Bài giảng Bệnh nhiễm sán - ThS. Lê Bửu Châu

Nội dung text: Bài giảng Bệnh nhiễm sán - ThS. Lê Bửu Châu

1. ThS.BS LÊ BỬU CHÂU Bm Nhiễm -ĐHYD Tp HCM1
2. BỆNH NHIỄM SÁN 2
3. Sán lá gan 3
4. SÁN Lớp TREMATODES Lớp CESTODES Nhóm Pseudophyllidae SÁN LÁ SÁN MÁNG Nhóm Cyclophyllidae Sán lá ruột Schistosoma haematobium Sán lá phổi S. mansoni Sán lá gan S. japonicum S. intercalatum 4
5. SÁN LÁ GAN Loaïi saùn Ñònh nghóa Clonorchis sinensis Laø loaïi saùn laù nhoû, thöôøng kyù (saùn laù Trung Quoác) sinh ôû heo, choù vaø meøo Opistorchis felineus Coøn goïi laø saùn laù meøo, gaây beänh SLG ôû ngöôøi nhö C. sinensis Fasciola hepatica Laø saùn laù lôùn, thöôøng kyù sinh trong oáng maät cuûa caùc ÑV aên coû. Fasciola gigantica Laø saùn laù lôùn, thöôøng gaëp ôû traâu boø Dicrocoelium Laø saùn laù thoâng thöôøng cuûa caùc dentriticum gia suùc, raát hieám gaëp ôû ngöôøi. 5
6. B. BỆNH DO SÁN LÁ GAN LỚN FASCIOLA SP I. ĐẠI CƯƠNG Ø Là loại sán lá lớn, thường KS /ống mật ĐV ăn cỏ như trâu, bò, dê, cừu Có 2 loại F. hepatica và F. gigantica  Fasciola sp Ø Lây/người qua đường tiêu hóa, → tổn thương gan và đường mật. Ø LS: sốt, đau bụng, gan to và tăng bạch cầu đa nhân ái toan trong máu. Khoảng 50% cas không có TCLS. 7
7. TÁC NHÂN GÂY BỆNH F. hepatica và F. gigantica có hình dạng và cấu trúc khá giống Đặc điểm F. hepatica F. gigantica Chiều dài thân 3 cm 5 cm Chiều dài/rộng 2-3/1 5/1 Chổ rộng nhất nửa trước cơ thể giữa cơ thể ở: Cầu vai thấy rõ không thấy 8
8. TÁC NHÂN GÂY BỆNH Fasciola hepatica thuộc ngành Platyhelminths, lớp Trematoda, phân lớp Digenea, bộ Prosostomata Fasciola, họ Fasciolidae. Trứng 130-145 m x 70-90 m Sán trưởng thành 2,5x1cm 9
9. Sán lá gan trưởng thành. (Ảnh: Viện Thú y Quốc gia) 10
10. Sán lá gan được ngâm trong chất bảo quản để nghiên cứu ở Viện Thú y Quốc gia Ấu trùng sán lá gan lớn chết ở nhiệt độ 60-70 độ C nhưng nếu chúng ta ăn rau sống, hoặc ăn lẩu tái, trần tái chưa đủ nhiệt độ 40-50 độ C thì ấu trùng sán lá gan vẫn sống được 11
11. Chu kỳ phát triển của F. hepatica 13
12. Chu trình phát triển của F. hepatica 14
13. Những con sán lágan lớn chui ra từ gan khi bị giết mổ (Viện thú y quốc gia). 15
14. III. ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ - Pallas mô tả đầu tiên vào năm 1760 - Sau 1970, nhiều báo cáo nhiễm Fasciola sp ở người, đặc biệt ở Nam Mỹ, Châu Âu, Châu Phi, Trung Quốc, Việt Nam, Úc. -Việt Nam: + Trước 1997: bệnh lẻ tẻ + Sau 1997: Số BN tăng nhiều đặc biệt là ở các tỉnh thuộc vùng duyên hải Miền Trung như Đà Nẵng, Quảng Ngãi, Bình Định, Phú Yên, Khánh Hòa 16
15. ĐÀ NẴNG QUẢNG NAM QUẢNG NGÃI KONTU M BÌNH ĐỊNH Ở VN: PHÚ -Trước 1980: hiếm gặp YÊN -Vùng DT nhiễm ĐẮC LẮC KHÁNH HÒA Fasciola sp ở người chủ LÂM ĐỒNG NINH THUẬN yếu ở vùng duyên hải BÌNH THUẬN Miền Trung TPHC M BÀ RỊA TIỀN GIANG VŨNG TÀU Khu vực có bệnh nhiễm Fasciola sp. 17 Bản đồ phân bố dịch tễ
