Bài giảng Bệnh Parkinson - ThS. Nguyễn Phúc Học

Nội dung text: Bài giảng Bệnh Parkinson - ThS. Nguyễn Phúc Học

1. BỘ GIÁO DỤC – Đ À O T Ạ O TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - K H O A Y BỆNH PARKINSON Mục tiêu học tập: NỘI DUNG Sau khi học xong 1. Định nghĩa, nguyên bài này, sinh viên nhân và bệnh sinh có khả năng: 1.1 Định nghĩa 1. Trình bày được 1.2 Nguyên nhân các nguyên nhân 1.3 Bệnh sinh và bệnh sinh của 2. Triệu chứng bệnh Parkinson 2.1 Triệu chứng lâm sang 2. Trình bày được 2.2 Xét nghiệm thăm dò các triệu chứng 3. Tiến triển bệnh Parkinson 4. Điều trị 3. Trình bày được 4.1 Nguyên tắc điều trị các phương pháp 4.2 Các biện pháp điều trị điều trị bệnh cụ thể Parkinson 4.3 Điều trị bằng thuốc 1
2. BỘ GIÁO DỤC – Đ À O T Ạ O TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - K H O A Y 1. Ðịnh nghĩa Bệnh Parkinson là bệnh lý thoái hóa, nguồn gốc chưa rõ, đặc trưng bởi quá trình thoái hóa tuần tiến nơron dopaminergic thể nhạt-liềm đen gây mất cân bằng về sinh hóa và chức năng hệ thống ngoại tháp. 2
3. BỘ GIÁO DỤC – Đ À O T Ạ O TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - K H O A Y 2. Nguyên nhân Cho tới nay nguyên nhân của - Siêu vi chậm: Phát hiện được bệnh lý này vẫn còn chưa rõ nên trong máu của bệnh nhân có kháng nhiều tác giả cho là bệnh tự phát thể kháng hệ giao cảm điều đó nói (idiopathic) và người ta xếp vào lên vai trò tự miễn gây bệnh. các bệnh thóai hóa thần kinh trung ương. Sự thóa hóa trên gây - Yếu tố môi trường: Do nhiễm độc bệnh Parkinson (Parkinson các thuốc diệt cỏ và côn trùng chứa disease) hay còn gọi liệt rung Méthylphényltétrahydropyriđine (paralysis agitants) liên quan đến: (MPTP) hay chất diệt côn trùng rotenon gây tổn thương chọn lọc - Yếu tố di truyền nơron chủ vận dopamine. Từ những lý do trên cho thấy có vai - Hủy hoại tế bào, thay đổi trò di truyền và độc tố của môi chuyển hóa sắt, thay đổi chức trường gây oxy hóa trong bệnh năng ty lạp thể Parkinson. 3
4. BỘ GIÁO DỤC – Đ À O T Ạ O TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - K H O A Y 3. Dịch tễ học Bệnh Parkinson được James Parkinson mô tả lần đầu tiên vào năm 1817. Là một bệnh lý thường gặp trong các bệnh lý thoái hóa thần kinh, chỉ sau bệnh Alzheimer. Tỷ lệ mắc bệnh ở Mỹ là 107-187/100.000, sau 65 tuổi chiếm 34%. Ở Tây Âu khoảng 100-200/100.000 dân, còn ở Pháp chiếm 0,4% dân số từ 40 tuổi trở lên và chiếm1,5% dân số từ 65 tuổi trở lên. Người ta còn thấy rằng 70% khởi bệnh giữa tuổi 45 và 70. Tuổi khởi bệnh trung bình thường gặp là 55 ± 11, nam ưu thế hơn nữ. Ở nước ta chưa có điều tra dịch tễ về mặt bệnh này. Các tác giả cũng cho thấy bệnh lý này ít gặp ở Trung Quốc và ở châu Phi. Song những người gốc Phi hay gốc Trung Quốc ở Mỹ thì cũng có tỷ lệ hiện mắc như dân da trắng thổ địa. 4
