Bài giảng Bệnh bạch hầu

Nội dung text: Bài giảng Bệnh bạch hầu

1. BỆNH BẠCH HẦU I. ĐẠI CƢƠNG II. BỆNH NGUYÊN III. DỊCH TỂ HỌC IV. MIỄN DỊCH TRONG BỆNH BẠNH HẦU V. CƠ CHẾ BỆNH SINH VÀ GIẢI PHẨU BỆNH VI. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VII. BIẾN CHỨNG VIII. CHẨN ĐOÁN IX. ĐIỀU TRỊ X. PHÒNG NGỪA
2. I. ĐẠI CƢƠNG Nhiễm trùng, nhiễm độc do C. Diphteriae Nhiễm cấp có thể lây thành dịch Biểu hiện toàn thân và tại chỗ - màng giả ở đƣờng hô hấp trên, vi khuẩn tiết ra độc tố - tổn thƣơng các cơ quan: Cơ tim, thần kinh ngoại biên, thận và thƣợng thận
3. II. BỆNH NGUYÊN  C. Diphteriae là trực khuẩn G(+), dài 3-5, không vỏ bọc, không nha bào, không di động, hình dùi trống, quả tạ, sắp thành hàng rào hình bó kim hoặc chữ Tàu, hay mẫu tự A, E, M, Y, X, V, v.v - hiếu khí, mọc trong môi trƣờng máu, huyết thanh
4.  Dựa vào hình dạng khúm trong môi trƣờng máu, huyết thanh bò đông đặc Loeffler, (hình 112) Tellurite de potassium. Dựa vào phản ứng lên men và dung huyết chia vi khuẩn làm 3 loại: Gravis, Mitis và Intermedius.  Ngoại độc tố là một protein rất độc, tác nhân chính của biểu hiện lâm sàng với các yếu tố tán huyết, hoại tử và Hyaluronidase  Sống 2-3 tuần mặt khô vật dụng, sữa, 10-15 ngày trong xác chết.
5. III. DỊCH TỂ HỌC  Mùa thu đông, 1-9 tuổi, ít < 6 tháng nhờ kháng thể mẹ, chƣa chủng bệnh hơn 70 lần có chủng.  Lây qua hô hấp.
6. IV. MIỄN DỊCH TRONG BỆNH BẠCH HẦU  Mang vi khuẩn vài ngày, 2 tuần đến 1 tháng sau khi khỏi lâm sàng.  Cảm thụ không cao 15- 20% miễn dịch không bền.  Xác định mẫn cảm bằng phản ứng Shick.
7. V. CƠ CHẾ BỆNH SINH VÀ GIẢI PHẨU BỆNH  Xâm nhập qua niêm mạc hô hấp, sinh sản tiết độc tố vào tĩnh mạnh bạch huyết tạo biến chứng tim, thần kinh thận, thƣợng thận, độc tố có hai chuỗi polypeptide A, B.  Độc tố hoại tử biểu mô bề mặt chiều sâu kích thích phản ứng viêm gây tổn thƣơng thần kinh thận, thƣợng thận, não hiếm thổn thƣơng.
8.  Trong bạch hầu tim to nhão thoái hoá Hyalin dạng cục, tổn thƣơng vùng, hệ dẫn truyền, sợi cơ tim tẩm nhuộm tế bào viêm mô kẻ.  Tk ngoại biên: thoái hoá myelin, vận động > cảm giác.  Thận phù mô kẻ, hoại tử ống thận, xuất huyết mãng điểm.  Thƣợng thận xung huyết, xuất huyết tủy vỏ, giảm tiết adrenalin  Gan hoại tử giảm đƣờng huyết.  Phổi PQPV, bội nhiễm, màng giả lan rộng.
