Bài giảng Bệnh màng ngoài tim (Pericardial diseases) - PGS. TS. Phaïm Nguyeãn Vinh

Nội dung text: Bài giảng Bệnh màng ngoài tim (Pericardial diseases) - PGS. TS. Phaïm Nguyeãn Vinh

1. BỆNH MÀNG NGOÀI TIM (Pericardial diseases) PGS. TS. Phạm Nguyễn Vinh Viện Tim TP.HCM
2. Cấu trúc giải phẫu màng ngoài tim Màng ngoài tim bình thường được mở giúp nhìn rõ tim và ĐMV. Lá tạng trong suốt, lá thành trắng đục. TL : The Pericardium A Comprehensive Textbook New York, Marcel Dekker 1997 2
3. Hiệu quả cấp thời của xẻ MNT hay cắt bỏ MNT HIỆU QUẢ CHUNG Hiệu quả sinh lý đại thể có được là mất hay giảm sự hạn chế đối với tim * Tương tác thất : - MNT còn : thất phải trội - MNT mở : thất trái trội Kết quả thực nghiệm tùy theo phương pháp nghiên cứu : * Đối tượng tỉnh, lồng ngực đóng so với đối tượng được gây mê lồng ngực mở * Đối tượng có hệ thần kinh tự chủ còn nguyên vẹn so với đối tượng hệ thần kinh tự chủ bị ức chế 3
4. Hiệu quả cấp thời của xẻ MNT hay cắt bỏ MNT HIỆU QUẢ ĐẶC BIỆT (1) Giảm - Tương tác : thất ; nhĩ thất - Tăng tải thể tích phổi đáp ứng với tăng tải thể tích nội mạch : Thừa thể tích nội mạch do tái phân phối từ tuần hoàn phổi đến tuần hoàn hệ thống - Áp lực trung bình NP - Sức cản mạch hệ thống khi gắng sức tối đa 4
5. Hiệu quả cấp thời của xẻ MNT hay cắt bỏ MNT HIỆU QUẢ ĐẶC BIỆT (2) Tăng - Chỉ số tim và số cung lượng thất tăng do cải thiện chức năng thất trái (đáp ứng Frank – Starting do gia tăng tiền tải) - Đường kính TT cuối tâm trương - Thể tích TT cuối tâm trương - Cung lượng TT - Áp lực xuyên thành TT - Vận tốc đổ đầy TT sớm - Phân suất đổ đầy TT sớm - Chức năng bơm TT - Chức năng dự trữ TT - Tần số xung động tâm trương của thụ thể cơ học TT 5
6. Hiệu quả cấp thời của xẻ MNT hay cắt bỏ MNT HIỆU QUẢ ĐẶC BIỆT (3) Tăng đáp ứng với gắng sức - Tiêu thụ O2 tối đa - Cung lượng tim tối đa - Cung lượng thất tối đa - Áp lực NT - Cung lượng NT - Áp lực cuối tâm trương TT 6
7. Hậu quả hít vào trên tim và MNT TL : Heart Disease WB Saunder 6th ed 2001, p. 1825 7
8. Thay đổi của tim trong kỳ thở ra (A) và hít vào (B) trong trường hợp chẹn tim TL : Mayo Clinic Practice of Cardiology Mosby 3rd ed 1996, p. 1655 8
9. ĐTĐ một b/n VMNT cấp (giai đoạn 1) 9
10. ĐTĐ viêm MNT cấp so với “tái cực sớm” VMNT giai đoạn 1 Tái cực sớm Giới tính Cả 2 Gần như chỉ ở nam Tuổi Bất kỳ Thường 25% Thường < 25% đoạn PR) Sóng R cao nhất ở chuyển Thường ở V5 Thường ở V4 đạo ngực 10
11. ĐTĐ một b/n VMNT cấp, giai đoạn T 11
