ổn định (1) Loại I 1. BCĐMV/ hẹp có ý nghĩa thân chung ĐMV hoặc tương đương (hẹp nặng phần gần nhánh xuống trước hoặc nhánh mũ (chứng cớ A) 2. BCĐMV/ hẹp có ý nghĩa phần gần 3 nhánh ĐMV (chứng cớ A) 3. BCĐMV/ hẹp nặng phần gần nhánh xuống trước ĐMV/ TMCB cải thiện được khi trắc nghiệm không xâm nhập (chứng cớ A) 4. BCĐMV/ hẹp có ý nghĩa ĐMV kèm rối loạn chức năng thất trái/ còn cải thiện được (chứng cớ B) BCĐMV = bắc cầu động mạch vành; TMCB = thiếu máu cục bộ TL: Fox K et al. Guidelines on the management of stable angina pectoris. Eur. Heart Journal 2006;57 27: 1341 - 1381
  58. Cập nhật về đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp hoặc phẫu thuật Khuyến cáo điều trị tái lưu thoâng mạch nhằm cải thiện tiên lượng b/n đau thắt ngực ổn định (2) Loại IIa 1. BCĐMV/ hẹp có ý nghĩa 1 hoặc 2 nhánh ĐMV không ở phần gần, nhưng sống sót sau đột tử hoặc có NNT kéo dài (chứng cớ B) 2. BCĐMV/ hẹp có ý nghĩa 3 nhánh ĐMV ở b/n ĐTĐ (chứng cớ C) 3. Nong hoặc BCĐMV ở b/n TMCB cải thiện được qua TN không xâm nhập và có chứng cớ có cơn TMCB trong sinh hoạt (chứng cớ C) NNT = nhịp nhanh thất; TN = trắc nghiệm TL: Fox K et al. Guidelines on the management of stable angina pectoris. Eur. Heart 58 Journal 2006; 27: 1341 - 1381
  59. Cập nhật về đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp hoặc phẫu thuật Hậu quả trên tử vong do NMCT và do mọi nguyên nhân / điều trị nội tối ưu so sánh với PCI: n/c COURAGE 59 ► TL: Boden WE et al. N. Engl J Med 2007: 356:1503
  60. Cập nhật về đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp hoặc phẫu thuật Nguy cơ tương đối biến cố tim mạch so sánh giữa điều bằng PCI với điều trị nội khoa 60 ► TL: Bucher HC et al. BMJ 2000; 371: 73
  61. Cập nhật về đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp hoặc phẫu thuật Ảnh hưởng của phẫu thuật BC ĐMV trên sống còn ► TL: Morrow DA, Gersh BJ. Chronic Coronary Artery Disease. In Braunwald’s Heart Disease, Saunders Elsevier, 8th ed 2008, p. 1353-1401 61
  62. Cập nhật về đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp hoặc phẫu thuật Sống còn của 3 nghiên cứu lớn và một số nghiên cứu nhỏ: so sánh BC ĐMV với điều trị nội TL: Morrow DA, Gersh BJ. Chronic Coronary Artery Disease. In Braunwald’s Heart Disease, Saunders Elsevier, 8th ed 2008, 62 p. 1353-1401
  63. Cập nhật về đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp hoặc phẫu thuật Chỉ định tái thông ĐMV bằng phẫu thuật hay bằng PCI ► TL: Morrow DA, Gersh BJ. Chronic Coronary Artery Disease. In Braunwald’s 63 Heart Disease, Saunders Elsevier, 8th ed 2008, p. 1353-1401
  64. Cập nhật về đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp hoặc phẫu thuật Chỉ định tái thông ĐMV bằng phẫu thuật hay bằng PCI (2009) ► TL:Patel MR et al. ACCF/SCAI/ AATS/ AHA/ ASNC 2009 Appropriateness Criteria for Coronary Revascularization. J Am Coll Cardiol 2009; 53: xxx- xx ► A= appropriate (phù hợp); U : Uncertain (không chắc chắn) I = Inappropriate(không phù hợp) 64
  65. Cập nhật về đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp hoặc phẫu thuật Kết Luận ►Chẩn đoán BĐMV: lâm sàng, cận lâm sàng không xâm nhập, MSCT angio, chụp ĐMV. ►Chú ý: chỉ định MSCT angio: II b ►Điều trị BĐMV mạn - Nội khoa cơ bản - Tái lưu thông ĐMV: cần cân nhắc kỹ 65