9. VI. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG - Tùy vị trí tổn thƣơng. - Miễn nhiễm của ký chủ. - Độc tố vào hệ tuần hoàn chƣa? Ủ bệnh: 2-5 ngày Toàn thân: nhiễm độc nặng - nhẹ Tại chỗ: màng giả
10. A. Bạch hầu mũi: 4-12%, triệu chứng cảm cúm + ít dấu nhiễm độc + mũi nhờn mủ lẫn máu hôi, khám loét cánh mũi, bờ môi trên, giả mạc vách, loa mũi nguồn lây. (hình 114) B. BH họng: 40-70%, âm thầm sốt nhẹ, quấy khóc, đau họng khó nuốt, họng đỏ, hạch nhân to, chấm trắng nhỏ, hạch dƣới hàm. (hình 117 -118) Toàn phát: đừ, tái xanh, nhiễm độc, giả mạc điển hình từ bên này sang bên kia, lƣỡi gà vòm hầu thành sau họng (hình 119-120)
11. Điều trị ngay: lành tính, rụng 25-48 giờ sau SAD, muộn hoặc độc lực cao chuyển nặng, kết hợp thể khác. C. BH thanh quản: 20-30%, sau họng, điều trị muộn hoặc (hình 115) không trị, hiếm tiên phát. (hình121) Giai đoạn khàn tiếng: sốt nhẹ, thỉnh thoảng ho – khàn tiếng – khàn giọng - tắt tiếng. Giai đoạn khó thở: lúc đầu về đêm – tăng liên tục do hẹp thanh quản (phù + co thắt): hít vào, chậm, trở rít lõm – 3 độ
12.  độ I: từng cơn,  kích thích thăm khám, ho ong ỏng.  độ II: liên tục, vật vả, kích động, bứt rứt, môi tái, chƣa rối loạn tri giác.  độ III: nhanh nông, tím, tái, lơ mơ. Giai đoạn nghẹt thở: tím dần da nhợt, môi tái, mạch yếu dần, mê man chết
13. D. BH ác tính:  Âm ỉ hoặc đột ngột, sốt cao, ói mửa, đau họng - nhiễm độc toàn thân, mạch nhanh huyết áp hạ, da xanh xao, tím, mệt lả, gan to, xuất huyết (chảy máu cam, ói máu, dƣới da) (hình 115-116)  Màng giả lan nhanh khắp hầu họng, nhiều tổ chức hoại tử chung quanh, hạch dƣới hàm, hạch cổ sƣng to - cổ bạnh, thở hôi thối, tiên lƣợng xấu, biến chứng tim sớm. E. BH da: Vết thương phỏng: vết trũng sâu, loét màu nâu, dễ xuất huyết, tróc tự nhiên 1-3 tuần (niêm mạc niệu sinh dục, nƣớu, thực quản, kết mạc tai giữa)
14. VII. BIẾN CHỨNG A. Màng giả lan rộng bít kín đường hô hấp: Họng  thanh quản khí quản phế quản: viêm phổi suy hô hấp; hoặc màng giả tróc gây tắt phế quản đột ngột. B. Do độc tố: 1. Tim: (2/3 trƣờng hợp): thoái hoá nhu mô, mỡ, viêm cơ tim, rối loạn dẫn truyền, loạn nhịp; sớm (3-7 ngày), muộn (15-40 ngày)
15.  Cơ năng: chán ăn, ói, đau thượng vị, hạ sườn, mệt mỏ, lờ đờ, da xanh, nhiễm độc, bứt rứt, lo lắng. (hình124)  Thực thể: mạch nhanh, khó bắt, huyết áp thấp, kẹp, không đo được, chậm < 60 lần/phút không đều gặp trong rối loạn dẫn truyền. Nghe: tiếng tim mờ, nhịp không đều, ngựa phi cộng hưởng.
16. Một số trƣờng hợp: dấu suy tim cấp.  ECG: cần cho chẩn đoán, khi dấu lâm sàng chƣa rõ với ngoại tâm thu nhĩ, nhịp nhĩ nhanh, rung nhĩ, nhịp thất nhanh, rung thất, bloc nhánh, bloc thất .v .