5. BỘ GIÁO DỤC – Đ À O T Ạ O TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - K H O A Y 4. Giải phẫu bệnh - Tổn thương hệ thống dopaminergic:Tổn thương liềm đen (locus niger) là hằng định đã được Tretiakoff mô tả từ năm1919. Nghiên cứu cho thấy tổn thương chủ yếu phần đặc (Pars Compacta) đặc biệt phần bụng bên của liềm đen, số lượng nơron chứa sắc tố giảm nhiều. Ðặc hiệu cho bệnh Parkinson là thể vùi Lewy. Thể Lewy là chất vùi bào tương dạng đồng tâm trong ở các tế bào thần kinh. Thành phần của thể Lewy là các sợi tơ thần kinh, ubiquitin và alpha synuclein. -Tổn thương hệ thống không dopaminergic (non dopaminergic): Thêí Lewy có thể thấy ở nhân lục, nhân vận động lưng của dây X, thể vân (striatum) gồm nhân đuôi (nucleus caudatus) và nhân võ hến (putamen), cầu nhợt (pallidum), và các tế bào thần kinh cholinergic của não trước tuy nhiên không hằng định và ít đặc hiệu. - Sự thoái hóa trên 70 -80 % liềm đen mới gây triệu chứng, còn tổn thương từ 90 % trở lên thì gây triệu chứng nặng. 5
6. BỘ GIÁO DỤC – Đ À O T Ạ O TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - K H O A Y 5. Sinh lý bệnh Xuất phát điểm của bệnh Parkinson và các hội chứng Parkinson là sự thiếu hụt men tyrosinehydroxylase (nó chuyển tyrosine thành L-dopa). Dopa đến lượt nó chuyển hóa thành dopamine bởi men dopa-decarboxylase. Như vậy, dopamine đựơc tổng hợp tại phần đặc liềm đen đi theo sợi trục bó liềm đen -thể vân và phóng thích dopamine ở thể vân gây ức chế các nơron GABAergic. Trong bệnh Parkinson tổn thương liềm đen đẫn đến sự thiếu hụt dopamine sinh hai hệ quả: -Thứ nhất là làm cho thụ thể D2 ở nhân võ hến (của thể vân) không còn bị ức chế nữa nên sự ức chế của GABA lên thể nhạt ngoài tăng từ đó giảm ức chế lên nhân dưới đồi, chính nhân dưới đồi kích thích mạnh thể nhạt trong và phần lưới của liềm đen. Thể nhạt trong và phần lưới của liềm đen ức chế mạnh lên nhân bụng bên, nhân bụng trước, nhân trung tâm giữa từ đó giảm kích thích lên võ não vùng trán, trước vận động và vùng vận động phụ. 6
7. BỘ GIÁO DỤC – Đ À O T Ạ O TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - K H O A Y 5. Sinh lý bệnh - Thứ hai là thụ thể D1 không còn bị kích thích nữa. Như vậy, ức chế của hệ GABA lên thể nhạt trong và phần lưới của liềm đen bị giảm, tiếp sau là hai tổ chức này gia tăng ức chế lên đồi thị. Từ hai hệ quả trên làm tăng các xung động dẫn truyền đi của hệ GABA-ergic từ thể vân và góp phần làm các động tác nghèo nàn và chậm chạp. Tóm lại, sự suy giảm chức năng của cầu nhợt dẫn đến sự vô động (akinésie) hay giảm động (hypokinésie) là biểu hiện của sự thiếu hụt DOPA. Tăng trương lực cơ ngoại tháp có bản chất phản xạ do sự đáp ứng thêm vào mang tính chất pha đối với những thông điệp sinh ra khi kéo dài các cơ. Còn run sinh ra từ nhân bụng giữa của đồi thị vì khi phá hủy nhân này thì run cũng biến mất. 7
8. BỘ GIÁO DỤC – Đ À O T Ạ O TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - K H O A Y 6. Triệu chứng Khởi đầu thường kín đáo với các triệu chứng không điển hình như vô cảm, mệt mỏi, ít linh họat nên thông thường nhầm với trầm cảm. Khoảng 80 % số ca dấu hiệu làm cho bệnh nhân hoặc người xung quanh để ý là run. Từ đó gợi ý tìm các dấu hiệu khác. Ðến giai đọan toàn phát có 3 dấu hiệu chính sau (run + vô động + tăng trương lực cơ) : - Run tĩnh trạng + Run lúc nghỉ ngơi, mất khi làm động tác hữu ý và khi ngủ. + Run chủ yếu ở ngọn chi, chi trên là chủ yếu tạo nên dấu hiệu bóp vụn hoặc như đếm tiền. + Ít thấy run ở đầu nhưng đôi khi thấy run ở môi, cằm và lưỡi. + Run với tần số 4- 6 chu kỳ giây biên độ nhỏ + Run tăng lên khi xúc cảm, mệt mỏi hoặc tập trung cao độ hay gắng sức tay bên đối diện 8
