›
›

Bài giảng Bệnh não gan (Hepatic Encephalopathy) - TH.S Trần Ngọc Lưu Phương

pdf 52 trang phuongnguyen 4751
Download
Bạn đang xem 20 trang mẫu của tài liệu "Bài giảng Bệnh não gan (Hepatic Encephalopathy) - TH.S Trần Ngọc Lưu Phương", để tải tài liệu gốc về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên

Tài liệu đính kèm:

  • pdfbai_giang_benh_nao_gan_hepatic_encephalopathy_th_s_tran_ngoc.pdf

Nội dung text: Bài giảng Bệnh não gan (Hepatic Encephalopathy) - TH.S Trần Ngọc Lưu Phương

  1. BỆNH NÃO GAN (HEPATIC ENCEPHALOPATHY) TH.S, BS TRẦN NGỌC LƯU PHƯƠNG BM NỘI TỔNG QUÁT
  2. MỤC TIÊU  Nêu định nghĩa, phân loại và kể các yếu tố thúc đẩy của bệnh não gan .  Viết dịnh nghĩa,nguyên nhân, phân lọai của suy gan cấp  KỂ được các cơ chế sinh lý bệnh của bệnh não gan  Kễ triệu chứng lâm sàng và phân độ bệnh não gan.  Mô tả được cách điều trị 1 trường hợp bị bệnh não gan
  3. ĐẠI CƯƠNG Cấp cứu thừơng gặp trong nội khoa Thường gặp : xơ gan Vai trò các yếu tố thúc đẩy. Khi xơ gan đã có hôn mê gan tiên lượng không tốt (tỉ lệ sống còn sau 1 năm 40%)
  4. ĐỊNH NGHĨA  Bệnh não-gan (hôn mê gan) là :  tình trạng rối loạn chức năng hệ thần kinh TW các biến đổi tâm - thần kinh ở các mức độ.  Do suy chức năng gan thông nối cửa chủ.  Có thể hồi phục.
  5. PHÂN LOẠI  Type A : Suy gan cấp (Acute liver failure) Sống còn 20%  Type B : do thông nối cửa – chủ (porto-systemic Bypass without cirrhosis) Sống còn 90 – 100%  Type C : Xơ gan (Cirrhosis with / without major porto-systemic shunting) Sống còn 70-80%
  6. SUY GAN CẤP (ACUTE LIVER FAILURE) (1) ĐINH NGHĨA : 1. Không có bằng chứng (bệnh sử, tiền sử , dấu hiệu lâm sàng) của bệnh gan trước đây 2. Là hội chứng suy gan nặng nề diễn tiến vòng 6 tháng kể từ khi khởi phát triệu chứng của bệnh gan 3. Biểu hiện : Rối loạn đông máu ( yếu tố 5 / TQ kéo dài 50%) ; vàng da ; bệnh não gan.
  7. SUY GAN CẤP (ACUTE LIVER FAILURE) (2) Phân loại: TG : VÀNG DA PHÙ NÃO TIÊN LƯỢNG bệnh não gan TỐI CẤP < 7 NGÀY (++) TƯƠNG ĐỐI CẤP 8 – 28 NGÀY (++) XẤU BÁN CẤP 29 NGÀY – 12 (+) XẤU TUẦN
  8. SUY GAN CẤP (ACUTE LIVER FAILURE) (3) NGUYÊN NHÂN THƯỜNG GẶP: 1. Viêm gan siêu vi cấp (HAV, HBV+HDV, HEV) 2. Thuốc và độc chất, nấm độc. 3. Thóai hóa mỡ gan cấp ở thai phụ (thường gặp 3 tháng cuối). 4. Thiếu máu gan (ischemic injury) : Shock, Suy tim nặng. 5. Hội chứng Reye
  9. SUY GAN CẤP (ACUTE LIVER FAILURE) (4) CÁC BIẾN CHỨNG THƯỜNG GẶP : 1. Bệnh não gan 2. Phù não – tăng áp lực nội sọ 3. Suy thận cấp. 4. Rối lọan chuyển hóa : Hạ đường huyết, Hypoxia, Kiềm chuyển hóa 5. Rối lọan đông máu 6. Nhiễm trùng nặng NTH.