16. Nơi cư ngụ của BN bị Sán lá gan (133 cas từ 1997-2000 nhập BV BNĐ) Nơi cư ngụ Số bệnh nhân Tỉ lệ Quảng Nam Đà Nẵng 7 5,2% Quảng Ngãi 23 17,2% Bình Định 25 18,8% Phú Yên 17 12,8% Khánh Hòa 22 16,5% Lâm Đồng 12 9% TPHCM 12 9% Tiền Giang 1 0,8% Khác* 14 13,6% * : Ninh Thuaän, Bình Thuaän, Baø Ròa Vuõng Taøu, Kontum, Ñaéc18 Laéc
17. Nơi cư ngụ của BN bị Sán lá gan (393 cas từ 1997-2001 nhập BV BNĐ) 100 97 90 87 80 77 70 60 54 50 40 33 30 25 20 20 10 0 QN QNg BÑ PY KH LD Khaùc 19
18. Số BN SLG đếân tháng 12 năm 2006- BYT TT Tỉnh Bệnh nhân TT Tỉnh Bệnh nhân 1 Hà Giang 1 22 Hà Tĩnh 23 2 Lào Cai 1 23 Quảng Bình 26 3 Sơn La 1 24 Quảng Trị 6 4 Tuyên Quang 2 25 TT Huế 1 5 Thái Nguyên 3 26 Đà Nẵng 68 6 Vĩnh Phúc 10 27 Quảng Nam 148 7 Phú Thọ 4 28 Quảng Ngãi 771 8 Quảng Ninh 2 29 Bình Định 1423 9 Hải Phòng 2 30 Phú Yên 196 10 Bắc Giang 7 31 Khánh Hoà 230 11 Bắc Ninh 6 32 Ninh Thuận 7 12 Hà Nội 34 33 Bình Thuận 2 13 Hà Tây 23 34 Gia Lai 591 14 Hưng Yên 4 35 Kontum 11 15 Hải Dương 5 36 Đak Lak 42 16 Hà Nam 2 37 Lâm Đồng 2 17 Nam Định 3 38 Đồng Nai 1 18 Ninh Bình 11 39 Tây Ninh 1 19 Thái Bình 2 40 Tp. Hồ Chí Minh 13 20 Thanh Hoá 17 41 Trà Vinh 1 21 21 Nghệ An 72 42 Hậu Giang 1 Cộng 3785
19. BỘ Y TẾ CỘNG HÒA XÃ HÔI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc Số: 3420/QĐ-BYT Hà Nội, ngày 13 tháng 9 năm 2006 QUYẾT ĐỊNH Về việc ban hành ''Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh sán lá gan lớn ở người'' BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ QUYẾT ĐỊNH: Điều 1. Nay ban hành kèm theo Quyết dinh này ''Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh sán lá gan lớn ở người''. Điều 2. ''Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh sán lá gan lớn ở người'' là tài liệu hướng dẫn được áp dụng trong tất cả các cơ sở khám, chữa bệnh công lập là ngoài công lập. 22
20. III. ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ Tần suất nhiễm phụ thuộc: + Sự hiện diện của ốc làm ký chủ trung gian + Các loài ĐV ăn cỏ + Thói quen ăn uống của người. 23
21. III. ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ Trung gian truyền bệnh Nguồn bệnh Người bệnh ĐV ăn cỏ như : trâu, Tuổi, giới, nghề bò, dê, cừu nghiệp Ø + Thực vật thủy sinh + Nước: Khoảng 10% nhiễm AT nang nổi trên mặt nước + Ăn gan tái, có chứa sán non (Taira, 1997) 24
22. III. ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ 3. Mùa: Độ ẩm cao + mưa nhiều →dịch SLG lớn ở ĐV. Aûnh hưởng/ mùa rau xà lách, do đi kèm tập quán ăn uống Thường tháng 10 →4 năm sau, đỉnh cao: tháng 11 →2. 4.Tuổi: Mọi lứa tuổi đều có thể bị lây nhiễm. Người lớùn > TE. Thấp nhất: trẻ dưới 5 tuổi. 5. Giới: Nam=nữ hay Nữ > nam 6. Yếu tố gđ: Có thể nhiều người bị bệnh/ cùng một gđ 7. Nghề nghiệp: Liên quan chăn nuôi trâu, bò, dê, cừu. 26
