Bài giảng Cấp cứu nhi khoa

Nội dung text: Bài giảng Cấp cứu nhi khoa

1. CẤP CỨU NHI KHOA Kiến thức cần nắm 1. Cân nặng - Trẻ bú mẹ (0 – 1t): 3 – 10 kg - Trẻ 5 tháng: gấp 2 cân nặng lúc sinh - Trẻ 12 tháng: gấp 3 cân nặng lúc sinh - Trẻ 2 tuổi: gấp 4 cân nặng lúc sinh - Sau 1 năm: 2x(tuổi + 4) 2. Ống nội khí quản - Sơ sinh đủ tháng: 3.0 – 3.5 - Trẻ bú mẹ ( 1 tuổi: tuổi/4 + 4 Chiều dài khi đặt NKQ: Tuổi/2 + 12cm đối với đặt đường miệng
2. Tuổi/2 + 14cm đối với đặt đường mũi 3. Huyết áp động mạch - Trẻ càng nhỏ huyết áp động mạch càng thấp. - Huyết áp tối đa(HATÐ): + Sơ sinh: = 75 mmHg + 3-12 tháng: 75-80 mmHg. + Trên 1 tuổi : tính theo cơng thức Molchanov: HATÐ = 80 + 2n (n = số tuổi). - Huyết áp tối thiểu (HATT): HATT = HATÐ /2 + 10 mmHg. Hạ Huyết áp tâm thu Sơ sinh: 1) Hạ khi huyết áp tâm thu 10 tuổi: hạ khi HATT < 90 mmHg 4. Mạch + Sơ sinh : 140-160 lần/phút.
3. + 6 tháng: 130-140 lần/phút. + 1 tuổi : 120-130 lần /phút. + 5 tuổi: 100 lần /phút. + Trên 6 tuổi: 80-90 lần/phút. + Người lớn: 72-80 lần/phút Mạch nhanh Sơ sinh > 160 l/ph Bú mẹ > 140 l/ph Trẻ 1- 10 tuổi > 120 l/ph Trẻ > 10 tuổi > 100 l/ph 5. Dấu tưới máu ngoại biên (Capillary refill) Ấn trên xương ức 5 giây, đầu mĩng tay 3 giây: bình thường < 2 giây. Từ 2-5 giây đã cĩ suy tuần hồn. Trên 5 giây chắc chắn shock Dấu hiệu nhạy cảm của sock: mạch nhanh, Refill kéo dài 6. Dung dịch - 20 giọt = 1ml
4. - Số ml/h chia 3 = số giọt/ph 7. Lượng nước tiểu Tiểu ít 1 tuổi: 12ml/kg/24h Tăng thêm khoảng 50% nếu sốt cao hoặc thời tiết nĩng bức 8. Nhu cầu dịch cơ bản Ví dụ mất nước: trẻ 10kg mất 10% trọng lượng và trong ngày ước lượng mất 400ml Lượng dịch cần truyền: 100ml/kg + 10%x10kgx100ml + 400ml = 2400m; chia ra 2 lần 1200ml/8h đầu và 1200ml/16h tiếp theo. 9. Nhu cầu điện giải
5. Natri 40-60 mEq/m2 da/24h hay 1 – 3- mEq/kg/24h Kali 30 – 40 mEq/m2 da/24h hay 1 – 3- mEq/kg/24h Các trường hợp làm tăng nhu cầu dịch duy trì Các yếu tố Nhu cầu tăng thêm Sốt 12% cho mỗi oC Tăng thơng khí 10 -60 ml/100 Kcal Đổ mồ hơi 10 – 25 ml/100 Kcal Cường giáp 25 – 50 % tổng lượng Mất qua thận và tiêu hĩa Theo dõi nước xuất nhập và điều chỉnh điều trị Thành phần điện giải trong dịch cơ thể
6. Các loại dịch truyền tĩnh mạch thường dùng Na Cl K HCO3 NaCl 0,9% 154 154 0 0 NaCl 0,45% 77 77 0 0 NaCl 0,2% 34 34 0 0 Ringer Lactat 130 109 4 28 Các loại dịch ưu trương Loại dịch Nồng độ điện giải