  10. SINH BỆNH HỌC (PATHOGENESIS) 1. Suy tế bào gan shunt sinh lý tại gan 2. Tăng áp lực cửa thông nối cửa chủ shunt giãi phẫu ===> độc chất đi tắt qua gan vào hệ tuần hoàn chính
  11. SINH BỆNH HỌC (PATHOGENESIS) 1. Nhiều yếu tố bệnh sinh liên quan và phối hợp nhau 2. KHÔNG 1 yếu tố đơn thuần nào có thể giải thích trọn vẹn. 3. Cơ chế NH3 : được chú ý và lý giải nhiều nhất.
  12. TÓM TẮT CÁC YẾU TỐ SLB GÂY BỆNH NÃO GAN
  13. 1- ĐỘC CHẤT NỘI SINH  Do chuyển hóa dở dang acid béo và đạm /ruột  Mecarptan, dẫn xuất phenol  Hiệp đồng cộng với NH3.  gây hơi thở mùi gan.  Acid béo chuỗi ngắn và trung bình  Hiệp đồng cộng với NH3  Giảm khả năng gắn của Albumin với tryptophan.
  14. ĐỘC CHẤT NỘI SINH – NH3  Bình thường :  Tạo ra tại ruột non / ruột già.  Được gan khử độc qua chu trình ure (NH3 URÉ thải qua thận)  Tác dụng trực tiếp trên quá trình ức chế hậu synapse TK.  Ức chế chuyển hóa năng lượng / ty thể của các astrocyte / TK.
  15. ĐỘC CHẤT NỘI SINH – NH3  Tác dụng gián tiếp qua Glutamine - Glutamate  Giảm glutamate  ức chế TK.  Tăng Glutamine phù não chết TBTK.  Làm giảm receptor Glutamate hậu synapse ức chế TK  Kích thích astrocyte tổng hợp Neurosteroide kích hoạt receptor hệ GABA  Kích hoạt hệ thống glucagon – Insulin tăng sử dụng acid amin nhánh (BCAA) ở cơ .
  16. NH3 VÀ HỆ THỐNG GLUTAMIN - GLUTAMATE
  17. 2- MẤT CÂN BẰNG CÁC LOẠI A.AMIN  TĂNG acid amin thơm :  Do giảm chuyển hóa và thải trừ của gan  Do tăng dị hóa ở cơ  GIẢM acid amin nhánh (BCAA) :  Là acid amin cần thiết.  NH3 kích thích tiết insulin + glucagon tế bào cơ tăng thu nhập BCAA để sử dụng.  HẬU QUẢ :  Acid amin thơm vào não NHIỀU tạo nhiều chất dẫn truyền TK giả.
  18. BCAA TRONG HỆ TKTW
  19. 3- RỐI LOẠN CHẤT DẪN TRUYỀN TK  Tăng tạo các chất dẫn truyền TK giả  Octopamine  Beta-phenylethanolamine.  Giảm tổng hợp các chất dẫn truyền TK thật  Dopamine  Nor-Adrenaline  sự dẫn truyền qua các synapse Tk bị rối loạn.
  20. Cơ chế tạo chất dẫn truyền TK giả Protein / đại tràng TYROSIN VK đường ruột Decarboxylase L-DOPA TYROSIN PHENYLALANIN DOPAMINE TYRAMIN Phenylethlamine NOR-ADRE OCTOPAMIN -phenylethanolamin
  21. HỆ GABA VÀ BENZODIAZEPINE NỘI SINH  TĂNG GABA / máu :  Gan giảm thải trừ GABA tạo ra từ ruột.  NÃO : -ketoglutarate + NH3 glutamic acid GABA  Xuất hiện các chất benzodiazepine-like (benzodiazepine nội sinh) tăng hoạt động hệ GABA-ERGIC ức chế hệ TKTW.