12. Phân loại theo nguyên nhân bệnh màng ngoài tim (1) Vô căn Nhiễm trùng: - Virus: Coxsackie A, B; echovirus; influenza; cytomegalovirus; quai bị; viêm gan siêu vi B; thủy đậu; infectious monocucleosis, adenovirus - Vi trùng: Pneumococcus, Staphylococcus, Streptococcus, Meningococcus, Gonococcus, Salmonella, Legionella pneumonia, Hemophilus influenza, Tularemia - Vi trùng lao - Nấm: Histoplasmosis, Coccidioidomycosis, Aspergillosis, Blastomycosis - Ký sinh trùng: Toxoplasmosis, Amebiasis, Echinococcus - Loại khác: Mycoplasma, Nocardia, Brucellosis, Rickettsia, bệnh Lyme 12
13. Phân loại theo nguyên nhân bệnh màng ngoài tim (2) Tự miễn và các bệnh tương tự - Hội chứng sau tổn thương tim Hội chứng Dressler hoặc hội chứng sau NMCT muộn Hội chứng sau rạch màng ngoài tim Hội chứng sau chấn thương - Bệnh mô liên kết và các bệnh gây viêm Lupus ban đỏ, viêm khớp dạng thấp, thấp tim, xơ cứng bì, bệnh mô liên kết hỗn hợp (mixed connective tissue disease), bệnh Still ở người lớn, viêm nút quanh động mạch, Wegener’s granulomatosis, viêm động mạch tế bào khổng lồ, hội chứng Reiter, viêm cột sống dính khớp, bệnh Whipple, viêm da cơ (dermatomyositis), bệnh viêm ruột (inflammatomy bowel disease) 13
14. Phân loại theo nguyên nhân bệnh màng ngoài tim (3) Thuốc: Procainamide, Hydralazine, Isoniazid, Penicillin, Minoxidil, Phenylbutazone, Diphenylhydantoine Sau ghép tim Ung thư: nguyên phát, thứ phát (phổi, vú, ung thư máu, lymphoma, u hắc tố) Xạ trị Chuyển hóa: urée máu cao, suy giáp, cholesterol cao, goutte Chấn thương: chấn thương ngực kín, vết thương xuyên thấu, phẫu thuật lồng ngực, thủ thuật chẩn đoán hay điều trị trong lòng mạch, vỡ thực quản, vỡ tim hoặc đại động mạch Bóc tách ĐMC Các nguyên nhân ít gặp: Amyloidosis, Sarcoidosis, tràn dưỡng trấp MNT, Thalassemia, Thai kỳ, Viêm tụy cấp 14
15. Viêm màng ngoài tim cấp Đau ngực +++ Sốt nhẹ, mệt mỏi, ăn kém, thở nóng và nhanh Tiếng cọ màng tim : * 3 thì (52%) : tâm thu, giữa tâm trương, nhĩ thu * 2 thì (33%) * 1 thì (15%) 15
16. ĐTĐ trong VMNT cấp so với TMCB cấp cơ tim (CĐTN, NMCT) VMNT cấp TMCB cấp (CĐTN, NMCT) J - ST Chênh lên dạng lõm, lan tỏa Chênh lên dạng vòm, khu không biến đổi soi gương trú; có biến đổi soi gương ở NMCT Đoạn PR sụp Thường gặp Hầu như không bao giờ có Sóng Q bất Không, trừ phi có NMCT Thường gặp ở NMCT thường Sóng T Đảo khi điểm J trở về đường Đảo trong khi ST còn chênh đẳng diện lên (NMCT) Loạn nhịp tim Không (nếu không có bệnh Thường gặp tim) Rối loạn dẫn Không (nếu không có bệnh Thường gặp truyền tim) CĐTN: cơn đau thắt ngực NMCT: nhồi máu cơ tim 16
17. Siêu âm tim/VMNT cấp 54% có TDMT lượng ít Khảo sát vách tim trong TH viêm màng ngoài tim cơ tim(Perimyocarditis) 17
18. Xquang ngực/VMNT cấp Tim thường không to, trừ phi TDMT lượng nhiều Cần tìm tổn thương ở phổi, màng phổi, trung thất 18
19. Chẩn đoán phân biệt VMNT cấp NMCT cấp hoặc CĐTN Viêm màng phổi hoặc viêm phổi Thuyên tắc phổi Bóc tách ĐMC Tràn khí màng phổi cấp Gãy xương sườn 19
