Bài giảng Bệnh lý tuyến giáp - ThS. Nguyễn Phúc Học

Nội dung text: Bài giảng Bệnh lý tuyến giáp - ThS. Nguyễn Phúc Học

1. BỘ GIÁO DỤC – ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - KHOA Y BỆNH LÝ TUYẾN GIÁP Mục tiêu học tập: Sau khi học xong bài này, sinh viên có khả năng: 1. Nêu được nguyên nhân của cường giáp, suy giáp và bướu giáp đơn thuần. 2. Trình bày được triệu chứng của cường giáp, suy giáp. 3. Trình bày được đặc điểm bệnh sinh và lâm sàng của bệnh Basedow. 4. Nêu được phương pháp điều trị các bệnh lý tuyến giáp. NỘI DUNG 3. Suy giáp 1. Nhắc lại giải phẫu sinh lý tuyến giáp 3.1 Định nghĩa 1.1 Giải phẫu 3.2 Nguyên nhân 1.2 Sinh tổng hợp hormone tuyến giáp 3.3 Triệu chứng 1.3 Điều hòa bài tiết theo các cơ chế sau 3.4 Chẩn đoán 1.4 Tác dụng của hormone tuyến giáp 3.5 Điều trị 2. Cường giáp 4. Bướu giáp đơn thuần 2.1 Định nghĩa 4.1 Định nghĩa 2.2 Các nguyên nhân gây cường giáp 4.2 Nguyên nhân 2.3 Cơ chế bệnh sinh 4.3 Bệnh sinh 2.4 Triệu chứng cường giáp (nhiễm độc 4.4 Triệu chứng giáp) 4.5 Điều trị và dự phòng 2.5 Điều trị 1
2. BỘ GIÁO DỤC – ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - KHOA Y 1. Nhắc lại giải phẫu sinh lý tuyến giáp 1.1 Giải phẫu Tuyến giáp nằm trước khí quản, dưới sụn giáp, nặng 20-25g, gồm 2 thùy, có eo ở giữa, cao 6cm, rộng 3cm, dày 2cm. Cấu trúc gồm nhiều nang giáp, trong chứa đầy dịch keo, xen lẫn hệ thống mạch máu rất phong phú (1% lưu lượng tim), ở đây tổng hợp và dự trữ hormon T3, T4. 2
3. BỘ GIÁO DỤC – ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - KHOA Y 1.2 Sinh tổng hợp hormone Sự gắn iod vào tyrosin tuyến giáp - Sự di chuyển của hormon giáp: - Iod là chất chủ yếu cho sự tổng Quá trình này diễn ra ngược lại hợp hormon giáp. Quá trình tổng với sự thu nhận iod hợp hormon gồm 4 giai đoạn : -Sự bài tiết hormon giáp:Độ 93% +Bắt iod hormon được phóng thích từ +Tổng hợp và dự trữ hormon giáp là thyroxine giáp (100nmol/24giờ) và chỉ hơn 7% +Oxy hoá iod là T3 (10 nmol/24giờ 3
4. BỘ GIÁO DỤC – ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - KHOA Y 1.3 Điều hòa bài tiết theo các cơ Trong điều kiện sinh lý, chỉ cần chế sau 55(g iod/ngày vào tuyến giáp, Tuyến giáp được kiểm soát bởi TSH nếu sự cung cấp gia tăng (10 tiền yên, sự bài tiết TSH tăng dưới giọt Lugol chứa 60.000(g iod) tác dụng của TRH và lạnh, giảm khi xuất hiện sự giảm thu nhận iod bị stress, nóng T4,T3 tự do ức chế hữu cơ, cũng như ức chế giải ngược sự bài tiết TSH, TSH bị điềìu phóng hormon. khiển bởi TRH. 4
5. BỘ GIÁO DỤC – ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - KHOA Y 1.4 Tác dụng của hormone tuyến - Tác dụng trên chuyển hóa giáp Glucid: hormon giáp gây tăng - Tác dụng lên chuyển hóa tế bào glucose máu nhưng chỉ tăng T4, T3 làm tăng tiêu thụ O2 ở nhẹ. hầu hết các mô trong cơ thể nên Lipid: tăng thoái hóa lipid ở mô làm tăng chuyển hóa cơ sở mỡ dự trữ (CHCS), ngoại trừ não, tinh hoàn, Protid: ở liều sinh lý, T3,T4 làm tử cung, lách, bạch huyết, tiền tăng tổng hợp protein giúp cho yên. CHCS có thể tăng từ 60- sự phát triển và tăng trưởng 100% trên mức bình thường khi cơ thể, nhưng ở liều cao, tác một lượng lớn hormon được bài dụng dị hóa nổi bật, gây mất tiết. protein ở mô, vì vậy người - Tác dụng trên sự tăng trưởng bệnh cường giáp thường gầy. Thể hiện rõ ở thời kỳ đang lớn - Tác dụng trên chuyển hóa của đứa trẻ, cùng với GH làm cơ vitamin thể phát triển. Đặc biệt có tác T3,T4 cần cho sự hấp thu dụng phát triển bộ não thai nhi vitamin B12 ở ruột và chuyển và những năm đầu sau sinh. caroten thành vitamin A. 5
