Bài giảng Bệnh trĩ phân loại & hướng điều trị

Nội dung text: Bài giảng Bệnh trĩ phân loại & hướng điều trị

1. TRUNG TÂM ĐÀO TẠO BỒI DƯỠNG CÁN BỘ Y TẾ THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH TỔ BỘ MÔN NGOẠI BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH CHUYCHUYÊNÊN ĐĐỀỀ LÂMLÂM SÀNSÀNGG BBỆỆNHNH TRĨTRĨ PHÂPHÂNN LOLOẠẠII && HƯỚNHƯỚNGG ĐĐIỀUIỀU TRTRỊỊ NGUYỄN THỊ TÚY AN TRƯƠNG THỊ BÍCH HÀ NHÓM SINH VIÊN THỰC HIỆN: HUỲNH QUANG HUY HỒ ĐẶNG ĐĂNG KHOA TỔ 4 – Y2002
2. NNỘỘII DDUUNNGG I-I- ĐẠIĐẠI CƯƠNGCƯƠNG 11 11 NhắcNhắc lạilại giảigiải phẫuphẫu 11 22 CơCơ chếchế bệnhbệnh ssinhinh 11 33 YếuYếu tốtố tthuậnhuận lợlợii IIII PPHÂNHÂN LLOOẠẠII 22 11 BệBệnhnh trĩ-trĩ-TTrĩrĩ ttrriiệệuu chchứngứng 22 22 TrTrĩĩ nội-Trĩnội-Trĩ ngoại-ngoại-TTrĩrĩ hhỗnỗn hợphợp IIIIII ĐIĐIỀỀUU TTRỊRỊ 33 11 ĐiềuĐiều trịtrị ttrĩrĩ nộinội 33 22 ĐiềuĐiều trịtrị ttrĩrĩ ngoạingoại IVIV MMỘTỘT SỐSỐ HHÌNHÌNH ẢNHẢNH VVỀỀ BỆNBỆNHH TRĨTRĨ
3. I-I- ĐĐẠIẠI CƯCƯƠNƠNGG
4. I- ĐẠI CƯƠNG 11.1.1 NNHẮHẮCC LẠLẠII GGIẢIIẢI PPHHẪUẪU::  Bề mặt ống hậu môn: Gồm 3 phần từ ngoài vào trong - Phần da: biểu mô lát tầng không sừng hoá - Phần chuyển tiếp: + giữa phần da và phần niêm + ở hai bên đường lược + là nơi có các lỗ đổ vào của ống tuyến hậu môn - Phần niêm: lớp tế bào biểu mô trụ chế tiết nhầy  Chỉ có phần da mới có các đầu tận thần kinh cảm giác.
5. CẤU TRÚC GIẢI PHẪU ỐNG HẬU MÔN
6. I- ĐẠI CƯƠNG 11.2.2 CCƠƠ CHCHẾẾ BỆBỆNNHH SSIINNH:H: Tấm đệm là một cấu trúc bình thường của bề mặt ống hậu môn: + Cấu tạo bởi các xoang tĩnh mạch, động mạch, các thông nối  CóB nìnhiềuh thườ giả ngth uyếttấm đệm hơi phồng lên ở các vị trí tương ứng với xoang tĩnh mạch trĩ trên (trực tràng trên) và xoang tĩnh mạch trĩ  “dướ Tấm động-i (t đrệựcmtĩn hậuthr àmng môạch, dướin ”tế ). làb àoCác cơ sợi chế chỗ, s đượcợi phồng coll côngagen, này nhận sợđượci thần rộng gọi k làrãiinh. các n hất. búi trĩ. + Ngăn ngừa sự són phân (khi ho, rặn, tấm đệm phồng lên, bít kín ống hậu môn) Các búi phồng (hay búi trĩ này) luôn hiện diện ở người bình + Hình thành cảm giác chủ thể (cảm giác cứng mềm, chất thường. Chỉ khi nào các búi trĩ gây ra triệu chứng, và BN than ph iềndịch về h cácay hơi ) triệu chứng này, chúng mới được gọi là bệnh trĩ.