9. BỘ GIÁO DỤC – Đ À O T Ạ O TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - K H O A Y Resting Tremor׃ Parkinson's Disease 9
10. BỘ GIÁO DỤC – Đ À O T Ạ O TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - K H O A Y 6. Triệu chứng - Vô động (akinésie) hay giảm động (hypokinésie) + Ở mặt:Rất ít chớp mắt, vẻ mặt ít linh họat, đờ đẩn, lạnh nhạt và mất nét. Ðầu ít cử động chỉ có nhãn cầu khi có kích thích. + Tay: Giảm hoặc không vung vẫy khi đi, hai tay dán sát vào thân. - Tăng trương lực cơ + Dấu hiệu bánh xe răng cưa. + Giữ tư thế mới lâu (kiểu uốn sáp, uốn ống chì) + Tăng trương lực tất cả các cơ nhưng ưu thế cơ gấp nên tạo tư thế hơi gấp (đầu cúi ra trước, lưng cong, gối và khuỷu gấp) + Trương lực cơ tăng hơn khi làm động tác hữu ý như nắm chặt các ngón tay bên đối diện- nắm đấm (dấu Froment) 10
11. BỘ GIÁO DỤC – Đ À O T Ạ O TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - K H O A Y 6. Triệu chứng Sự phối hợp 3 dấu hiệu (run + vô động + tăng trương lực cơ) dẫn đến một số rối lọan sau: - Rối lọan đi: Khởi động chậm, khó khăn, đi bước nhỏ thân cúi ra trước, khó vượt qua bậc cửa và rất dễ ngã. - Rối lọan lời nói và viết: khó nói, thường bị lắp các từ cuối. Chữ viết không đều, nhỏ, viết chậm. Ngoài các dấu hiệu trên ở bệnh Parkinson còn có thể gặp các dấu hiệu sau: - Rối lọan thực vật: + Ra nhiều mồ hôi, tăng tiết tuyến bả thường sớm và gây khó chịu cho bệnh nhân. + Tiết nhiều nước bọt. + Hạ huyết áp tư thế đứng. - Rối lọan cảm giác chủ quan như kiến bò, chuột rút, bất an (akathisie) - Rối lọan tâm thần: Ý tưởng chậm chạp, trầm cảm, quên sự kiện mới, ảo tưởng thị giác. 11
12. BỘ GIÁO DỤC – Đ À O T Ạ O TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - K H O A Y The Faces of Parkinson's 12
13. BỘ GIÁO DỤC – Đ À O T Ạ O TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - K H O A Y 6. Triệu chứng Thể lâm sàng: - Theo triệu chứng. Nếu ưu thế run gọi là thể run, thể này ít đáp ứng với điều trị nhưng tiên lượng nhẹ hơn vì tiến triển chậm, còn thể vô động - tăng trương lực nhạy cảm với điều trị tiên lượng lại nặng hơn thể run. - Theo vị trí : Một bên hay hai bên. Tiến triển của bệnh Parkinson:Trong những năm đầu của bệnh điều trị cải thiện rõ nét các dấu hiệu nên gọi là “tuần trăng mật” giữa bệnh Parkinson và thuốc L-dopa. Sau đó có những diễn biến thất thường như rối loạn tư thế, hạ huyết áp tư thế, rối loạn vận động do thuốc hay lú lẫn tâm thần liên quan đến thuốc L-dopa hay kháng cholinergic quá liềucó thể xãy ra. Thông thường bệnh có chiều hướng tăng dần, kéo dài khoảng chục năm, tuổi khởi đầu càng trẻ thì càng kéo dài. Thể vô động/giảm động tiến triển nhanh hơn thể run. Dần dần bệnh nhân liệt giường, biến chứng nhiễm trùng hô hấp, đường tiểu, loét, gãy xương đùi. Sa sút tâm thần, trầm cảm, lú lẫn 13