  22. YẾU TỐ THÚC ĐẨY YẾU TỐ CƠ CHẾ XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA -Chức năng gan  hơn -Tăng protein / ĐT NH3 NHIỄM TRÙNG -Dị hóa đạm (chú ý NT BÁNG) -Họat hóa cytokine ==> NH3, tác dụng độc chất/não. Hạ Kali - Làm kiềm máu - hủy glutamine / thận ==> NH3 Suy thận NH3 Mất nước -Giảm tưới máu gan - gây giảm Kali máu, suy thận
  23. YẾU TỐ THÚC ĐẨY YẾU TỐ CƠ CHẾ DÙNG LỢI TIỂU QUÁ - hạ Kali máu MỨC - mất nước ==> NH3 Táo bón Tăng hoạt động vi khẩn đường ruột NH3 và các độc chất. Ăn nhiều đạm NH3 DÙNG AN THẦN Tăng ức chế hệ TKTW PHẪU THUẬT - Stress + thuốc mê chức năng gan nhiều hơn. Viêm gan cấp chồng lên ==> suy gan mất bù nhiều hơn
  24. CÁC YẾU TỐ THÚC ĐẨY THƯỜNG GẶP
  25. LÂM SÀNG 1. BIỂU HIỆN TÂM – THẦN KINH  Rối loạn tri giác (consciousness)  Nhiều mức độ .  Ngủ nhiều / ngủ ít. Thay đổi chu kỳ thức ngủ  Chậm chạp, vô cảm, nhìn chằm chặp.  Ngủ gà Hôn mê.  Thay đổi nhân cách (personality)  Rất đa dạng NHƯNG VẪN GIAO TIẾP ĐƯỢC.  Nhi hóa, Ít quan tâm gia đình.  Kích động  Vui vẻ, sảng khoái, hài hước
  26. LÂM SÀNG 1. BIỂU HIỆN TÂM – THẦN KINH (tt)  Suy giảm ý thức-trí tuệ (intellectual)  Nhiều mức độ .  Rối loạn định hướng không gian.  Mất phân biệt vị trí hình dạng vật thể ===> tiêu tiểu không đúng chỗ .  Mất phối hợp động tác (apraxia) Test viết chữ - vẽ sao – test nối số – vẽ đường
  27. TEST VIẾT CHỮ (HAND-WRITING SPECIMEN)
  28. TEST NỐI SỐ (NUMBER CONNECTION)
  29. TEST VẼ SAO (STAR CONSTRUCTION)
  30. TEST VẼ ĐƯỜNG (LINE-TRACING)
  31. LÂM SÀNG 2. DẤU CHỨNG THẦN KINH :  Dấu “rung vẫy” (Flapping tremor, asterixis)  Xuất hiện sớm  Tương đối đặc hiệu .  Có thể gặp trong suy thận, suy hô hấp.  RỐI LOẠN TIẾNG NÓI  Giọng CHẬM, RÈ, ĐƠN ĐIỆU.  Nặng: rối loạn vậân ngôn (dysphasia)
  32. DẤU FLAPPING TREMOR
  33. LÂM SÀNG 2. DẤU CHỨNG THẦN KINH (tt):  Tăng trương lực cơ – gồng cứng mất não  Tăng phản xa gân xương , Clonus  Banbinski (+) 2 bên  Các phản xạ sơ sinh : cầm nắm (+), bú mút (+)  NẶNG : mềm nhũn, mất PXGX 3. CÁC TRIỆU CHỨNG KHÁC :  Thở nhanh nông do tăng thông khí  Hơi thở mùi gan.