6. BỘ GIÁO DỤC – ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - KHOA Y - Tác dụng trên hệ thần kinh cơ Hormon giáp thúc đẩy phát triển trí tuệ, liều cao gây hoạt bát, bồn chồn, kích thích; nhược năng ở trẻ gây chậm phát triển về trí tuệ. - Tác dụng lên tim mạch Trên tim làm tăng số lượng (-receptor ở tim, do đó tim nhạy cảm với catecholamin nhiều hơn, làm nhịp tim nhanh. Trên mạch máu: tăng chuyển hóa và tăng các sản phẩm chuyển hóa ở mô gây dãn mạch, làm tăng lưu lượng tim. - Tác dụng lên cơ quan sinh dục Ở nam giới, thiếu hormon giáp gây mất dục tính nhưng bài tiết nhiều có thể gây bất lực. Ở nữ giới, thiếu hormon giáp gây rong kinh, đa kinh nhưng thừa hormon gây ít kinh, vô kinh hoặc giảm dục tính. 6
7. BỘ GIÁO DỤC – ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - KHOA Y 2. Cường giáp 2.1 Định nghĩa Cường giáp là một tình trạng mà trong đó tuyến giáp tạo ra quá nhiều hoóc môn thyroxine. Cường giáp có thể tăng tốc đáng kể sự trao đổi chất của cơ thể, làm giảm cân đột ngột, nhịp tim nhanh hoặc không đều, ra mồ hôi và căng thẳng hoặc khó chịu. 7
8. BỘ GIÁO DỤC – ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - KHOA Y 2.2 Các nguyên nhân gây - Hoạt động của tuyến giáp cường giáp + Tốc độ T-4 và T-3 phát hành -Tuyến giáp tạo ra hai hormone được kiểm soát bởi tuyến yên chính, thyroxine (T-4) và và vùng dưới đồi. triiodothyronine (T-3), có ảnh + Các tín hiệu vùng dưới đồi hưởng đến mọi tế bào trong cơ tuyến yên chỉ huy hormone thể. tuyến giáp được gọi là - Nó duy trì tốc độ cơ thể sử hormone kích thích (TSH). dụng các chất béo và + Tuyến yên phát hành TSH~tùy carbohydrate, giúp kiểm soát thuộc vào T-4 và T-3 có trong nhiệt độ cơ thể, ảnh hưởng máu. đến nhịp tim và giúp điều chỉnh + Nếu không có đủ T-4 và T-3 việc sản xuất các protein. trong máu, TSH sẽ tăng lên, -Tuyến giáp cũng sản xuất nếu có quá nhiều, mức TSH sẽ calcitonin, một hormon giúp giảm. Cuối cùng, tuyến giáp sản điều chỉnh lượng canxi trong xuất số lượng các hormone máu. dựa trên số lượng TSH nó nhận được 8
9. BỘ GIÁO DỤC – ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - KHOA Y - Lý do quá nhiều thyroxine (T-4) Bình thường, tuyến giáp phát hành đúng lượng kích thích tố, nhưng đôi khi nó tạo ra quá nhiều T-4. Điều này có thể xảy ra vì một số lý do, bao gồm: + Graves. Graves là một rối loạn tự miễn dịch trong đó các kháng thể được sản xuất bởi hệ miễn dịch kích thích tuyến giáp để tạo ra quá nhiều T-4, là nguyên nhân phổ biến nhất của cường giáp. Thông thường, hệ thống miễn dịch sử dụng các kháng thể để giúp bảo vệ chống lại virus, vi khuẩn và các chất lạ khác xâm nhập cơ thể. Trong Graves, kháng thể tấn công nhầm tuyến giáp và đôi khi mô đằng sau mắt (Graves' opxhalmopathy) và da, thường ở chân - mào xương chày cẳng chân (Graves 'dermopathy). 9
10. BỘ GIÁO DỤC – ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - KHOA Y + Tăng năng bướu tuyến giáp (u tuyến độc, bướu cổ đa nhân độc hại, bệnh Plummer). Cường giáp xảy ra khi một hoặc nhiều u tuyến của tuyến giáp sản xuất quá nhiều T-4. U tuyến một phần của tuyến này có vách từ phần còn lại của tuyến, tạo thành cục u không phải ung thư (lành tính) có thể gây ra phì đại tuyến giáp. Không phải tất cả u tuyến sản xuất T-4 dư thừa, và các bác sĩ không chắc chắn những gì gây ra sản xuất quá nhiều hormone. + Viêm tuyến giáp. Đôi khi tuyến giáp có thể bị viêm vì lý do không rõ. Viêm nhiễm có thể gây ra dư thừa hormone tuyến giáp được lưu trữ trong tuyến rò rỉ vào máu. Một loại hiếm viêm tuyến giáp, viêm tuyến giáp được gọi là bán cấp, nguyên nhân gây đau ở tuyến giáp. Các loại khác không gây đau đớn và đôi khi có thể xảy ra sau khi mang thai (viêm tuyến giáp sau sinh). 10
11. BỘ GIÁO DỤC – ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - KHOA Y 2.3 Cơ chế bệnh sinh 2.3.2 Bướu giáp độc đơn nhân 2.3.1 Basedow (bệnh Graves) hoặc đa nhân (Toxic solitary or Basedow là một bệnh tự miễn multinodula goiter): có liên quan tới sự rối loạn của Tuyến giáp xuất hiện một nhân lympho T ức chế (T ) và vài nhân nằm ở một thùy, - Có sự hiện diện của tự kháng nhân này là nang giáp tăng thể kháng thyroglobulin, tự cường tổng hợp các hormon kháng thể kháng TSH và yếu tố tuyến giáp và ức chế các mô kích thích liên tục tuyến giáp lành xung quanh cũng như ức - Có sự thâm nhiễm các tế bào chế tuyến yên giảm tiết TSH. lympho vào mô tuyến giáp, cơ vận nhãn và vùng trước xuông chày. -Có thể kèm các bệnh tự miễn khác như lupus ban dổ - Bệnh có yếu tố di truyền: gia đình cùng bị, HLA B8, HLA DR3. - Hay gặp ở nữ. 11