14. BỘ GIÁO DỤC – Đ À O T Ạ O TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - K H O A Y 7. Chẩn đoán phân biệt 7.1 . Với các nguyên nhân run khác - Run ở người già: Thường kín đáo và nhanh hơn, run chủ yếu chi trên và cả đầu. Không kèm tăng trương lực. - Run mang tính chất gia đình: Thường khởi đầu từ lúc còn trẻ, không có tăng trương lực. - Run do hystérie: Thường biên độ lớn, ở nơi đông người, và thay đổi luôn, run cả khi vận động, gặp ở người trẻ. - Run trong cường giáp: Ðầu ngọn chi, tăng lên khi giơ tay ra kèm hội chứng cường giáp (mắt lồi, bướu mạch, da ẩm, mạch nhanh, sợ nóng ) - Run do ngộ độc: Thủy ngân, cocaine, rượu (chú ý bối cảnh xảy ra). 14
15. BỘ GIÁO DỤC – Đ À O T Ạ O TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - K H O A Y 7. Chẩn đoán phân biệt 7.2. Với bệnh khác gây tăng trương lực - Bệnh Wilson: Khởi bệnh từ tuổi trẻ do rối lọan chuyển hóa đồng. Có các động tác bất thường kèm tăng trương lực chủ yếu ở mặt, cơ phát âm, thân có thể có run nhưng khi đều, có dạng múa giật, có vòng Kayser - Fleischer ở mắt, định lượng ceruloplasmine trong máu thấp < 40 mg % ; có thể kèm xơ gan. - Múa giật Huntington: Giống vì tăng trương lực cơ và vô động. Bệnh hiếm gặp, mang tính chất gia đình, di truyền tính trội, múa giật kèm rối lọan tinh thần kiểu sa sút trí tuệ. - Bệnh não gan: Dấu rung rủ cánh kèm tăng trương lực kiểu ống chì, nhưng bệnh cảnh lâm sang là xơ gan mất bù. - Liệt trên nhân tuần tiến (hội chứng Steele -Richarson - Olszewski) tăng trương lực như Parkinson nhưng khác là tăng chủ yếu ở thân còn tay chân vẫn mềm mại. Nhưng về sau thì có thể xâm phạm từ gốc đến ngọn chi kèm sút trí tuệ trán -thái dương, rối loạn về nói, nuốt và loạn trương lực cơ của thân. Liệt chức năng liếc dọc (hội chứng Parinaud). 15
16. BỘ GIÁO DỤC – Đ À O T Ạ O TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - K H O A Y 7. Chẩn đoán phân biệt - Tăng trương lực kiểu tháp cần phân liệt với bệnh Parkinson nửa người. Tổn thương tháp tăng trương lực chọn lọc, có phản xạ gân xương tăng. Có dấu Babinski (+). - Hội chứng giả hành tủy: Co cứng khi cười hoặc khóc, rối lọan nuốt, có dấu Babinski, sa sút trí tuệ, đi bước nhỏ nhưng tay vung vẫy. Chụp não cắt lớp vi tính thấy nhũn não nhiều ổ nhỏ (lacunes). - Trầm cảm: Ít nói, ít linh hoạt, giảm động nên lúc đầu khó phân biệt, vã lại trầm cảm và bệnh Parkinson có thể đi song hành. - Hội chứng Shy -Drager là bệnh lý thoái hóa với biểu hiện giống như Parkinson kèm hạ huyết áp tư thế, vô tiết mồ hôi, rối loạn cơ tròn, liệt dương. Ngoài ra còn có dấu tổn thương tháp, tiểu não. - Thoái hóa hạch đáy não và võ não đặc trưng bởi tăng trương lực cơ, vận động chậm chạp, run, rối loạn tư thế, loạn trương lực kèm rối loạn vận động và cảm giác, thất điều, giật cơ, sa sút trí tuệ, thất ngôn. Triệu chứng không đối xứng. - Bệnh thể Lewy lan tỏa thường thấy ở tuổi 60-80, sa sút trí tuệ, ảo tưởng, dấu ngoại tháp, giật cơ. Ðáp ứng không hoàn toàn với L-dopa. 16