  34. ĐỘ TRI GIÁC TRÍ TUỆ DẤU TK NHÂN CÁCH 1 RL chu kỳ - quên, lú lẩn nhẹ. -Run chi. thức ngủ. - Kích động -Mất phối hợp động tác. - sảng khoái / buồn -Giọng nói run. bã 2 Nằm yên, -Lú lẫn vừa, mất - Rung vẩy (+). chậm đáp ứng định hướng TG. - phản xạ. -Nhân cách không - Nói khó phù hợp 3 Ngủ gà, có LÚ LẪN RÕ - Rung vẩy (+). thể đánh thức Mất định hướng - phản xạ, gồng cứng không gian - Babinski (+) 2 bên 4 Hôn mê Có thể còn đáp ứng Rung vẫy (-) kích thích đau
  35. CẬN LÂM SÀNG 1. MÁU :  NH3 :  Máu ĐM chính xác hơn .  BT : 0.4 – 0.7 mg/l ( 1mg/l (> 55mmol/l)  CHẨN ĐÓAN : > 1.5mg/l (>100 mmol/l)  LƯU Ý “ hiện tượng đến muộn”  Các XN ( yếu tố thúc đẩy, chẩn đóan phân biệt)  Đường huyết.  Ion đồ ( Na, K), dự trữ kiềm.  Ure, creatinin
  36. CẬN LÂM SÀNG 2. Dịch não tủy :  Bình thường  Tăng glutamin. 3. Điện não :  Giảm tần số các sóng alpha cơ bản  Xuất hiện sóng delta , Theta.  Chủ yếu thay đổi ở thùy trán
  37. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH  Dấu hiệu bệnh gan mãn / viêm gan cấp.  Rối loạn tri giác KHÔNG dấu TK khu trú  Flapping tremor (+)  Tăng NH3 >100mmol/l (>1.5mg/l)  Tăng glutamin/ DNT
  38. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT 1. RỐI LOẠN TRI GIÁC không DẤU TK ĐỊNH VỊ  Hạ đường huyết .  Hạ Natri máu ( Na< 125)  Ngộ độc rượu / Sảng rượu .  Bệnh não Wernicke  Ngộ độc thuốc. 2. RỐI LOẠN TRI GIÁC CÓ DẤU TK ĐỊNH VỊ  Các nhiễm trùng hệ TKTW  Bệnh lý mạch máu não  U não.
  39. NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ 1. XỬ TRÍ CÁC YẾU TỐ THÚC ĐẨY. 2. TÁC ĐỘNG THEO YẾU TỐ SINH LÝ BỆNH.  Ghép gan là hòan hảo nhất.  Hiện tại : chỉ có tác động vào cơ chế NH3 là chủ yếu.
  40. XỬ TRÍ CỤ THỂ 1. XỬ TRÍ YẾU TỐ THÚC ĐẨY
  41. YẾU TỐ XỬ TRÍ XUẤT HUYẾT TIÊU -Bù máu, bù dịch, cầm máu HÓA -Làm sạch đường ruột (bowel cleansing) ngừa hôn mê gan (LACTULOSE) NHIỄM TRÙNG -Kháng sinh (chú ý NT BÁNG) - Tránh nhóm Aminoside và các thuốc độc cho gan. - Hạ Kali -Ngưng LỢI TIỂU, các thuốc độc thận. - Suy thận -Bù dịch, bù Albumine khi cần - Mất nước -Bù Na, K tránh rối lọan điện giải nhiều. TÁO BÓN -Làm sạch đường ruột (Bowel cleansing). ĂN NHIỀU ĐẠM DÙNG AN THẦÂN -NGƯNG THUỐC AN THẦN, GÂY NGỦ
  42. XỬ TRÍ CỤ THỂ 2. ĐIỀU TRỊ THEO SINH LÝ BỆNH :  GIẢM ĐỘC CHẤT NỘI SINH – CHỦ YẾU NH3  ĐIỀU CHỈNH CÂN BẰNG CÁC LOẠI AMINO ACID  TÁC ĐỘNG VÀO CÁC CHẤT DẪN TRUYỀN THẦN KINH
  43. GIẢM ĐỘC CHẤT NỘI SINH (1) 1. LÀM SẠCH RUỘT (Bowel Cleansing) :  Cơ chế : Tống tháo các độc chất từ đường tiêu hóa ra ngòai.  Chỉ làm trong ngày đầu tiên  Rất hiệu quả khi có XHTH.  THỤT THÁO 300ml LACTULOSE + 700ml NS / lần  Những ngày tiếp theo dùng nhuận trường thẩm thấu (Lactulose, Sorbitol) PHÂN SỆT 3 lần/ ngày.