23. IV. SINH BỆNH HỌC LS: Số lượng AT sán xâm nhập gây tổn thương cơ học + các p/ứ viêm + p/ứ miễn dịch của ký chủ. Lạc chỗ GAN Đường mật 27
24. GIẢI PHẪU BỆNH Gan lớn, có những ổ áp-xe màu vàng hay trắng xám chứa nhiều Eosinophil, : 2- 30 mm (100 mm), dể nhầm K. Đường mật, OMC thường dãn, thành dày. Thành túi mật cũng dày lên và phù nề, có những nốt nhỏ li ti ở dưới lớp thanh mạc và thường bị dính vào các cấu trúc lân cận. Sán lạc chổ: ống tiêu hóa, mô dưới da, tim, mạch máu, phổi, màng phổi, não, mắt, phúc mạc, tụy, lách . 28
25. LÂM SÀNG 1. Giai đoạn ủ bệnh: Vài ngày, 6 tuần, 2-3 tháng hoặc hơn 2. Giai đoạn sán xâm nhập: - Đau bụng - Sốt - Rối loạn tiêu hóa - Ngứa, nổi mề đay - Suy nhược và sụt cân chiếm khoảng 35%. - Ho, đau ngực (# 10-15%) 29
26. LÂM SÀNG (tt) 2. Giai đoạn sán xâm nhập (tt): - Gan to đau, mật độ mềm - Lách to: 12,5-25% - Tràn dịch màng bụng - Thiếu máu - Triệu chứng ở lồng ngực: có thể TDMP với Eosinophil tăng và/ hoặc TKMP - Vàng da: ít gặp trong giai đoạn cấp. 30
27. LÂM SÀNG (tt) 3. Giai đoạn tiềm ẩn: Kéo dài nhiều tháng  nhiều năm Khi sán non trưởng thành  đường mật và đẻ trứng. Thường không có TCLS Bạch cầu Eo cao KRNN là một chỉ điểm gợi ý cho tình trạng nhiễm KST.  Tìm trứng trong dịch tá tràng và/hoặc trong phân cho (+). 31
28. LÂM SÀNG (tt) 4. Giai đoạn tắc nghẽn (giai đoạn mãn tính). - Cơn đau quặn mật - Đau vùng thượng vị hay đau vùng HSP - Vàng da - Buồn nôn - Không dung nạp mỡ (+): khi tìm thấy sán trong ống mật chủ hoặc trong túi mật khi phẫu thuật hay khi dẫn lưu đường mật. 32
29. LÂM SÀNG (tt) 5. Sán lạc chỗ: ống tiêu hóa, mô dưới da, tim, mạch máu, phổi, màng phổi, não, mắt, phúc mạc, tụy, lách . Tùy theo vị trí sán lạc chỗ mà LS có các biểu hiện khác nhau. Fasciola Hepatica Trong thành ruột 33
30. SLG lạc chỗ đến đại tràng 34
31. SLG lạc chỗ đến đại tràng 35
32. SLG lạc chỗ ra da 36
33. CẬN LÂM SÀNG 1. CTM -BC  (Eo ). Trong g/đ cấp BC: 10000-43000/mm3. Eo  có thể đến 80%. -HC , thiếu máu đẳng sắc, đẳng bào từ nhẹ đến TB. - # 50% có Hb từ 7-11g/dl. Đôi khi Hb từ 2,8-4 g/dl. 2. VS:  trong g/đ cấp, bt trong g/đ tiềm ẩn 3. Chức năng gan: Thường không thay đổi nhiều một số có SGOT, SGPT, bilirubin tăng nhẹ 37
34. CẬN LÂM SÀNG (tt) 3. Siêu âm bụng Hình ảnh nang, Echo trống, ECHO hổn hợp, sán trưởng thành/ ống mật và túi mật Tại BV BNĐ 133 BN từ 1997 - 2000 có 73,5% tổn thương nằm ở gan P, gan T chỉ 18,2%, còn lại là tổn thương cả 2 thùy. Một số trường hợp hình ảnh siêu âm dễ nhầm lẫn với ung thư gan. 4. CT scan, hoặc MRI bụng Giúp phát hiện các tổn thương nhiều ổ hoặc đường đi của sán trong nhu mô gan, cũng có thể thấy hình ảnh sán trưởng thành trong ống mật và túi mật 38
35. Hình ảnh tổn thương gan do SLG 39