7. SỰ DẪN LƯU TĨNH MẠCH Ở KÊNH HẬU MÔN
8. I- ĐẠI CƯƠNG 11.3.3 CCÁÁCC YẾYẾUU TTỐỐ THTHUẬUẬNN LỢLỢI:I: Tăng áp lực ống hậu môn: Gắng sức khi đi tiêu là nguyên nhân quan trọng nhất (Táo bón kinh niên)  Tăng áp lực ổ bụng: ho nhiều, mãn tính; thường xuyên khuân vác nặng ; công việc đứng lâu hoặc ngồi nhiều  Viêm trực tràng mãn tính  Hội chứng lỵ •Các yếu tố trên nói chung đều làm cho áp lực trong xoang tĩnh mạch trĩ tăng hơn mức bình thường mỗi khi đi tiêu. •Nếu hiện tượng này kéo dài, các búi trĩ “sinh lý” phồng to hơn và gây triệu chứng, dẫn đến bệnh trĩ.
9. III-I- PPHÂNHÂN LLOOẠẠII
10. II- PHÂN LOẠI 2.1 - PHÂN BIỆT BỆNH TRĨ &TRĨ TRIỆU CHỨNG BỆNH TRĨ TRĨ TRIỆU CHỨNG .Là hậu quả của một quá trình .Là biểu hiện của sự tăng áp lực xoang tăng áp lực xoang tĩnh mạch trĩ tĩnh mạch trĩ thường xuyên kéo dài nhưng không thường xuyên .Thời điểm tăng áp lực là lúc .Do bế tắc hay huyết khối tĩnh mạch, phải gắng sức khi đi tiêu chèn ép từ bên ngoài hay dò động-tĩnh mạch .Các búi trĩ chỉ hình thành ở ống .Ngoài ống hậu môn, các búi phình dãn hậu môn tĩnh mạch có thể hiện diện ở trực tràng và các tạng khác ở vùng chậu .Điều trị trĩ triệu chứng bắt buộc phải giải quyết các yếu tố nguyên nhân.
11. II- PHÂN LOẠI 22.2.2 PPHÂHÂNN LLOẠOẠII BBỆNỆNHH TTRĨRĨ Bao gồm: TTrrĩĩ nộnộii TTrrĩĩ ngngooạạii TTrrĩĩ hỗhỗnn hợhợpp Dựa trên: - Đặc điểm sự hình thành - Các triệu chứng lâm sàng - Diễn tiến và biến chứng
12. II- PHÂN LOẠI 2.2 PHÂN LOẠI BỆNH TRĨ ĐĐẶẶCC ĐIỂĐIỂMM SSỰỰ HHÌNHÌNH TTHÀHÀNNHH TRĨ NỘI TRĨ NGOẠI TRĨ HỖN HỢP .Được hình thành ở trên .Được hình thành ở dưới . Khi diễn tiến lâu đường lược do xoang tĩnh đường lược do các xoang ngày, phần trĩ nội và mạch trĩ trên phồng to tĩnh mạch trĩ dưới phồng to. phần trĩ ngoại sẽ liên kết với nhau, tạo .Bề mặt là lớp niêm mạc .Bề mặt là lớp biểu mô lát thành trĩ hỗn hợp của ống hậu môn tầng . Biểu hiện của giai .Không có thần kinh cảm .Có thần kinh cảm giác đoạn muộn của bệnh giác trĩ .Các búi trĩ hỗn hợp thường liên kết với nhau tạo thành trĩ vòng
13. PHÂN LOẠI TRĨ TRĨ NỘI TRĨ NGOẠI TRĨ HỖN HỢP Bắt nguồn từ trên đường lược (đám rối trực tràng trong) Bắt nguồn từ dưới đường lược Bắt nguồn từ trên và dưới đường lược (đám rối trực tràng ngoài) (đám rối trực tràng trong và ngoài)