  44. GIẢM ĐỘC CHẤT NỘI SINH (2) 2. KHÁNG SINH UỐNG DIỆT VI KHUẨN ĐƯỜNG RUỘT :  Cơ chế : diệt các vi khuẩn/ruột  sp chuyển hóa dang dở / độc chất / ruột.  4 loại được nghiên cứu nhiều : METRONIDAZOLE, NEOMYCIN, VANCOMYCIN, RIFAXIMIN  Không dùng quá 7-10 ngày.  Liều : Metronidazole (Flagyl) 250mg x 3l/ngày , Neomycin 0.5g x 4l/ ngày
  45. GIẢM ĐỘC CHẤT NỘI SINH (3) 3. CHẾ ĐỘ ĂN :  CUNG CẤP ĐỦ NĂNG LƯỢNG :  TRÁNH DỊ HÓA ĐẠM NỘI SINH  30 Kcal/ kg/ngày ( 1500 – 2000 Kcal/ ngày)  Chủ yếu dùng đường và chất béo.  Hạn chế ĐẠM ĂN VÀO :  Nên dùng đạm thực vật.  40 gram đạm / ngày.  KHÔNG NÊN CẤM PROTEIN .
  46. GIẢM NH3 MÁU (1) 1. DÙNG LACTULOSE (DUPHALAC) :  Cơ chế :  Nhuận trường thẩm thấu lọai bỏ độc chất.  VK đường ruột sử dụng Muối Amon (NH4+).  Liều dùng : 1 – 2gói / ngày hoặc hơn  Mục tiêu : PHÂN SỆT 3 - 4LẦN/ NGÀY.
  47. GIẢM NH3 MÁU (1) 2. KÍCH HOẠT CHU TRÌNH URÉ Ở GAN :  PHÁP – CHÂU ÂU : Approved  MỸ : NOT APPROVED.  Cơ chế : DÙNG CÁC CHẤT TRUNG GIAN CHU TRÌNH URE  TẠO URÉ TỪ NH3 THẬN THẢI BƠTÙ URÉ.  Thuốc  ARGININ  ORNITHINE – ASPARTATE (HEPAMEZ)
  48. DÙNG ACID AMIN NHÁNH (BCAA)  Cơ chế : Giảm lượng acid amin thơm vào não.  PHÁP – NHẬT - Châu âu : approved  MỸ : NOT APPROVED Chỉ là dung dịch aminoacid dùng tương đối an tòan cho người xơ gan / bệnh não gan.  Dung dịch MORIHEPAMINE 200ml , 500ml  KHÔNG LẦM LẪN dung dịch MORIAMINE, ALVESINE là aminoacid bình thường dùng nuôi ăn qua đường TM Không dùng xơ gan
  49. TÁC ĐỘNG CHẤT DẪN TRUYỀN THẦN KINH 1. PHỤC HỒI HỆ DOPAMIN :  Bromocriptine (parlodel) : Agonist của Dopamine/ hệ TKTW.  L-Dopa : tiền chất của dopamine và Nor- Adrenaline có thể qua được hàng rào máu não.  Kết quả còn bàn cãi .  Có thể có hiệu quả trong các trường hợp kháng trị
  50. TÁC ĐỘNG CHẤT DẪN TRUYỀN THẦN KINH 2. TÁC ĐỘNG HỆ GABA :  Cơ chế : Ức chế cạnh tranh với Benzodiazepine tại receptors của hệ GABA  Thuốc : Flumazenil (Anexate) bolus 0.2-0.3mg duy trì 0.5mg / giờ / truyền TM  Hiệu quả khi có yếu tố thúc đẩy là dùng thuốc ngủ.
  51. THE END