36. CẬN LÂM SÀNG (tt) 6. Huyết thanh chẩn đoán ( KT ELISA) (Fas2 ELISA, CL1 ELISA) (cathepsin L1 cysteine proteinase ) KT xuất hiện 2W sau khi sán xâm nhập, chủ yếu là IgG. Sử dụng kỹ thuật ELISA, dùng KN protein tinh chế Thực hiện và lý giải kết quả theo hướng dẫn của nhà sản xuất - (+) khi: Hiệu giá 1/1600. - Thường gặp nhất : 1/12800. - Hiện nay, dựa: S/CO (Sample/Cut off) 1: (+) Phản ứng chéo với sán dây lợn, sán lá phổi và sán máng (Manson Barh et Bell, 1999). Chẩn đoán được ở gđ ủ bệnh, gđ cấp, sán lạc chỗ. Độ nhạy và độ đặc hiệu cao 40
37. CẬN LÂM SÀNG (tt) 7.Tìm trứng sán trong phân: giúp (+). TUY NHIÊN - Người là ký chủ tình cờ do đó sán trưởng ít, thải từng đợt nên soi phân thường âm tính. (+): 5-15%[*] - Giai đoạn nhiễm cấp chưa đủ thời gian để sán đẻ trứng, thường phải sau 3-4 tháng sau nhiễm ấu trùng nang - Sán lạc chỗ không thể tìm được trứng trong phân - Có thể nhầm khi cho BN ăn gan trâu bò có nhiễm sán vài ngày trước khi XN phân,Dễ nhầm trứng sán lá ruột Cần XN phân trong 3 ngày liên tục [*]:T.V. Hiển và cs,1997: 9,65%.; Ayadi A. et al, 2003:16% 41
38. CẬN LÂM SÀNG (tt) 6. Tìm trứng sán trong dịch tá tràng hoặc trong dịch mật giúp (+). Trứng hoặc sán trưởng thành có thể phát hiện khi phẩu thuật sỏi mật hoặc vàng da tắc mật. XN khác: - Nội soi mật tụy ngược dòng có thể bắt được sán lá gan trực tiếp. - Ngoài ra, khi tìm được sán non lạc chỗ, đặc biệt là ở mô dưới da cũng cho (+). 42
39. Bệnh án đường mật 43
40. BIẾN CHỨNG 1. Xuất huyết: Gây thiếu máu nhẹ hoặc trung bình. 2. Xơ gan mật 3. Ung thư gan: chưa có bằng chứng 4. Thuyên tắc tĩnh mạch ngoài gan nhiều chỗ: Ít gặp 5. Viêm đường mật ngược dòng do vi trùng thường. 45
41. LÂM SÀNG DTH Tiền căn CLS 46
42. ≠ • - Áp xe gan do các loại KST khác: amíp, giun đũa, Toxocara • - Áp xe gan do vi trùng • - Ung thư gan 47
43. ĐIỀU TRỊ (tt) 3. Triclabendazole (Novartis, Switzerland):Egaten Là một benzimidazole được sử dụng rọâng rãi trong thú y. T/dụng lên tất cả các g/đ của Fasciola sp. Thuốc an toàn, hiệu quả, sử dụng được cho cả trẻ em và người lớn. Liều dùng 10 -12mg/kg, uống 1 lần duy nhất. Thuốc được hấp thu tốt nhất khi uống sau ăn, đặc biệt là bữa ăn có mỡ. Chống chỉ định: Người đang bị bệnh cấp tính khác, nữ có thai và cho con bú, giai đoạn cấp của các bệnh mạn, người đang vận hành máy móc tàu xe 48
44. Triclabendazole (tt) • Tác dụng phụ: thường nhẹ với các biểu hiện như • - Đau bụng • - Sốt nhẹ • - Nhức đầu chóng mặt thoáng qua • - Rối loạn nhẹ chức năng gan. • - Nổi mẩn ngứa • Xử trí • Rx triệu chứng: Hạ sốt, giảm đau, thuốc chống dị ứng • Hầu hết thoáng qua. 49