7. Natri Clorua 3% 0,5 mEq Na+/ml Natri Clorua 10% 1,7 mEq Na+/ml Kali Clorua 10% 1,3 mEq K+/ml Calci gluconate 10% 0,45 mEq Ca++/ml Calci clorua 10% 1,36 mEq Ca++/ml - Natri Bicarbonate 4,2% 0,5 mEq Na+/ml, 0,5 mEq HCO3 /ml Các trường hợp rối loạn điện giải thường gặp: - Tăng Natri máu (>160mmol/L), ta điều trị bằng cách đưa thêm nước tự do thiếu hụt vào nhu cầu cơ bản để trung hịa: Lượng nước thiếu hụt = (Na+ bệnh nhân/140) x Kg x 0,6 Cĩ thể dùng lợi tiểu Furosemide 2 -5 mg/kg/IV Chú ý cần điều chỉnh tốc độ dịch truyền để giảm tối đa 12mmol/L/ngày đề phịng phù não. Cần định lượng Natri máu mỗi 4h. - Hạ Natri máu (< 120mmol/L), điều chỉnh trên 125 mmol/L Na+ cần truyền (mEq) = ( 125 – Na+ bệnh nhân) x 0,6 x P(kg)
8. Truyền dd NaCl 3% tốc độ 4-6 mEq/kg/h + Trường hợp cĩ dấu hiệu thần kinh Truyền DD NaCl3% 6-8ml/kg/1h lặp lại liều 2 nếu Natri máu khơng tăng trên 125 mmol/L. (4ml/kg dung dịch NaCl 3% tăng 3 mmol/L Na+ ). + Trường hợp khơng cĩ dấu thần kinh: Na+ /24h cần truyền = Na+ thiếu + Na+ nhu cầu (3mEq/kg/24h) - Hạ Kali máu ( 6mmol/L), gây rối loạn nhịp đe dọa tử vong, thường kèm hạ Natri máu, nhiễm toan hay hạ đường huyết.ECG phức bộ QRS dãn rộng, PR kéo dài, T cao nhọn, P dẹt hay rối loạn nhịp thất. Khi K+ > 6mmol/L và cĩ rối loạn nhịp tim: + Calcium gluconate 10% 0,5 mL/kg hay Calci chlorua 10% 0,2 mL/kg TMC trong 3 . 5 phút. + Glucose 30% 2 mL/kg TMC Insulin 0,1 UI/kg + Sodium bicarbonate 7.5% 1-2 mL/kg TMC
9. + Resine trao đổi ion: Kayexalate + Lọc thận hay thẩm phân phúc mạc: thất bại điều trị nội khoa - Hạ Calci máu: NaCl 10% 0,2-0,5 ml/kg/IV 10. Khí máu - PaO2 : áp lực Oxy riêng phần, biểu thị thành phần oxy hịa tan trong máu động mạch. - SaO2: độ bão hịa Oxy của hemoglobin, biểu thị phần tră Hb gắn với oxy. Độ bão hịa này phụ thuộc chủ yếu vào PaO2 nhưng nĩ cũng thay đổi theo pH, nhiệt độ. Do vậy khi lấy khí máu cần ghi lại nhiệt độ bệnh nhân lúc lấy máu. - PaCo2: áp lực riêng phần CO2, biểu thị CO2 hịa tan trong máu động mạch. - pH: cân bằng acid-base. Khi giá trị của pH trong giới hạn bình thường thì - những thay đổi của PCO2 hoặc HCO3 được gọi là cịn bù trừ. Nếu pH thay đổi thì những thay đổi của 2 chỉ số này là mất bù. Các giá trị bình thường hay các giá trị “chấp nhận được” của khí máu Thơng số Mới sinh Nhũ nhi Trẻ lớn PaO2 (mmHg) 54 – 95 83 – 108 Giảm dần
10. SaO2 (%) 85 – 89 95 - 99 95 – 99 PCO2 (mmHg) 27 – 40 27 – 41 32 – 48 pH 7,25 – 7,5 7,35 – 7,45 7,35 – 7,45 Kiềm dư (mmol/L) (-10) – (-2) (-7) – (-1) (-40) – (+2) - HCO3 21 – 28 21 – 28 21 - 28 11. Các thuốc cấp cứu thiết yếu
11. Các thuốc vận mạch thường dùng Thuốc Tác dụng Liều