12. BỘ GIÁO DỤC – ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - KHOA Y 2.3.3 Viêm tuyến giáp tự miễn 2.3.4 Cường giáp do iod (bệnh Hashimoto Iod-Basedow) Tuyến giáp viêm mạn tính có Quá tải iod có thể gây cường thâm nhiễm tế bào lympho. giáp trên bệnh nhân thường có Hormon tuyến giáp tăng cao và biểu hiện bệnh lý tuyến giáp xuất hiện các triệu chứng trước đó. Iod không phải là cường giáp, nhất là ở giai đoạn nguyên nhân gây bệnh nhưng đầu. Triệu chứng cường giáp nó thúc đẩy việc xuất hiện triệu thường tự hết. chứng cường giáp trên lâm Bệnh không bao giờ tái phát sàng ở những tuyến giáp không chịu ảnh hưởng của hiệu ứng Wolff – Chaikoff. Quá tải iod có thể do dùng thuốc điều trị có iod (amiodảon) thuốc cản quang hoặc do bổ xung quá nhiều trong vùng dịch tễ thiếu iod 12
13. BỘ GIÁO DỤC – ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - KHOA Y 2.4 Triệu chứng của cường giáp - Run - thường là run tay và các (nhiễm độc giáp) ngón tay. 2.4.1 Lâm sàng - Ra mồ hôi. Cường giáp có thể bắt chước các - Thay đổi kinh nguyệt. vấn đề sức khỏe khác, có thể gây - Tăng nhạy cảm với nhiệt. khó cho bác sĩ chẩn đoán. Nó - Đi cầu thường xuyên hơn. cũng có thể gây ra một loạt các - Phì đại tuyến giáp (bướu cổ). dấu hiệu và triệu chứng, bao - Mệt mỏi, yếu cơ. gồm: - Khó ngủ. - Giảm cân đột ngột, ngay cả khi sự ngon miệng và chế độ ăn uống Người lớn tuổi có nhiều khả vẫn bình thường hoặc thậm chí năng có hoặc không có triệu tăng. chứng hoặc có mức độ nhẹ - Nhịp tim nhanh - thường hơn Thuốc beta blocker, được sử 100 nhịp một phút - loạn nhịp tim dụng để điều trị huyết áp cao hoặc đánh trống ngực. và các vấn đề khác, có thể giúp - Tăng sự thèm ăn. trong những dấu hiệu của - Căng thẳng, lo lắng và khó chịu. cường giáp. 13
14. BỘ GIÁO DỤC – ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - KHOA Y 2.4.2 Cận lâm sàng - Xét nghiệm đánh giá chức - Xét nghiệm miễn dịch năng cường giáp: Hiện diện trong máu bệnh Gia tăng nồng độ hormon giáp nhân một số kháng thể chống trong huyết tương: lại tuyến giáp như: T3: (95-190 ng/dl): tăng. + Kháng thể kích thích thụ thể FT3 : (0,2- 0,52 ng/dl): tăng. TSH (đặc hiệu của bệnh T4 : (5 – 12 g/dl): tăng. Basedow). FT4 : (0,9 - 2 ng/dl: tăng. + Kháng thể kháng enzym Tỷ T3 (ng %) /T4 (microgam %): peroxydase giáp (TPO). trên 20 (đánh giá bệnh tiến +Kháng thể kháng triển) thyroglobulin (Tg), không đặc TSH siêu nhạy (0,5 - 4,5 (U/ ml): hiệu vì có thể gặp trong bệnh giảm. Hashimoto. Độ tập trung I131 tại tuyến + Kháng thể kháng vi tiểu thể giáp sau 24 giờ tăng cao hơn (MIC). bình thường. 14
15. BỘ GIÁO DỤC – ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - KHOA Y - Xét nghiệm hình thái và cấu 2.4.3 Tiến triển và biến chứng trúc tuyến giáp - Tim mạch: gồm nhịp tim + Siêu âm tuyến giáp: Tuyến nhanh, rung nhĩ và suy tim giáp phì đại, eo tuyến dày, cấu sung huyết . trúc không đồng nhất, giảm âm - Giòn xương: Quá nhiều + Chụp nhấp nháy tuyến giáp: hormon tuyến giáp cản trở khả giúp xác định phần nào hình năng kết hợp canxi vào xương thái và chức năng tuyến giáp của cơ thể. với I123 hoặc Tc 99m. - Vấn đề mắt: mắt phồng lên, + Chụp cắt lớp (CT Scanner) và mắt đỏ hoặc sưng, nhạy cảm MRI ít được sử dụng. với ánh sáng và mờ hoặc nhìn + Hình ảnh giải phẫu bệnh: đôi. Tuyến giáp lớn đều cả hai thùy, - Đỏ, sưng da: gây mẩn đỏ và lan tỏa, mềm và tân sinh nhiều sưng, thường trên mào xương mạch máu chày và bàn chân. +Thăm dò thương tổn mắt - Cơn cường giáp cấp: sốt cao, Đo độ lồi nhãn cầu bằng thước nhịp tim nhanh và thậm chí mê HERTEL sảng 15