17. BỘ GIÁO DỤC – Đ À O T Ạ O TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - K H O A Y 8. Ðiều trị 8.1. Ðiều trị bằng thuốc - L.dopa: Thay thế sự thiếu hụt dopamine, để tránh L-dopa chuyển thành dopamine ở ngoại vi nên thường phối hợp với benséraside hoặc carbidopa với các biệt dược tương ứng: Modopar 62,5 - 125 - 250 mg (1,5 - 25- 50 mg benséraside) có loại nhanh và chậm LP. Sinemet 100 - 250 mg (10-25 mg carbidopa) có loại nhanh và chậm R. L-dopa tác dụng tốt lên bất động và tăng trương lực, rất yếu lên triệu chứng run. Bắt đầu bằng liều thấp có thể 62,5 mg ngày 2-3 lần sau đó cứ 3-5 ngày lại tăng liều cho đến liều tác dụng (thông thường 3-6 viên Modopa 125 mg, chia thành 3-4 lần trong ngày). Không ngừng thuốc đột ngột . Dùng thuốc sau khi đã loại trừ chống chỉ định và nên tránh một số phối hợp vì làm giảm tác dụng của thuốc như ăn nhiều đạm, vitamine B6 (đồng tác dụng men dopadécarboxylase) thuốc an thần kinh, aldomet (làm nghẽn tổng hợp cuối cùng của L. Dopa), IMAO, các thuốc chống axít điều trị loét gây giảm hấp thụ L.Dopa, mọi thuốc hạ huyết áp (vì bản thân nó có tác dụng hạ huyết áp). 17
18. BỘ GIÁO DỤC – Đ À O T Ạ O TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - K H O A Y 8. Ðiều trị Thay thế sự thiếu hụt dopamine L.Dopa Modopar(bensér aside). Sinemet (carbidopa) 18
19. BỘ GIÁO DỤC – Đ À O T Ạ O TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - K H O A Y 8. Ðiều trị - Các thuốc đồng vận tác dụng kiểu dopamine Loại thuốc này tác dụng động trực tiếp vào sau sinap, thời gian bán hủy loại thuốc này thường dài hơn L.dopa. + Bromocriptine (Parlodel viên 2,5 và 10 mg liều từ 1-6 viên ngày. Chống chỉ định như hội chứng Raynaud vì gây co mạch sinh hoại tử. Có thể phối hợp với L.dopa nhằm giảm liều L.dopa. + Amantadine (Mantadix viên 100 mg ) ngoài ra còn có tác dụng kiểu choline liều 1-2 viên ngày. Tác dụng chủ yếu lên vô động. + Piribédil (trivastal) viên 20 mg ngày 2-3 viên, viên chậm 50 mg ngày 1- 2 viên. Tác động chủ yếu lên triệu chứng run. + Lisuride (Dopergine viên 0,5 mg và 0,2 mg) khởi đầu với liều nửa viên 0,2 mg vào buổi tối sau đó tăng 1/2 viên mỗi tuần, uống lúc ăn. Có thể phối hợp với L Dopa. + Apomorphine: (apokinon - ống 30 mg) làm giảm thời gian và độ nặng của giai đọan mất tác dụng của L.dopa. Liều 1 mg tiêm dưới da. 19
20. BỘ GIÁO DỤC – Đ À O T Ạ O TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - K H O A Y 8. Ðiều trị Các thuốc đồng vận tác dụng kiểu dopamine. + Bromocriptine (Parlodel). + Amantadine (Mantadix). + Piribédil (trivastal). + Lisuride (Dopergine). + Apomorphine: (apokinon). 20
21. BỘ GIÁO DỤC – Đ À O T Ạ O TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - K H O A Y 8. Ðiều trị - Các thuốc chống tác dụng kiểu choline Tác dụng chủ yếu trên run, chống chỉ định khi bị thiên đầu thống, u xơ tiền liệt tuyến, rối lọan trí tuệ đó là thuốc triexylphenidyle (Artane viên 2 và 5 mg ) liều 4-6 mg ngày chia 3 lần. Có thuốc ống 10 mg dùng trong trường hợp cấïp cứu. - Ưïc chế chọn lọc monoaminôxydate (IMAO): Sélégiline (Déprényl) viên 5 mg được sử dụng như là điều trị nguyên nhân “vì nó làm giảm quá trình oxy hóa ở nơron tác dụng kiểu dopamine. Làm tăng tác dụng của L-dopa. Liều 10mg ngày trong đơn trị liệu còn kết hợp với L-dopa thì 5mg ngày. Tóm lại khi ưu thế mất động dùng mantadix, ưu thế run dùng trivastal hoặc Artane. Cũng có thể dùng L-dopa ngay và liều thấp. Nếu bệnh nhân đã điều trị thì nên chia thuốc L.dopa nhiều lần hơn (4 - 8 lần), nếu thất bại thì kết hợp với bromocriptine song nên giảm liều Ldopa. Nếu thất bại hoặc không dung nạp bromocriptine thì chọn thuốc phụ trợ thêm một trong các loại thuốc sau mantadix, trivastal, atrium hoặc déprényl. 21