14. II- PHÂN LOẠI 2.2 PHÂN LOẠI BỆNH TRĨ TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG TRĨ NỘI TRĨ NGOẠI TRĨ HỖN HỢP . Tiêu máu đỏ tươi hay 1 .Khi banh vùng hậu môn, .Khi trĩ sa và nghẹt, thấy khối sa ra ngoài sau khi đi có thể quan sát toàn bộ búi trĩ nghẹt có hai phần: tiêu là TC thường gặp phần da của ống hậu môn -phần trên đỏ tươi, ướt . Quan sát vùng hậu môn (bên dưới đường lược) ở BN thường không thấy -phần dưới đỏ sẫm, khô gì. Đôi khi cần phải quan sát vùng hậu môn khi BN .Giữa có rãnh tương ứng đang ngồi rặn trên toillette với đường lược .Khi thăm trực tràng, búi trĩ mềm, ấn xẹp, buông phồng .Búi trĩ sa có màu đỏ tươi, .Búi phồng có màu đỏ sẫm, bề mặt ướt bề mặt khô .Có 4 độ
15. TRĨ NỘI Sau phải Bên trái Tấm đệm hậu môn dãn to Trước phải Vị trí thường gặp của trĩ nội Trĩ nội sa hình hoa hồng (rosette)
16. TRĨ NGOẠI Mẫu da thừa ở rìa hậu môn Trĩ ngoại và mẫu da thừa Trĩ ngoại tắc mạch Trĩ ngoại
17. II- PHÂN LOẠI 2.2 PHÂN LOẠI BỆNH TRĨ DIỄN TIẾN VÀ BIẾN CHỨNG TRĨ NỘI TRĨ NGOẠI TRĨ H.HỢP 1-BÚI TRĨ (+) (-) (+) SA-NGHẸT -Có thể nghẹt một phần hay toàn bộ -Phía bên ngoài da phù nề , tái nhợt. Bên trong đỏ thẫm sưng phù -Đụng vào rất đau. Ấn nhẹ thì thấy có những nốt cứng do cục máu đông -Có những chấm đen hoại tử
18. II- PHÂN LOẠI 2.2 PHÂN LOẠI BỆNH TRĨ DIỄN TIẾN VÀ BIẾN CHỨNG TRĨ NỘI TRĨ NGOẠI TRĨ H. HỢP 2- TẮC -Ít gặp -Hay gặp - Có thể có các MẠCH -Ít gặp -Hay gặp - Có thể có các triệu chứng -Bệnh nhân đau -Bệnh nhân có cảm giác đau rát của tắc mạch ở trong sâu, cảm trĩ nội và tắc giác như có một mạch trĩ ngoại vật lạ nằm trong ống hậu môn (sỏi trong giày) -Thăm trực -Rìa hậu môn có một khối sưng tràng: thấy một màu phớt xanh, kích thước cỡ cục cứng ranh hạt đậu. Sờ vào thấy căng giới rõ ở thành -Nếu rạch ngay khối sưng, thấy hậu môn bật ra cục máu đông và bệnh nhân dễ chịu ngay nhân dễ ch ịu ngay
19. II- PHÂN LOẠI 2.2 PHÂN LOẠI BỆNH TRĨ DIỄN TIẾN VÀ BIẾN CHỨNG TRĨ NỘI TRĨ NGOẠI TRĨ HỖN HỢP 3- VIÊM NHÚ VÀ -Cảm giác nóng rát ở hậu môn VIÊM KHE -Có khi cảm giác ngứa ngáy -Thăm trực tràng rất đau và thấy cơ thắt dãn nở kém -Soi hậu môn thấy các nhú bị phù nề, màu trắng. Các khe giữa các búi trĩ bị loét nông, màu đỏ
20. II- PHÂN LOẠI 2.2 PHÂN LOẠI BỆNH TRĨ DIỄN TIẾN VÀ BIẾN CHỨNG TRĨ NỘI TRĨ NGOẠI TRĨ H. HỢP 4- MẪU DA (-) (+) (+) THỪA RÌA -Hay gặp HẬU MÔN -Bệnh nhân thường nhập viện vì không thể làm vệ sinh sạch vùng hậu môn