16. BỘ GIÁO DỤC – ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - KHOA Y 2.5 Điều trị Cả hai loại thuốc có thể gây tổn 2.5.1 Điều trị nội khoa thương gan nghiêm trọng, đôi khi Thuốc kháng giáp. dẫn đến tử vong. Bởi vì thuốc làm giảm dần các triệu propylthiouracil gây rất nhiều thiệt chứng của cường giáp bằng cách hại cho gan, nó thường được sử ngăn chặn tuyến giáp sản xuất dụng chỉ khi không thể chịu đựng thừa kích thích tố. được methimazole. Gồm propylthiouracil và methimazole (Tapazole). Beta blockers. Các thuốc này Các triệu chứng thường bắt đầu thường được sử dụng để điều trị cải thiện trong sáu đến 12 tuần, tăng huyết áp. Nó không làm giảm nhưng điều trị bằng thuốc kháng mức tuyến giáp, nhưng nó có thể giáp trạng thường tiếp tục ít nhất làm giảm nhịp tim nhanh chóng và một năm và thường dài hơn. Đối giúp ngăn ngừa đánh trống ngực. Vì với một số người, điều này đã lý do đó, bác sĩ có thể kê toa cho xóa bỏ vĩnh viễn các vấn đề, đến khi mức tuyến giáp tiến gần nhưng những người khác có thể hơn với bình thường. bị tái phát. 16
17. BỘ GIÁO DỤC – ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - KHOA Y Propylthiouracil Beta blockers. Methimazole (Tapazole). 17
18. BỘ GIÁO DỤC – ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - KHOA Y 2.5.2 Điều trị ngoại khoa 2.5.3 Điều trị bằng đồng vị phóng xạ Nếu không thể chịu được thuốc I131 kháng giáp và không muốn dùng I-ốt phóng xạ. Uống iốt phóng xạ iốt phóng xạ trị liệu, có thể phẫu được hấp thu bởi tuyến giáp, nó thu thuật tuyến giáp, mặc dù đây là nhỏ tuyến và các triệu chứng giảm một tùy chọn chỉ trong một vài dần, thường là trong vòng 3 - 6 trường hợp. tháng. Bởi vì điều trị nguyên nhân Rủi ro của phẫu thuật bao gồm cường giáp chậm đáng kể, cuối thiệt hại dây thanh âm và tuyến cùng có thể cần phải uống thuốc cận giáp. Ngoài ra, cần phải điều mỗi ngày để thay thế thyroxine. trị suốt đời với levothyroxine (Levoxyl, Synthroid ) để cung cấp cho cơ thể với số lượng hormone tuyến giáp bình thường. Nếu tuyến cận giáp cũng được loại bỏ, cần uống thuốc để giữ mức canxi huyết bình thường. 18
19. BỘ GIÁO DỤC – ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - KHOA Y 2.5.4 Điều trị biến chứng - Vấn đề mắt. Những người có vấn - Vấn đề về tim. cường giáp phát triển các vấn đề về Một số trong những biến chứng mắt, trong đó mắt phồng lên, mắt nghiêm trọng nhất của cường đỏ hoặc sưng, nhạy cảm với ánh giáp liên quan đến tim. Chúng sáng và mờ hoặc nhìn đôi. bao gồm nhịp tim nhanh, rối loạn nhịp tim được gọi là rung nhĩ và - Đỏ, sưng da. Trong trường hợp suy tim sung huyết. Các biến hiếm, những người Graves phát chứng này thường giảm với điều triển vấn đề về da, có ảnh hưởng trị thích hợp. đến da, gây mẩn đỏ và sưng, thường trên mào xương chày và - Giòn xương. bàn chân. Nếu không điều trị cường giáp cũng có thể dẫn đến xương yếu, - Cơn cường giáp cấp. Cường giáp dễ gãy (loãng xương). Quá nhiều cũng có nguy cơ cơn cường giáp hormon tuyến giáp cản trở khả cấp, là sự tăng đột ngột các triệu năng kết hợp canxi vào xương chứng, dẫn đến một cơn sốt, nhịp của cơ thể. tim nhanh và thậm chí mê sảng. 19
20. BỘ GIÁO DỤC – ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - KHOA Y 3. Suy Giáp 3.1 Định nghĩa Suy giáp (SG) là một bệnh cảnh xuất hiện do sự thiếu hụt hormone giáp, gây nên những tổn thương ở mô, những rối loạn chuyển hóa. Những thay đổi bệnh lý này được gọi là triệu chứng giảm chuyển hóa (hypometabolism). 20