22. BỘ GIÁO DỤC – Đ À O T Ạ O TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - K H O A Y 8. Ðiều trị - Các thuốc chống tác dụng kiểu choline khi ưu thế mất động dùng mantadix, ưu thế run dùng trivastal hoặc Artane. mantadix, trivastal, atrium hoặc déprényl. 22
23. BỘ GIÁO DỤC – Đ À O T Ạ O TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - K H O A Y 8. Ðiều trị 8.2. Vận động liệu pháp Ðiều chỉnh các biến dạng tư thế và co rút gân. Tập vận động tích cực như tập đi, tập dáng điệu, vận động khớp. 8.3. Ðiều trị trầm cảm nếu có bằng thuốc chống trầm cảm 3 vòng laroxyl 25 mg buổi tối 1-3 viên (liều thấp tăng dần ). 8.4. Ðiều trị ngoại khoa Chỉ định phẫu thuật định hình trong không gian (stereotaxic surgical technique) bằng tia gamma là lý tưởng trong bệnh Parkinson nửa người (khi tổn thương giới hạn ở cầu nhợt hoặc là nhân bụng bên của đồi thị) sẽ làm hết run và giảm tăng trương lực, nhưng không cải thiện bất động. Nay kích thích nhân bụng giữa của đồi thị cũng kiểm soát tốt triệu chứng run. 23
24. BỘ GIÁO DỤC – Đ À O T Ạ O TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - K H O A Y II. HỘI CHỨNG PARKINSON (theo S.Fahn, CD Marsden và J.Jankovic 1996) 1. Hội chứng Parkinson nguyên phát (bao gồm bệnh Parkinson và bệnh Parkinson thiếu niên) 2. Thoái hoá nhiều cơ quan (có nêu ở phần phân biệt) 3.Hội chứng Parkinson di truyền (có nêu ở phần phân biệt) 4.Hội chứng Parkinson thứ phát (mắc phải, triệu chứng) -Do nhiễm khuẩn nội sọ. -Do thuốc:Thuốc chẹn thụ thể dopamin (thuốc chống loạn thần, chống nôn), resecpin, tetrabenazin, aldomet, lithium, flunarizin, cinnrizin -Do độc tố:MPTP, Co, Mn, Hg, CS2, cyanid, methanol, ethanol -Do mạch máu: Nhồi máu nhiều ổ, bệnh Binswanger. -Do chấn thương sọ não (võ sĩ quyền anh ) -Các bệnh toàn thân ảnh hưỡng não như bệnh giáo trạng, cận giáp trạng, bệnh xơ gan, bệnh cận ung thư Triệu chứng lâm sàng ít nhiều như bệnh Parkinson, thường ưu thế giảm động/ mất động hơn là triệu chứng run. Ðiều trị chủ yếu theo bệnh nguyên là chính. 24
25. BỘ GIÁO DỤC – Đ À O T Ạ O TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - K H O A Y Tài liệu tham khảo chính 1. Bệnh học (ĐT dược sĩ đại học - download giao trinh nganh y ) TS Lê Thị Luyến, Lê Đình Vấn, Bộ Y Tế, Bệnh Học, Nhà xuất bản Y học, 2010. 2. H199( 199.rar ) Địa chỉ download phần mềm H199. Nguyễn Phúc Học, giáo trình điện tử, tổng hợp > 1000 bệnh lý nội, ngoại, sản, nhi, hồi sức cấp cứu & các chuyên khoa. 31/47 bài tham khảo chuyên sâu có trong nội dung chương trình, cập nhật 2015. 3. Giáo trình nội thần kinh, PGS.TS HOÀNG KHÁNH,Bộ môn Nội Thần Kinh. Trường Đại học Y khoa Huế. 4. Bệnh học thần kinh, giáo trình sau đại học, HVQY, 2003. 5. Các giáo trình về Bệnh học, Dược lý, Dược lâm sàng, 25
26. BỘ GIÁO DỤC – Đ À O T Ạ O TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - K H O A Y CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ CHƯƠNG 9 CÁC BỆNH THẦN KINH 26