21. TRĨ NỘI SA KÈM SUNG HUYẾT THỨ PHÁT ĐÁM RỐI TT NGOÀI TRĨ HỖN HỢP-THUYÊN TẮC TRĨ HỖN HỢP TẠO THÀNH TRĨ VÒNG
22. TRĨ NGOẠI KÈM MẪU DA THỪA TRĨ NGOẠI-THUYÊN TẮC CÁC MẪU DA THỪA
23. III-III- HƯỚHƯỚNNGG ĐĐIỀIỀUU TRTRỊỊ
24. III- HƯỚNG ĐIỀU TRỊ 3.1-3.1- ĐIĐIỀUỀU TRỊTRỊ TRĨTRĨ NỘINỘI ĐIỀU TRỊ TRĨ NỘI ĐIỀU TRỊ ĐIỀU TRỊ ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN THỦ THUẬT PHẪU THUẬT
25. 3- HƯỚNG ĐIỀU TRỊ 33.1.1 ĐĐIỀUIỀU TTRỊRỊ TRTRĨĨ NỘNỘII 3.1.1- ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN NộiNội dungdung điềuđiều trtrịị bảobảo tồn:tồn: ĂĂnn nhnhiiềềuu raurau quảquả,, uốnguống nhiềunhiều nưnướớc,c, vậnvận độngđộng thườngthường  LLuônuôn đượcđược câncân nhắnhắcc đếnđến trtrưướcớc titiêênn xuyên,xuyên, ttậậpp đđii tiêutiêu mmỗiỗi ngày,ngày, đđúnúngg giờ,giờ, thoảithoải mmái;ái; ttránhránh đđii tiêutiêu bón,bón, khó,khó, ttiêiêuu chảy,chảy, kkiếtiết lỵlỵ phảiphải rrặặnn nnhhiiềềuu vàvà ngồingồi llââuu  CóCó hhiiệệuu qquảuả chocho tấttất cảcả cáccác BNBN trĩtrĩ SSửử dụngdụng cáccác chchếế phẩmphẩm chấchấtt xơxơ quaqua đưđườnờngg uuốnốngg DùngDùng tthhuốuốcc đểđể trtrịị bón,bón, kiếtkiết lỵlỵ  ChChoo đđáápp ứngứng tốttốt nhấtnhất đốiđối vớivới trĩtrĩ độđộ 11 vàvà 22 ThuốcThuốc tthuhuộộcc họhọ FlFlaavonoidvonoideses nhưnhư DaflonDaflon nhằmnhằm điđiềềuu trtrịị bóbó tĩnhtĩnh mmạchạch giãngiãn  TThờihời giangian đápđáp ứứngng trtrungung bìnhbình 30-30-4545 nnggààyy CácCác cchếhế phphẩmẩm sửsử dụngdụng ttạạii chỗchỗ (kem(kem bôibôi,, toạtoạ dược),dược), mặcmặc dùdù đđưượcợc ssửử dụngdụng rrộngộng rãi,rãi, chưachưa chứchứngng mminhinh đượcđược hiệuhiệu quảquả rrõõ ràng.ràng.
26. 3- HƯỚNG ĐIỀU TRỊ 33.1.1 ĐĐIỀUIỀU TTRỊRỊ TRTRĨĨ NỘNỘII 3.1.2- ĐIỀU TRỊ THỦ THUẬT  CC.HiệácHiệác phưphưnn nnơơayayngng pháp:pháp:cchhỉỉ cócó phphưươơnngg phpháápp thắtthắt búbúii trtrĩĩ bbằằnngg dâydây thuthunn làlà pphưhươngơng ppháhápp đưđượcợc ápáp dụndụngg rộrộngng rrããi.i. -Th-Thắắtt búibúi trĩtrĩ bbằngằng dâydây thunthun .KếKếtt ququảả sausau thắtthắt ttrĩrĩ bbằngằng dâydây ththun:un: 330-50-50%0% BBNN bịbị táitái -Chích-Chích xơxơ búibúi trtrĩĩ phpháátt sausau 5-5-1010 nămnăm KhiKhi táitái ppháhát,t, ccóó ththểể cchhọnọn pphưhươngơng pphápháp điềuđiều-Huỷ-Huỷ trtrịị nn búibúiộiội khokhottrĩrĩ bằngbằngaa khkh đốtđốtáácc nhiệt,hnhiệt,hayay phẫuphẫu đốtđốt đđ ithithệnệnuậtuật (bipolar)(bipolar) cắcắtt trtr,ĩ.,ĩ. đốtđốt lạnhlạnh (cry(cryosurosurgegerry)y),, đốtđốt bằngbằng sóngsóng caocao tần,tần, đốtđốt bằngbằng tiatia hồnghồng ngoạingoại -Th-Thắắtt độngđộng mạchmạch chínhchính củacủa búbúii trĩtrĩ -Nong-Nong ốngống hậuhậu mônmôn ((phưphươơngng pháphápp Lord)Lord)