21. BỘ GIÁO DỤC – ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - KHOA Y 3.2 Nguyên nhân + Viêm tuyến giáp bán cấp, viêm - Suy giáp tiên phát giáp sau sinh: thường xảy ra sau giai + Bệnh xảy ra do tổn thương tại đoạn nhiễm độc giáp trước đó, suy chính tuyến giáp, chiếm hơn 90% giáp ở đây chỉ tạm thời. các trường hợp suy giáp. + Các nguyên nhân khác: + Viêm tuyến giáp Hashimoto: Lithium: điều trị bệnh tâm thần . Đây là nguyên nhân hay gặp nhất. Tuyến giáp có thể lớn hoặc - Suy giáp thứ phát teo, có khi đi kèm với Addison và + Suy tuyến yên do u lành các rối loạn nội tiết khác. (adenoma) tuyến yên, do phẫu + Tai biến do điều trị: Nhất là với thuật tuyến yên, hoặc do tuyến yên iode phóng xạ, phẫu thuật tuyến bị hoại tử trong bệnh Sheehan. giáp, riêng với thuốc kháng giáp + Suy giáp đệ tam cấp. Do rối loạn tổng hợp, ít gặp hơn. chức năng hướng yên giáp tại vùng + Cung cấp iode không hợp lý dưới đồi, bệnh cảnh hiếm. (thừa iode, thiếu iode): Suy giáp +Suy giáp do đề kháng hormone do thiếu iode đang còn là vấn đề giáp ở ngoại biên. Bệnh ít gặp. ở Việt Nam. 21
22. BỘ GIÁO DỤC – ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - KHOA Y 3.3 Triệu chứng 3.3.1 Lâm sàng suy giáp tiên phát Suy giáp tiên pháp - Bệnh phù niêm (myxedema). Hay gặp ở nữ, xung quanh lứa tuổi 50. Bệnh thường xuất hiện từ từ dễ lẫn với các triệu chứng của mãn kinh. Các triệu chứng thường có trong suy giáp (Theo Perlemuter và Hazard): Triệu chứng giảm chuyển hóa: Mệt mỏi:99%. Sợ rét:89%. Tăng cân:59%. Triệu chứng tim mạch: Nhịp tim chậm:95%. Hồi hộp:31%. Đau vùng trước tim:25%. Triệu chứng da niêm mạc: Da khô:97%. Giảm tiết mồ hôi:89%. Lưỡi lớn và dày:82%. Rụng lông: 76%. Xanh tái: 67%. Rụng tóc: 57%. Phù ngoại vi:55%. Giọng khàn: 52%. Điếc: 32%. Triệu chứng tiêu hóa: Táo bón dai dẳng: 23%. Triệu chứng cơ bắp: Chuột rút (vọp bẻ) > 70% Triệu chứng thần kinh: Lừ đừ (Léthargie): 91%. Nói chậm: 91%. Giảm trí nhớ: 66%. Rối loạn tâm thần: 35%. 22
23. BỘ GIÁO DỤC – ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - KHOA Y Hôn mê suy giáp: - Là một biến chứng nặng của suy + Rối loạn hô hấp, luôn luôn giáp, hiếm, thường chỉ gặp ở xứ có, với những đợt ngưng thở, lạnh, xảy ra trên bệnh nhân suy giảm thông khí phế nang. giáp điều trị không đầy đủ hoặc + Các biểu hiện tim mạch như không được điều trị, với các yếu nhịp tim chậm, hạ huyết áp, tố thuận lợi như: nhiễm trùng, cung lượng tim giảm, tim lớn. phẩu thuật, chấn thương, nhiễm + Xét nghiệm hormone khẳng độc hoặc ngưng điều trị định bệnh cảnh suy giáp thyroxine đột ngột. + Trong đợt hôn mê suy giáp -Tiên lượng thường nặng, tỷ lệ ~điện giải đồ máu và nước tử vong hơn 50%. tiểu: Luôn luôn có giảm natri máu, kèm giảm clor, giảm - Lâm sàng là một tình trạng hôn protid máu, gây ứ nước nội mê im lặng kèm các dấu hiệu sau: bào dễ dẫn đến phù não, + Thân nhiệt hạ, đây là dấu hiệu glucose máu có thể giảm, hằng định, nhiệt độ khoảng 32- ADH tăng. 350C có khi thấp hơn. 23
24. BỘ GIÁO DỤC – ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - KHOA Y 3.3.2 Cận lâm sang - Định lượng TSH: -Ảnh hưởng thiếu hormone giáp Nếu suy giáp tiên phát TSH luôn lên chuyển hóa và tổ chức ngoại luôn tăng trên 10 (UI/ml (TSH > 20 vi: Chuyển hóa cơ bản giảm dưới (UI/ml khẳng định chẩn đoán): 10% so với bình thường chứng tỏ tổn thương tuyến giáp tiên phát. Nếu suy giáp do nguyên - Định lượng hormone giáp lưu nhân ở cao TSH không tăng. hành: Iode toàn phần (iode trong - Đo độ tập trung iode phóng xạ tại hormone) < 4(g/ 100ml. T4 < tuyến giáp: 3μg/dl. Độ tập trung iode phóng xạ đạt FT4I giảm. dưới 5%, 10% và 20% vào các thời T3 < 80mg/dl (< 1,2 mmol/l). điểm 2h, 6h và 24h, có khi thấp hơn Nếu chỉ T3 giảm đơn độc thì nữa (bình thường: 20%, 30%, 40% chưa đủ vì T3 có thể giảm do vào các thời điểm trên). những nguyên nhân không phải Xạ hình tuyến giáp thấy hình ảnh do tuyến giáp. iode tập trung rời rạc, không đồng FT4 < 0,8(g/dl.(T4 tự do). chất 24