20. Điều trị VMNT cấp Điều trị triệu chứng Điều trị nguyên nhân Kháng viêm không steroide (trừ Indomethacin vì giảm lưu lượng ĐMV) TD : Ibuprofen 200-400 mg x 3/ngày/4 ngày Corticoide : chỉ dùng khi kháng viêm không steroid không hiệu quả 20
21. CHẸN TIM Tần suất các nguyên nhân của chẹn tim Nguyên nhân Tần suất (%) Ung thư 38 Thủ thuật ngoại khoa 23 Vô căn 12 Biến chứng của thiếu máu cục bộ 5 Biến chứng của catheter 5 Nhiễm trùng 5 Các nguyên nhân khác 12 21
22. Sinh lý bệnh của chẹn tim Ba điều kiện cần thiết để tạo ra chẹn tim: Dịch tạo ra phải làm đầy thể tích dự trữ của xoang màng ngoài tim Vận tốc tạo dịch vượt quá khả năng dãn của xoang màng ngoài tim Vận tốc tạo dịch trong xoang MNT vượt quá khả năng tăng của lượng máu hệ tĩnh mạch, do đó không có đủ áp lực đổ đầy buồng tim 22
23. Sơ đồ mô tả tương quan giữa lượng dịch và áp lực trong xoang MNT trong chẹn tim 23
24. Chẹn tim: sự quân bình áp lực. Aùp lực tâm trương ĐMP, áp lực TB nhĩ phải và áp lực tâm trương TP bằng nhau, khoảng 15mmHg 24
25. BIỂU HIỆN LÂM SÀNG CỦA CHẸN TIM Tam chứng Beck : * hạ HA * tăng áp lực TM hệ thống * tim nhỏ “bình yên” Triệu chứng cơ năng : * sớm: ho, thở nhanh, khó thở, khàn tiếng * nặng : hạ HA, tím, lo lắng, toát mồ hôi, trụy mạch Mạch nghịch : HA tâm thu giảm > 10 mmHg ở (50% trường hợp) kỳ hít vào. 25
26. ECG/Xquang ngực ECG : - có thể bình thường - có thể giống VMNT cấp - Điện luân chuyển QRS hoặc toàn bộ Xquang ngực : - có thể bình thường - có thể bóng tim lớn 26
27. Mặt cắt 4 buồng dưới sườn: tràn dịch màng tim toàn thể lượng lớn, có chẹn tim biểu hiện bằng dấu đè sụp thất phải (mũi tên) (A). Khảo sát TM ngang 2 thất giúp đo bề dầy của lượng dịch d = 32mm (B) 27
28. Sơ đồ cắt nghĩa biến đổi sinh lý khi bị chẹn tim 28
29. Khảo sát Doppler xung dòng máu qua van 3 lá ở người bình thường và người chẹn tim vào kỳ hít vào và kỳ thở ra 29
30. Điều trị Điều trị cấp cứu chẹn tim là chọc dò dẫn lưu dịch màng tim và truyền dịch cấp cứu. Truyền dịch cấp cứu có 2 mục tiêu: Giúp hiện rõ các dấu hiệu chẹn tim ở bệnh nhân bị hội chứng này nhưng đang bị giảm thể tích tuần hoàn Tạm thời gia tăng lượng máu về tim trong khi chờ đợi thực hiện thủ thuật chọc dò 30
31. Sơ đồ chọc dò màng ngoài tim dưới sự hướng dẫn của siêu âm tim 31
32. Khảo sát dịch màng ngoài tim Trắc nghiệm cơ bản 1. DTHC và đếm tế bào 2. Nhuộm Gram, Ziehl - Nielsen, đặc biệt khác 3. Cấy 4. Cấy virus; xác định Immunoglobudins 5. Đường; protein 6. Tế bào 7. Sinh hóa miễn dịch Trắc nghiệm theo dự đoán nguyên nhân 1. LDH 2. Yếu tố thấp; kháng thể kháng nhân 3. Định lượng bổ thể 4. Cholesterol 5. Khảo sát giải phẫu bệnh theo cell blocks; nhuộm sinh hóa tế bào 6. pH 7. Amylase 8. Adenosine deaminase 9. Carcinoembryonic antigen 32