27. 3- HƯỚNG ĐIỀU TRỊ 33.1.1 ĐĐIỀUIỀU TTRỊRỊ TRTRĨĨ NỘNỘII 3.1.2- ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT . CCắắtt trĩtrĩ từngtừng búi:búi: CCắtắt trtrĩĩ kkhâuhâu kínkín ththeeoo phphưươngơng ppháhápp FerFergusgusonon CCắtắt trtrĩĩ đđểể hởhở ththeoeo pphưhươngơng pphápháp củacủa MiMillilligangan vàvà MorgMorganan . CCắắtt trĩtrĩ vòvònngg:: CCắtắt trtrĩĩ vvònòngg ttheoheo phươphươnngg pháppháp WWhhiteitehheeadad CCắtắt trtrĩĩ vvònòngg ttheoheo phươphươnngg pháppháp BBuieuie . CCắắtt trĩtrĩ sasa bằngbằng ststaapplerler ((phphẫẫuu ththuậtuật LongLongo,o, PPH:PPH: prproceoceddururee fforor prprolapsedolapsed hehemmoorrrhorhoid,id, MIMIPHPH:: mminiminimalal ininvasivevasive prproceoceddururee ofof hheemmoorrrrhohoidecidectotommyy))
28. 3- HƯỚNG ĐIỀU TRỊ 33.1.1 ĐĐIỀUIỀU TTRỊRỊ TRTRĨĨ NỘNỘII CHĂM SÓC SAU MỔ . BBNN nênnên đượđượcc ggiớiớii hạnhạn trutruyyềnền dịdịcchh NNướướcc đđưượợcc cchhoo uốuốngng theotheo nhnhuu ccầu.ầu. . TTiếpiếp tụctục ddùngùng khángkháng ssiinnhh vàivài nngàygày sausau mmổổ . CChoho ththuốcuốc giảgiảmm đauđau . NNggââmm hậuhậu mmônôn vvớớii nướnướcc ấmấm . KKhhôngông kiêkiênngg ăn.ăn. ĂnĂn vớivới chếchế độđộ nhnhiềiềuu chấtchất bbã.ã. CCóó thểthể chỉchỉ địnđịnhh ccácác tátácc nhnhâânn làmlàm tăngtăng kkhốihối lưlượngợng pphânhân vàvà làmlàm mmềềmm phphâânn . TTrrởở lạilại làmlàm vviệiệc,c, sinsinhh hohoạạtt bìnhbình ththưườngờng sausau 2-2-44 tuầntuần
29. 3- HƯỚNG ĐIỀU TRỊ 3.1- ĐIỀU TRỊ TRĨ NỘI KẾT QUẢ VÀ BIẾN CHỨNG  Tỉ lệ tái phát sau phẫu thuật cắt trĩ: 2-5%. Đối với phương pháp cắt trĩ vòng bằng stapler, chưa có kết quả công bố về tỉ lệ tái phát sau mổ.  Biến chứng sau mổ: - Bí tiểu - Nhiễm trùng - Chảy máu  Di chứng: - Sa niêm: gặp trong phẫu thuật Whitehead - Mẩu da thừa - Tổn thương cơ thắt trong, gây són phân - Vết thương không lành, dẫn đến loét hậu môn. - Hẹp hậu môn - Riêng đối với phương pháp cắt trĩ bằng stapler: có thể làm tổn thương vách trực tràng, gây dò trực tràng-âm đạo hay trực tràng-niệu đạo.