25. BỘ GIÁO DỤC – ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - KHOA Y 3.4 Chẩn đoán - Chẩn đoán xác định - Chẩn đoán phân biệt + Với những trường hợp điển +Tuổi già: Do suy thoái cơ thể, hình. Cần nghĩ đến suy giáp biểu hiện chậm chạp về tinh trước tất cả những trường hợp thần và thể chất Các biểu hiện có biểu hiện nghi ngờ như tuyến trên cũng có thể có một phần do giáp lớn hoặc có điều trị iode giảm hoạt giáp. phóng xạ hoặc phẫu thuật giáp. + Suy thận mạn: urê, créatinin + Nếu nghi ngờ suy giáp tiên máu tăng phát: TSH là xét nghiêm tốt nhất + Hội chứng thận hư: Phù, thiếu giúp chẩn đoán xác định máu, cholesterol máu tăng + Nếu nghi ngờ suy giáp thứ + Bệnh Langdon Down: Trí tuệ, phát: Do gợi ý thương tổn tuyến tay chân kém phát triển yên, TSH thường giảm nhưng có + Thiếu máu, suy dinh dưỡng: khi bình thường do đó cần định Da tái, phù nhẹ, tóc lông có thể lượng FT4, không nên chỉ dựa rụng vào định lượng TSH để chẩn + Béo phì: Tăng cân, nặng nề đoán suy giáp thứ phát. trong vận động 25
26. BỘ GIÁO DỤC – ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - KHOA Y 3.5Điều trị Nguyên tắc điều trị suy giáp - Hormone giáp tổng hợp: Tất cả trường hợp suy giáp +Levothyroxine, LT4: đều cần được điều trị ngoại Biệt dược:Synthroid- levothroid, L trừ các thể suy giáp chỉ có Thyroxine - Roche, Levothyrox biểu hiện các dấu sinh học nhẹ + Liothyronine, LT3: - Thuốc Hormone giáp Biệt dược: Cynomel. Tinh chất tuyến giáp (extrait thyroidien) Thuốc được chế từ + LT4 phối hợp với LT3: tuyến giáp gia súc. Tên chung ở Mỹ là Liothrix. Euthyral Biệt dược: Amour Thyroid. Trong điều trị còn có dạng D. Thyroteric, Thyroxine. (Dextro - Thyroxine) Extrait thyroidien choay. nhưng dạng L Thyroxine được ưa chuộng vì tác dụng mạnh hơn. 26
27. BỘ GIÁO DỤC – ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - KHOA Y 27
28. BỘ GIÁO DỤC – ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - KHOA Y Điều trị triệu chứng -Hỗ trợ hô hấp; oxy liệu pháp, đặt nội khí quản, giúp thở, đồng thời điều trị tình trạnh truỵ mạch một cách tích cực. Nhanh chóng xác định chẩn đoán bằng định lượng TSH, FT4 trước khi cho thyroxine. - Sưởi ấm từ từ ở nhiệt độ phòng là 220C. Sưởi ấm nhanh quá có thể làm nặng tình trạng trụy mạch và rung thất. Bù nước điện giải, glucose. -Thyroxine: 50-100μg TM mỗi 6-8 giờ trong 24 giờ, sau đó 75- 100μg/ngày TM cho đến khi uống được. Điều trị hormone thay thế được tiếp tục sau đó như thường quy khi mà suy giáp được chẩn đoán xác định. Cần theo dõi kỹ về tim mạch để nhanh chóng phát hiện tác dụng không mong muốn trên tim do thyroxine. - Hydrocortisone:100mg tĩnh mạch sau đó tiêm bắp 50mg mỗi 8h trong đợt cấp, tiếp đó tùy tiến triển có thể giảm bớt liều lượng 28
29. BỘ GIÁO DỤC – ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - KHOA Y 4. Bướu giáp đơn thuần 4.1 Định nghĩa - Bướu cổ dịch tễ còn gọi là bướu giáp địa phương hay bướu giáp lưu hành: Khi nhu cầu sinh lý của iode không đủ trong quần thể dân chúng, thì sẽ phát sinh hàng loạt bất thường, bao gồm tổn thương chức năng tuyến giáp, khi thiếu iode trầm trọng gây ra bướu cổ dịch tễ hay đần độn dịch tễ, giảm thông minh và tăng tử suất chu sinh và sơ sinh. Được nhóm lại thành một tên chung là rối loạn do thiếu iode. Từ đó người ta định nghĩa bướu cổ dịch tể như là sự phì đại của tuyến giáp khu trú hay toàn thể trong hơn 10% quần chúng. - Định nghĩa bướu cổ lẻ tẻ rải rác: là sự phì đại tổ chức tuyến giáp có tính chất lành tính toàn bộ hay từng phần không có triệu chứng suy hay cường giáp, không do viêm, không có tính chất địa phương (tức vùng không có dịch tễ), các yếu tố gây bệnh không ảnh hưởng trong quần thể chung. 29