12. α β1 β2 δ Dopamin Liều cao ++ ± Liều thấp Thấp 2-5 µg/kg/ph Tr bình 5-10 µg/kg/ph Cao > 20 µg/kg/ph Dobutamin ± +++ ± 2-10 µg/kg/ph Norepinphrin +++ +++ ± 0,1-1 µg/kg/ph Epinephrine +++ +++ +++ 0,1-1 µg/kg/ph Cơ quan tác dụng Tim Thời gian tác dụng - Nhịp ↑ ↑ Adrenalin: 2-5 ph - Sức co cơ tim ↑ Norepinephrin: 1-2 ph Dopamin: 2 ph Tiểu động mạch Co Dãn
13. Dobutamin: 2-3 ph Tĩnh mạch Co Dãn Dãn phế quản Co Dãn Ngay khi ngưng truyền hết tác dụng: phải truyền liên tục, chú ý khi pha thuốc Cách pha thuốc: - Dopamine và Dobutamine Số mg thuốc = 3 x CN (kg) pha D5% đủ 50 ml Tốc độ truyền: số ml/giờ = số g/kg/ph - Epinephrine và Norepinephrine Số mg thuốc = 0,3 x CN (kg) pha D5% đủ 50 ml Tốc độ truyền: số ml/giờ = số g/kg/ph
14. Thuốc vận mạch trong Sock sốt xuất huyết Dengue  Chỉ định: Đủ dịch, CVP BT + Sốc  DOPAMINE: - chọn lựa (  tưới máu,  co cơ tim, ít nhịp tim) BĐ: 3 - 5 g/kg/ph () tăng mỗi 15-30’ TĐ: 10 g/kg/ph ( 1)  DOBUTAMINE: quá tải, OAP, thất bại DOPAMIN BĐ: 3 - 5 g/kg/ph ( 1) tăng mỗi 15-30’ TĐ: 10 g/kg/ph ( 1) Phối hợp DOPA 3 - 5 g/kg/ph + DOBU 3 - 10 g/kg/ph Thuốc dùng trong trạng thái động kinh Thuốc Tấn cơng Đường dùng Thời gian dùng Duy trì
15. Diazepam* 0,3 mg/kg TM 2 phút 0,5 mg/kg Trực tràng Bơm nhanh Lorazepam 0,05 mg/kg TM 2 phút Phenytoin* 18 mg/kg TM 20 phút Nhũ nhi: 10mg/kg/ngày Trẻ em: 8mg/kg/ngày Phenobarbital 10-15mg/kg TM 15 phút 5 mg/kg/ngày Lidocaine 3mg/kg TM < 25mg/phút 5-10mg/kg/h Thiopental 3-5mg/kg TM Trên 10 phút 2-4 mg/kg/h 12. Các chỉ số sinh hiệu
16. 13. Tĩm tắt chẩn đốn, xử trí cấp cứu theo WHO Can thiệp ( Nếu cĩ bất kỳ dấu hiệu hoặc hơn mê hay co giật: Đánh giá Dấu hiệu Kết quả điều trị, gọi giúp đỡ, xét nghiệm máu khẩn:
17. Glucose, sốt rét, Hb, ĐGĐ). Đánh giá kết quả để điều trị ban đầu 1. Đánh giá đường thỏ - Thở tắt nghẽn Bất kỳ dấu hiệu Đảm bảo đường thở và thở hoặc nào xuất hiện thơng thống - Tím trung tâm hoặc - Suy hơ hấp nặng 2. Đánh giá tuần hồn Sock Bất kỳ dấu hiệu - Ngưng chảy máu nào xuất hiện - Refill > 2 giây - Cung cấp Oxy Tìm dấu suy dinh - Lạnh/ nhợt nhạt/ - Ủ ấm dưỡng nặng rịn mồ hơi Nếu khơng SDD nặng - Mạch nhanh và - Nhanh chĩng lấy yếu đường truyền TM: 10- - Nhịp tim chậm 20ml/kg NaCl 0,9%. Nếu (bằng ống nghe) khơng lấy được TM ngoại biên, thì lấy TM cảnh ngồi, TM đùi, bộc
18. lộ TM, hoặc đường truyền trong xương. Nếu SDD nặng - IV G10% 5ml/kg - Đánh giá tồn diện và điều trị 3. Đánh giá tình trạng - Vật vã kích thích Nếu hơn mê hay - Kiểm sốt thở thần kinh hoặc giảm ý thức co giật - Tư thế trẻ - Hơn mê hay Kiểm tra chấn - Cung cấp Oxy thương đầu, cổ - Đang co giật trước khi can Nếu co giật thì bơm hậu thiệp - Cố định cổ mơn (Diazepam 0,5µ/kg) nếu cĩ chấn 2,5 mg nếu 3t - Nếu khơng đáp ứng IV Lorazepam 100 µg/kg hoặc IV Diazepam 250