33. Các nguyên nhân của VMNT co thắt Thường gặp: -Vô căn -Sau xạtrị - Sau phẫu thuật tim Ít gặp: - Nhiễm trùng: lao, vi trùng khác, nấm - Ung thư - Bệnh chất keo - Urée máu cao - Chấn thương -Sarcoid - Điều trị bằng Methylsergide - Miếng điện cực thượng mạc tim của máy tạo nhịp phá rung 33
34. Sơ đồ so sánh biến đổi sinh lý của chẹn tim so với VMNT co thắt. Khi chẹn tim, rối loạn đổ đầy xảy ra cả ở khởi đầu lần cuối tâm trương. Khi VMNT co thắt, rối loạn đổ đầy chỉ xảy ra ở đầu tâm trương 34
35. Tần suất triệu chứng cơ năng và thực thể của VMNT co thắt Triệu chứng % Phù 55 - 90 Khó thở 50 - 80 Mệt 30 - 50 TM cổ dãn 40 - 95 Gan lớn 30 -90 Cổ chướng 30 -70 Mạch nghịch 8 - 40 Dấu Kusmaul 15 - 75 Tiếng gõ MNT 5 - 40 Tiếng cọ màng tim 5 - 25 Sốt 5 Rung nhĩ 10 - 35 35
36. ECG/VMNT co thắt P có thể rộng, có khấc ; giống P bệnh van 2 lá P có thể nhọn do nhĩ phải dãn Điện thế QRS,T có thể thấp hay bình thường Có thể có dầy thất phải Có thể có blốc nhĩ thất, blốc trong thất và sóng Q hoại tử 36
37. Xquang ngực/VMNT co thắt Bóng tim có thể lớn hay bình thường Vôi hóa MNT/50% trường hợp 37
38. Xquang ngực b/n VMNT co thắt. MNT bị vôi hóa thấy được ở phim A, B, C. Phim D: B/n đã được phẫu thuật gỡ bỏ MNT 38
39. Phổ Doppler mạch dòng máu qua van 2 lá ở ngừơi bình thường và b/n viêm MNT co thắt. Ở b/n VMNT co thắt, phổ E tăng cao và giảm nhanh, phổ A xảy ra chậm 39
40. VMNT co thắt: siêu âm tim 2D, mặt cắt cạnh ức trục ngang và mặt cắt 4 buồng mỏm. Ghi nhận MNT dầy, 2 nhĩ dãn rộng và buồng thất nhỏ 40
41. Siêu âm TM trường hợp VMNT co thắt. Ghi nhận vận động tới trước nhanh của vách liên thất (mũi tên) do tâm nhĩ co bóp (trước QRS trên ECG) 41
42. Sơ đồ mô tả phổ Doppler ở van 2 lá (buồng nhận thất trái) và TMP ở VMNT co thắt. Lượng máu qua van 2 lá giảm vào kỳ hít vào, trong khi sóng A của phổ TMP nhô cao kèm lưu lượng máu đổ đầy giảm 42
43. Thông tim Thông thường các triệu chứng lâm sàng phối hợp với biểu hiện Doppler và MNT dầy hay vôi hóa đủ xác định VMNT co thắt để có chỉ định phẫu thuật. Thông tim chỉ được thực hiện khi có điểm không thông nhất giữa 3 yếu tố trên 43
44. Phẫu thuật cắt bỏ màng ngoài tim Là phương tiện điều trị duy nhất đối với VMNT co thắt. Phần lớn các trường hợp không cần chạy máy tim phổi nhân tạo. Kinh nghiệm của Danielson cho thấy chỉ cần chạy máy tim phổi nhân tạo trong những trường hợp mổ cắt bỏ MNT lần 2 hoặc ở b/n có thêm tổn thương khác trong tim. Tử vong chung thay đổi từ 6% đến 14%, b/n có NYHA 1,2 tử vong chỉ 1%, so với 10% ở NYHA 3 và 46% ở b/n có NYHA 4. Phần lớn các trường hợp chỉ cần gỡ bỏ hết lá thành của MNT ở mặt cơ hoành sát với thất phải và thất trái. Chỉ cần gỡ bỏ lá tạng MNT khi lá này dầy, vôi hóa và làm co thắt 44