30. BỘ GIÁO DỤC – ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - KHOA Y 4.2 Nguyên nhân - Do bất thường tổng hợp - Thiếu iode KTT tuyến giáp Gặp trong vùng địa dư đặc biệt như Do thiếu enzyme ảnh hưởng vùng núi và một số vùng đã nêu đã trên. đến sự sinh tổng hợp KTT Rối loạn kích thích tố nữ: xảy ra ở phụ tuyến giáp. nữ dậy thì, có thai, tiền mãn kinh. Do sự sai lệch bẩm sinh trong sự tổng hợp thyroxin sản xuất - Do chất kháng giáp ra iodoprotein bất thường. Bắp cải trắng hay thuốc kháng giáp tổng Dùng iode liều cao gây ức chế hợp hoặc chất ngăn cản sự tải iode như tổng hợp hormon giáp do Thiocyanate, Perchlorate. hiệu quả Wolff Chaikoff (tác Sắn cũng gây bướu cổ dịch tễ, vì sắn có dụng thoáng qua). chứa Glucoside cyanogénique, Linamarin, chất này khi bị thủy phân giải - Mất iode phóng cyanure, trong cơ thể cyanure bị Tiêu chảy kéo dài, hội chứng khử độc thành thiocyanate, mà thận hư (giảm protein tải thiocyanate ức chế bơm iode tuyến giáp iode), thai nghén (tăng thải và gia tăng sự thanh thải iode ở thận, iode nước tiểu). hậu quả là thiếu iode cơ thể. 30
31. BỘ GIÁO DỤC – ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - KHOA Y 4.3 Bệnh sinh Trong bướu cổ, giảm thyroxin sẽ kích thích tuyến yên tăng tiết TSH gây bướu giáp và tăng sản xuất hormon giáp, đây chỉ là hiện tượng bù trừ, phản ứng để cung cấp cho cơ thể đủ thyroxin, do đó tuyến giáp không bị suy hay giảm chức năng. Nồng độ iode trong máu và trong tuyến giáp giảm, làm tuyến giáp phì đại để bù trừ cũng qua cơ chế trên. Vấn đề bướu nhân chưa được giải thích rõ rệt lắm, người ta cho rằng bắt đầu to toàn bộ tuyến giáp và sau đó thu lại còn một hay nhiều nhân. Có ý kiến khác cho rằng TSH tác dụng lên một số nhỏ nang tuyến giáp, và bướu dạng keo là hậu quả của bướu hay phì đại tế bào. 31
32. BỘ GIÁO DỤC – ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - KHOA Y 4.4 Triệu chứng 4.4.1 Lâm sang - Triệu chứng cơ năng: Đối với bướu giáp đơn thuần: bệnh nhân thường có tình trạng bình giáp. Đối với bướu cổ dịch tễ thì ảnh hưởng đến sự phát triển cơ thể nhất là ở trẻ em, giảm thông minh, đần độn. - Triệu chứng thực thể: Đối với bướu giáp đơn đều: chỉ tình cờ thấy bướu lớn, hoặc do người khác phát hiện có một khối u ở giữa cổ, sờ có ranh giới rõ, không dính vào da, không đau, mềm hay chắc, di động theo nhịp nuốt lên xuống, khi bướu to có thể gây chèn; không có tiếng thổi tại đỉnh bướu. Đối với bướu giáp nhiều nhân: gồm nhiều khối tròn đường kính từ 0,5 - vài cm. 32
33. BỘ GIÁO DỤC – ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - KHOA Y 4.4.2 Cận lâm sang - Định lượng FT3, FT4 bình -Độ tập trung I131 bình thường, trừ thường (Bình thường FT4 = 0,8 - trường hợp bướu đơn háo iode. 2,4ng/dl, hoặc 8 - 18pg/ml, hoặc - Chụp nhấp nháy xạ hình giáp 10 - 30nmol/L). (Sintigraphie): cho biết hình thái - FT3 = 0,4ng/dl, hoặc 3 - 4pg/ml tuyến giáp, chức năng tuyến giáp - Yếu tố tăng protein tải hay tăng - Định lượng T3, T4 tự do bình T4 toàn phần: oestrogen, thai thường. nghén, viêm gan nhiễm trùng, u - Sinh thiết: có khi cần thiết, cho tủy, collagenose. thấy các biến đổi lành tính như - Yếu tố làm giảm T4: suy dưỡng, trong phần giải phẫu bệnh. giảm protid máu, xơ gan, thuốc - Đối với bướu cổ dịch tễ hay bướu androgene, corticoide liều cao. cổ địa phương, cần đo iode - Yếu tố ngăn cản sự kết hợp niệu/ngày, hoặc tỉ lệ iode với protein tải: hydantoin, niệu/créatinine niệu để đánh giá sự clofibrate, héparine, trầm trọng của thiếu hụt iode. phenylbutazone. - Thể tích tối đa tuyến giáp (giới hạn -TSH cực nhạy (TSH us) bình trên) ở người trưởng thành 18 ml. thường (TSH = 0,3 - 4mUI/L). 33
34. BỘ GIÁO DỤC – ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - KHOA Y 4.4.3 Tiến triển và biến chứng Ung thư giáp: Biểu hiện tuyến -Xuất huyết trong bướu: bướu to giáp to, xuất hiện một nhân hoặc nhanh, đau và nóng, dấu chèn ép nhiều nhân cứng, bờ gồ ghề di cấp. động theo nhịp nuốt, nếu khối u to có thể chèn ép gây khàn tiếng, -Cường giáp: Thường xảy ra ở khó thở, khó nuốt. bướu nhiều nhân, bướu lâu năm, Basedow hóa phần tuyến bình thường xen kẽ giữa các nhân, thường do cung cấp iode quá nhiều (iode- Basedow). -Ung thư hóa. - Riêng đối với bướu cổ do thiếu iode ở người mẹ mang thai: có thể ảnh hưởng đến sự chậm phát triển về tinh thần và thể chất của thai nhi. 34