45. ĐIỀU TRỊ (tt) 1. Emetine (C29H40N2O4) là một alkaloid chiếc xuất từ ipecacuanha hoặc được tổng hợp Liều lượng 1mg/kg/ngày TB hoặc TDD x 10 ngày. Có thể lặp lại đợt 2 với liều như trên sau ít nhất 15 ngày nếu tái phát. Tác dụng phụ: Gây độc trên tim (sóng T dẹt, đảo ngược, QT kéo dài trên ECG, đôi khi hạ huyết áp), độc gan và đường tiêu hóa. Hiệu quả: Diệt được ký sinh trùng và cải thiện triệu chứng. Tuy nhiên tỉ lệ tái phát sau điều trị còn cao. Dehydroemetine (C29H38N2O4.INN) 50
46. ĐIỀU TRỊ (tt) 2. Bithionol: Là thuốc có cấu trúc hóa học liên quan đến hexachlorophene. Cơ chế tác dụng chưa được hiểu đầy đủ, có lẽ là do ức chế quá trình phosphoryl oxy hóa của KST làm ức chếù tổng hợp ATP. Liều lượng: 30-50 mg/kg/ngày, chia 3 lần uống. Thông thường uống cách ngày, trung bình khoảng 10-15 ngày uống thuốc. Tác dụng phụ chủ yếu là đau bụng, tiêu chảy và nổi mề đay. 51
47. ĐIỀU TRỊ HỖ TRỢ • - Dùng kháng sinh nếu có bội nhiễm • - Nếu ổ áp xe > 6 cm, Rx thuốc không hiệu quả có thể phối hợp chọc hút (BYT) 52
48. Theo dõi • - 3 ngày sau uống thuốc, 3 tháng, 6 tháng • - Các vấn đề cần theo dõi: LS, BC ái toan, Siêu âm gan, XN phân. • - Nếu chưa ổn định: • Triclabendazole lần 2: 20 mg/kg chia 2 lần uống cách 12-24 h (BYT) 53
49. PHÒNG NGỪA Phòng ngừa Chủng Thuốc chung ngừa Tạo MD Tạo MD thụ động chủ động 54
50. PHÒNG NGỪA • Giáo dục truyền thông sức khỏe: ➢ Không ăn các loại rau sống mọc dưới nước ➢ Không uống nước lã. ➢ Nghi ngờ nhiễm bệnh, phải đi khám sớm và Rx kịp thời, nhất là sống trong vùng lưu hành bệnh. • - Kiểm soát nhiễm Fasciola spp. ở động vật ăn cỏ • - Giảm số lượng ốc làm ký chủ trung gian • - Thay đổi tập quán ăn uống ở người • - Hiện tại chưa có vaccine phòng ngừa hiệu quả • (cho người và vật nuôi). 55
51. BỆNH ÁN I. HÀNH CHÁNH BN Ng.T.B.N, nữ, 42 tuổi, SHS: 13366/04 Ng. Nghiệp: Làm nông. NV: 21/6/04 ĐC: Cam ranh, Khánh hòa LDNV: Đau vùng hạ sườn phải. II. BỆNH SỬ # 2 tháng N1-2: Đau âm ỉ vùng thượng vị, không thành cơn, không lan, không có tư thế giảm đau, không sốt. N3-4: Còn đau như trên, kèm khó thở thì thở vào, sốt nhẹ, không ớn lạnh, khg lạnh run → BV tỉnh Khánh Hòa: VDD nhẹ (siêu âm, nội soi), : 7 ngày, thuốc không rõ loại. 56
52. II. BỆNH SỬ (tiếp theo) # 2 tháng N6-10: T/c khg giảm, đau nhiều hơn, khó thở tăng, da sạm, sụt cân 4 kg/10 ngày, ói sau ăn, sau 4 ngày chuyển đau HSP → nhập BVCR  11 ngày không rõ thuốc, còn đau nhẹ thượng vị và HSP, hết khó thở, còn sốt nhẹ từng cơn → XV, toa secnidazole 1g/ng x 10 ngày, và antacide, losec N22-52: Đau âm ỉ HSP, TV, khó thở ngày tăng, còn sốt nhẹ. Tái khám BVCR, SA có 1 vùng Echo không đồng nhất, ĐK 50mm, độ Echo kém. : thuốc dd. Sau 17 ngày t/c khg giảm nhập BV BNĐ 57
53. Tình trạng lúc NV: Tỉnh, không sốt, đau HSP, không ói, ăn uống kém, sụt 9 kg từ lúc bệnh Khám NV: Tỉnh, thể trạng gầy, niêm mạc mắt hơi nhợt, gan lách không sờ chạm, ấn kẽ sườn (+), rung gan (+). Chẩn đoán? Xét nghiệm? Điều trị ntn? Cách phòng ngừa bệnh? 58