30. III- HƯỚNG ĐIỀU TRỊ 33.2.2 ĐĐIỀUIỀU TTRỊRỊ TRTRĨĨ NGNGOOẠIẠI  TTrrĩĩ ngngoạioại khôkhôngng cócó chỉchỉ đđịnhịnh đđiềuiều trtrịị thủthủ thuậtthuật vàvà phphẫẫuu thuthuậậtt trừtrừ khikhi ccóó bbiếiếnn chứchứnngg nhnhiễmiễm trùtrùng,ng, lởlở loétloét hayhay tắtắcc mmạạchch tạtạoo ththàànnhh huhuyyếtết kkhốihối nằmnằm trotrongng cácácc bbúiúi trtrĩĩ  HHuyuyếtết kkhhốiối trĩtrĩ ngngoạoại:i: ccóó hhaaii lựlựaa chọchọnn CChhoo BBNN thuốthuốcc giảmgiảm đđaauu vvàà cchhờờ cchhoo đđếếnn khkhii búbúii trĩtrĩ ngngoạioại bbịị teoteo sẽsẽ cắcắtt mmẫẫuu ddaa thừathừa HoặcHoặc làlà rạcrạchh bbúiúi trĩtrĩ ngongoạạii nặnnặn llấấyy ccụụcc huyếthuyết khốkhối,i, sasauu đđóó ccầmầm mmááuu bbằằnngg đốđốtt đđiệiệnn hayhay ththoaoa ggeell  MẫuMẫu dada tthừa:hừa: ccắtắt bỏbỏ pphầnhần dada thừathừa,, haihai mméépp vếvếtt thưthươngơng tốtốtt nnhấthất làlà đểđể hởhở
31. 3- HƯỚNG ĐIỀU TRỊ Xu hướng chọn lựa các phương pháp điều trị trĩ hiện nay Trĩ nội Phương pháp Độ Trĩ ngoại 1 2 3 4 Chế độ ăn uống (điều trị X bảo tồn) Chích xơ X X Đốt trĩ bằng tia hồng ngoại X X (X) Thắt dây thun (X) X X PPH X X Phẫu thuật cắt trĩ (X) X X X (X): có chọn lựa BN
32. THẮT BÚI TRĨ BẰNG DÂY THUN Clip nội soi thắt búi trĩ bằng dây thun Búi trĩ được lôi vào trong một ống hình trụ, để một vòng thắt bằng cao su siết quanh đáy búi trĩ. Búi trĩ sẽ bị hoại tử và rụng
33. CẮT TRĨ KHÂU KÍN THEO PHƯƠNG PHÁP FERGUSON .Từng búi trĩ được cắt từ ngoài vào trong, cuống búi trĩ được khâu buộc. .Hai mép vết thương được khâu kín từ trong ra ngoài Ưu: -lành sớm -không rối lọan cảm giác thời gian đầu sau mổ Khuyết: - không áp dụng được cho các búi trĩ to hay liên kết thành vòng vì có thể gây hẹp HM
34. CẮT TRĨ BẰNG STAPLER 1 Sau khi gây tê và nong ống hậu môn, đẩy khối trĩ sa trở lại vị trí ban đầu của nó 2 Khâu một mũi khâu vòng quanh trực tràng, ngay sát bờ trên của ống hậu môn. Mũi khâu chỉ lấy lớp niêm và dưới niêm
35. 3 4 .Lắp stapler, buộc sợi chỉ khâu sao cho ôm lấy phần cổ của nòng trong 5 6 .Khi bấm stapler, phần nông của vòng trĩ nội, giữa đường lược và đường khâu, sẽ bị cắt đứt. .Một ít mô trĩ còn lại sẽ được “treo” vào bờ trên của ống hậu môn .Ưu: ít đau . K huyết: giá thành đắt, nguy cơ tổn thương thành trực tràng và cơ thắt ống hậu môn
36. 1. Cơ chế bệnh sinh Một số video clip: 2. Cắt trĩ khâu kín theo phương pháp Ferguson 3. Bài giảng về bệnh trĩ bằng tiếng Anh
37. XINXIN CHÂNCHÂN TTHÀNHHÀNH CẢMCẢM ƠNƠN SỰSỰ TTHEHEOO DÕIDÕI CỦACỦA CÁCCÁC BẠBẠNN !!
38. PPHÂNHÂN ĐỘĐỘ TTRĨRĨ NỘINỘI Tuỳ theo diễn tiến, được phân thành 4 độ:  Độ 1: Mới hình thành, xuất huyết khi đi tiêu là triệu chứng chính  Độ 2: Búi trĩ sa ra ngoài khi đi tiêu nhưng tự lên  Độ 3: Búi trĩ sa ra ngoài khi đi tiêu, phải đẩy mới lên được  Độ 4: Búi trĩ sa ra ngoài thường trực và tự sa xuống lại sau khi đẩy lên, có thể bị thắt nghẹt, dẫn đến hoại ttửử *