35. BỘ GIÁO DỤC – ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - KHOA Y 4.5 Điều trị và dự phòng - Nguyên tắc điều trị Nhằm bình thường hóa nồng độ hormonee tuyến giáp, mà không đòi hỏi tuyến giáp phải tăng hoạt và phì đại, do đó nếu bệnh nguyên: + Thiếu iode thì cung cấp iode, không do thiếu iode, cung cấp thêm hormonee giáp tổng hợp. + Trong bướu giáp đơn do thiếu iode, điều trị bằng iode hay hormone giáp làm tuyến giáp nhỏ lại nhiều hay ít thay đổi tuỳ thuộc nhiều yếu tố, như thời gian xuất hiện bướu, kích thước bướu, độ xơ hoá của bướu. + Trong những nguyên nhân khác gây bướu giáp đơn lan toả không độc, Levothyroxine có thể được dùng với mục đích nhằm giảm kích thước tuyến giáp 35
36. BỘ GIÁO DỤC – ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - KHOA Y - Điều trị cụ thể với bướu giáp . Điều trị nội khoa: đơn lan toả (không độc): Đối với bướu giáp do thiếu iode • Điều trị ngoại khoa: Hạn chế tối hay bướu giáp địa phương: Tốt nhất đa phẩu thuật vì bướu giáp trong là đưa iode vào điều trị và dự phòng trường hợp này lớn là do hoạt Để làm giảm thể tích tuyến giáp. L. động bù, nếu cắt bỏ dễ bị suy Thyroxine viên được chỉ định khi: giáp, nhất là hiếm khi chỉ định Lâm sàng và siêu âm xác định bướu đối với các bướu lớn lan toả. Tuy giáp lớn nhiên can thiệp phẩu thuật có Thyroxin (Levothyroxine, L- thể đặt ra trong những trường Thyroxine, Levothyrox) (T4), viên hợp sau: 50μg, 75μg, 100μg, liều 0.5- 2 Bướu giáp quá lớn gây chèn ép viên/ng (khó nuốt, khó thở, nói khàn). Triiodothyronine (Liothyronine) (T3)  Bướu giáp lâu năm dễ bị ung viên 25 μg, 1- 2 viên/ng thư hoá hoặc nghi ngờ ung thư Xạ trị liệu ngày càng được chỉ định hoá. vì làm kích thước tuyến nhỏ lại, và Bướu nhiều nhân. có thể cắt bỏ chọn lọc các nhân tự Vì lý do thẩm mỹ trị. 36
37. BỘ GIÁO DỤC – ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - KHOA Y 37
38. BỘ GIÁO DỤC – ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - KHOA Y Phòng bệnh - Dầu iode: Lipiodol Đối với vùng thiếu iode, có nhiều Đường uống: 1ml chứa 480mg cách bổ sung iode, nhưng iode iode, liều duy nhất bằng 1ml, dự hóa muối là phương pháp được phòng 1-2 năm. ưa chuộng nhất trong việc bổ Tiêm bắp: sung iode ở quần thể thiếu hụt Trẻ em 1tuổi và người lớn TB ở hơn iodure): tay, liều 1ml. Nồng độ iode trộn vào muối - Nuớc pha iode: được đề nghị là 1 phần iode cho Iode loại dung dịch đậm đặc I2, IK 10.000-100.000 phần muối, bằng hay KIO3 cho vào nước uống đạt cách dựa trên sự tiêu thụ khoảng nhu cầu 150μg /ngày. 5g-10g muối/ngày, cung cấp - Lugol: chừng 50- 500μg iode/ng. 5g I2 + 10g IK trong 100ml (hoặc Sự cung cấp được đánh giá tốt 6mg iode chứa trong 1 giọt khi nồng độ iode trong nước tiểu Lugol). Thời gian tác dụng ngắn trung bình từ 100-200μg iode/l hơn so với loại dầu iode, nên cho nhiều lần trong ngày. 38
39. BỘ GIÁO DỤC – ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - KHOA Y Tài liệu tham khảo chính 1. Bệnh học (ĐT dược sĩ đại học - download giao trinh nganh y ) TS Lê Thị Luyến, Lê Đình Vấn, Bộ Y Tế, Bệnh Học, Nhà xuất bản Y học, 2010. 2. H199( 199.rar ) Địa chỉ download phần mềm H199. Nguyễn Phúc Học, giáo trình điện tử, tổng hợp > 1000 bệnh lý nội, ngoại, sản, nhi, hồi sức cấp cứu & các chuyên khoa. 31/47 bài tham khảo chuyên sâu có trong nội dung chương trình, cập nhật 2015. 3. Tài liệu “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh nội tiết - chuyển hóa” ban hành kèm theo Quyết định 3879 /QĐ-BYT, Hà Nội, ngày 30 tháng 09 năm 2014. 4. Các giáo trình về Bệnh học, Dược lý, Dược lâm sàng, 39
40. BỘ GIÁO DỤC – ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - KHOA Y CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ CHƯƠNG 6 CÁC BỆNH NỘI TIẾT 40