19. µg/kg. - IV 5ml/kg G10% - Ủ ấm
20. HỒI SỨC CẤP CỨU TUẦN HỒN A. Xứ trí sock chung I. Định nghĩa: sốc là tình trạng suy tuần hồn cấp: 1. Giảm tưới máu mơ 2. Giảm cung cấp oxy và glucose 3. Giảm loại biến dưỡng tế bào: acid lactic, CO2 Nếu khơng điều trị kịp thời, sẽ tổn thương tế bào, tổn thương đa cơ quan gây tử vong. II. Nguyên nhân 1. Sốc giảm thể tích: thường gặp ở trẻ em - Tiêu chảy - Mất máu - Phỏng - Nhiễm trùng huyết 2. Sốc phân bố: giãn mạch, kháng lực mạch máu giảm - Sốc phản vệ - Nhiễm trùng huyết
21. 3. Sốc tim: ít gặp ở trẻ em, do giảm chức năng co bĩp cơ tim: - Tim bẩm sinh - Viêm cơ tim - Rối loạn nhịp tim - Tràn dịch màng tim III. Phân loại sốc Dấu hiệu/ Triệu chứng Phân loại Bệnh sử: bệnh lý tim mạch Sốc tim Dấu hiệu lâm sàng suy tim XQ: tim to, ứ đọng tuần hồn phổi, phù phổi Bệnh sử vừa mới tiêm, uống hoặc tiếp xúc Sốc phản vệ với thuốc, chất lạ. Dấu hiệu và bệnh sử chấn thương Sốc chấn thương Thiếu máu (Hct hoặc Hb giảm)
22. Sốt < 7 ngày Sốc sốt xuất huyết Dấu xuất huyết da, niêm mạc Đau bụng vùng gan Sốc kèm hội chứng đáp ứng viêm tồn thân Sốc nhiễm trùng - Dấu hiệu lâm sàng suy tim: + Tim nhanh + Tĩnh mạch cổ nổi + Ran nổ đáy phổi + Gallop (tiếng ngựa phi) + Gan to - Hội chứng đáp ứng viêm tồn thân: + Sốt cao hoặc hạ thân nhiệt + Mạch nhanh + Thở nhanh
23. + CTM: Bạch cầu > 12000/mm3 hay 10% IV. Xử trí sốc 1. Hỗ trợ hơ hấp - Thơng đường thở - Thở Oxy giữ SaO2 > 92% hoặc PaO2 # 100mmHg - Đặt NKQ giúp thở 2. Chống sốc: Phân loại Xử trí Sốc tim Nằm đầu cao Thuốc tăng sức co bĩp cơ tim: Dopamin/Dobutamine Sốc phản vệ Adrenaline 0,1% TDD/TM (0,1ml/kg/lần) Sốc chấn thương Cầm máu tại chỗ
24. RingerLactat 20ml/kg nhanh Máu tồn phần 20ml/kg Phẫu thuật cầm máu Sốc sốt xuất huyết RingerLactat 20ml/kg nhanh Sốc nhiễm trùng RingerLactat 20ml/kg nhanh 3. Chỉ định đặt CVP: - Sốc kéo dài, tái sốc - Sốc kèm nghi ngờ quá tải - Sốc kèm bệnh lý tim phổi 4. Thuốc vận mạch - Chỉ định: Sốc tim Sốc đã bù dịch (sốc kéo dài) kèm CVP bình thường hoặc cao Sốc nhiễm trùng đã bù đủ dịch
25. - Thuốc Dopamin là thuốc lựa chọn ban đầu Phối hợp Dopamin + Dobutamine khi thất bại với Dopamin Phối hợp Norepinephrine + Dobutamine khi thất bại với các thuốc trên 5. Xử trí các biến chứng của sốc Trong lúc hồi sức chống sốc và ngay sau ổn định huyết động học cần đánh giá và xử trí các tổn thương cơ quan đặc biệt trong sốc kéo dài Cơ quan Tổn thương Phổi ARDS Thận Suy thận Tim Suy giảm co bĩp cơ tim Đơng máu DIC Chuyển hĩa Toan chuyển hĩa Hạ đường huyết
26. LƯU ĐỒ HƯỚNG DẪN SỬ DỤNG THUỐC VẬN MẠCH SỐC NHIỄM TRÙNG SỐC TIM DOPAMINE 2 – 10 µg/kg/phút DOPAMINE + DOBUTAMINE Dopamine 2 – 3 µg/kg/phút Dobutamine 2 – 10 µg/kg/phút DOBUTAMINE + NOREPINEPHRIN Dobutamine 2 – 5 µg/kg/phút Norepinephrin 0,1 – 1 µg/kg/phút
27. (Đã bù đủ dịch) B. Sốc phản vệ I. Đại cương:
28. - Sốc phản vệ: phản ứng quá mẫn tức thì đe dọa tính mạng bệnh nhân do Histamine và các hĩa chất trung gian khác tác động lên tim mạch, hơ hấp, da. - Các chất gây PUPV thường là: kháng sinh, SAT, thuốc cản quang cĩ iốt, ong đốt, thức ăn. II. Chẩn đốn: 1. Bệnh sử: tiếp xúc với chất lạ, thuốc 2. Khám lâm sàng: - Ngồi da nổi mề đay, đỏ da, ngứa. - Tiêu hĩa: ĩi mửa, tiêu chảy, đau bụng - Dấu hiệu sốc: mạch nhanh, nhẹ, tay chân lạnh, vật vã, bức rức, HA thấp - Khác: khĩ thở thanh quản, khị khè 3. Phân độ phản ứng sốc phản vệ: Mức độ Dấu hiệu Nhẹ Nổi mề đay, phù mặt, ngứa, nơn ĩi, đau bụng Trung bình Vã mồ hơi, kích thích, xanh tái, tim nhanh, khị khè
29. Nặng Sốc, khĩ thở Tiểu khơng tự chủ Ngưng thở, ngưng tim III. Điều trị - Ngưng dị nguyên gây sốc - Đảm bảo thơng khí và cung cấp oxy - Adrenalin - Phịng ngừa 1. Điều trị theo mức độ phản ứng phản vệ Tất cả các trường hợp PUPV phải ngưng ngay thuốc đang tiêm và garrot trên nơi tiêm thuốc nếu được. Mức độ Xử trí Nhẹ Kháng Histamin U/TB ± Corticoid U Theo dõi sát mạch, huyết áp, nhịp thở
30. Trung bình Adrenaline TDD Kháng Histamin TB Corticoid TM Nặng Adrenaline TDD Kháng Histamin TB Corticoid TM 2. Xử trí sốc phản vệ - Ngưng ngay thuốc đang tiêm, garrot ngay trên chỗ tiêm thuốc nếu được - BN nằm đầu phẳng chân kê cao 30 – 45o - Hỗ trợ hơ hấp Thở oxy, thơng đường thở Nếu ngưng thở: bĩp bĩng qua Mask, NKQ giúp thở Nếu ngưng tim: xoa bĩp tim ngồi lồng ngực - Epinephrine 0,1% 0,01ml/kg (tối đa 0,3ml) TDD/TB
31. - Thiết lập đường truyền ngay: Nếu cịn sốc: + Epinephrin 0,1% 0,1ml/kg/lần TMC mỗi 15ph. Tối đa 5ml/lần. + Khi cần tiêm TMC nhắc lại nhiều lần cĩ thể cho Epinephrin truyền TM 0,1µg/kg/ph tăng dần đến khi đạt hiệu quả (tối đa 1µg/kg/ph). Nếu cịn sốc sau liều Epinephrin TMC lần đầu: + Truyền RL hoặc NS 20ml/kg/h + Nếu sau giờ đầu mà huyết động chưa ổn, cho truyền Cao phân tử (Dextran 40 hoặc 70) 10-20ml/kg/h, đo CVP và điều chỉnh tốc độ truyền theo CVP. Nếu CVP bình thường mà cịn sốc kéo dài nên thay Epinephrin bằng Dopamine hoặc Dobutamine 3-10 µg/kg/ph. - Hydrocortisone 5mg/kg/lần mỗi 4-6 giờ hoặc Methyl-prednisolone 1-2 mg/kg TMC - Kháng Histamin: Dimedrol 10mg - Khi cĩ khĩ thở thanh quản + Epinephrin 0,1% 2-3 ml khí dung + Nếu thất bại thì đặt NKQ giúp thở - Nếu cĩ khị khè + Khí dung Salbutamol 0,1 – 0,15 mg/kg/lần
32. + Aminophyline dùng khi khơng đáp ứng khí dung salbutamol. Liều bắt đầu 6mg/kg TMC trong 15 phút. Sau đĩ duy trì 1mg/kg/h qua bơm tiêm. C. Sốc sốt xuất huyết 1. Sốt Dengue  Lâm sàng  Sốt cao đột ngột, liên tục kéo dài từ 2-7 ngày  Nghiệm pháp dây thắt dương tính  Cĩ thể xuất huyết da- niêm mạc  Chán ăn, buồn nơn  Đau đầu, đau cơ, đau khớp, nhức hai hố mắt  Da xung huyết, cĩ thể phát ban  Cĩ thể nổi hạch  Khơng cĩ biểu hiện thốt huyết tương  Cận lâm sàng  Hematocrit bình thường  Số lượng tiểu cầu bình thường hoặc hơi giảm
33.  Số lượng bạch cầu thường giảm 2. Sốt xuất huyết Dengue:  Lâm sàng  Sốt cao đột ngột, liên tục từ 2-7 ngày  Biểu hiện xuất huyết: Thường xảy ra từ ngày thứ 2-3  Dấu hiệu dây thắt dương tính  Xuất huyết dưới da  Xuất huyết ở niêm mạc  Xuất huyết nội tạng như tiêu hĩa, phổi, não  Gan to  Sốc: thường vào ngày thứ 3-7 của bệnh  Lạnh đầu chi, da lạnh ẩm  Mạch nhanh nhỏ  Huyết áp hạ hoặc huyết áp kẹt  Tiểu ít  Thời gian lấp đầy mao mạch kéo dài (> 2 giây)
34. Các dấu hiệu dự báo sốc  Vật vã, lừ đừ, li bì  Gan to, đau vùng gan  Da xung huyết, chi mát, mạch nhanh nhưng huyết áp vẫn trong giới hạn bình thường  Xuất huyết niêm mạc  Tiểu ít (4-6 giờ chưa đi tiểu)  Phát hiện cĩ biểu hiện thốt huyết tương  Xét nghiệm  Hematocrit tăng cao kèm tiểu cầu giảm nhanh chĩng  Khi cĩ dấu hiệu tiền sốc phải theo dõi sát mạch, huyết áp, Hct, tiểu cầu Các dấu hiệu thốt huyết tương  Nề mi mắt và da căng nề  Tràn dịch màng phổi  Tràn dịch màng bụng  Hct tăng đột ngột  Albumin máu giảm nhanh
35. Cận lâm sàng  Cơ đặc máu do sự thốt huyết tương:  Hematocrit tăng ≥ 20%  Bằng chứng của thốt huyết tương  protein máu giảm  tràn dịch màng phổi  tràn dịch màng bụng  Số lượng tiểu cầu giảm ≤ 100.000 tế bào/mm3 Chẩn đốn sốt xuất huyết Dengue  Tiêu chuẩn chẩn đốn lâm sàng bệnh sốt xuất huyết Dengue là  sốt  xuất huyết  cơ đặc máu  số lượng tiểu cầu giảm Chẩn đốn căn nguyên  Xét nghiệm huyết thanh
36.  ELISA:  Tìm KT IgM và IgG  Nên lấy máu 2 lần  Xét nghiệm nhanh  Tìm kháng thể IgM, IgG  Tìm kháng nguyên NS1  Xét nghiệm PCR, phân lập vi rút: Lấy máu trong giai đoạn cịn sốt (chỉ làm ở phịng thí nghiệm)
37. Sơ đồ tĩm tắt sốt xuất huyết Dengue
38. Xử trí độ III
39. Xử trí độ IV
40. Ths.Bs. Nguyễn Hữu Châu Đức