17. 2. Biến chứng thần kinh: Độc tố gây thoái hoá màng myelin chủ yếu ở dây Tk ngoại biên, muộn hơn biến chứng tim  rối loạn vận động > cảm giác  đối xứng đều hai bên  có khả năng phục hồi hoàn toàn  điều kiện làm liệt dễ xuất hiện  mùa lạnh và mệt nhọc  không chịu nằm nghỉ lâu  các bệnh sởi, thuỷ đậu trong thời kỳ lại sức - liệt vòm hầu: ngày 10-21, nói giọng mũi và uống sặc - không thổi phồng má hay huýt sáo đƣợc - ngủ ngáy to.
18. Khám: mất phản xạ, nôn – vòm hầu thõng xuống lưỡi - diễn tiến vài ngày đến vài tuần. Liệt thanh quản: khàn giọng không nói đƣợc Liệt Tk sọ não: III, IV (liệt điều tiết mắt lác ngoài hay trong) Liệt hô hấp: liên sƣờn, hoành, khó thở, tím tái, suy hô hấp (tuần 6-8 của bệnh). Liệt Tk ngoại vi: hai chân (hai chi trên hiếm). Kèm rối loạn cảm giác nông sâu, phản xạ gân xƣơng mất, hội chứng Guillain Barre1 dịch não tuỷ phân ly đạm tế bào, hồi phục liệt chi kéo dài 2-3 tháng.
19. C. Biến chứng khác:  Thận và thượng thận: viêm cầu thận ống thận, albumin niệu.  Suy thượng thận cấp: truỵ mạch, nôn mửa, xuất huyết.  Bội nhiễm: viêm phổi, nơi mở khí quản, viêm tai giữa
20. VIII. CHẨN ĐOÁN 1. Dịch tể học: Trẻ trên 6 tuổi, chƣa chủng ngừa - Tiếp xúc với bé khác nghi bạch hầu khoảng 1 tuần trƣớc - Nhiều trẻ mắc bệnh nơi khu vực cƣ ngụ. (hình 201;202-2;202-3) 2. Lâm sàng: Triệu chứng trên. 3. Cận lâm sàng: Công thức máu: bạch hầu tăng, đa nhân tăng trên 25.000 - nhiều biến chứng, dễ tử vong.
21. Phết họng: nơi có màng giả, chỗ viêm nhất. Soi trực tiếp: nhuộm blue méthylène – VT dạng bạch hầu. Cấy trên môi trường huyết thanh đông – khúm VT mọc sau 36-48 giờ. Soi cấy âm tính cũng không loại đƣợc BH. Khảo sát độc lực bằng hai loại phản ứng:  P/ứ trong da  P/ứ dƣới da  P/ứ ELEK
22. Chẩn đoán phân biệt: 1. Viêm họng giả mạc: • Viêm họng liên cầu, sốt cao đau họng, giả mạc mủn dễ tróc không chảy máu. • Viêm họng Vincent: xoắn + thoi trùng loét hoại tử • Candida albicans • Bệnh về máu • Sởi, thuỷ đậu, đậu mùa • Giả mạc sau cắt amidan
23. 2. Khó thở thanh quản:  Co thắt hanh quản bẩm sinh hay thiếu calcium.  Viêm thanh quản co thắt  Dị vật thanh quản  Abcès thành sau họng  Phế quản phế viêm, suyễn
24. IX. ĐIỀU TRỊ  Cần điều trị sớm, tử vong thấp - muộn từ ngày thứ 4 trở đi tử vong tăng trên 20 lần. Nguyên tắc điều trị: • Trung hoà độc tố bằng kháng động tố. • Kháng sinh diệt VT. • Theo dõi phát hiện, xử trí các biến chứng.
25. A. Trung hoà độc tố bằng kháng độc tố: SAD: Đặc trị BH trung hoà độc tố lƣu hành trong máu – dùng sớm ngay không chờ kết quả xét nghiệm; muộn trên 24-48 giờ hiệu quả thấp. SAD không phụ thuộc tuổi và cân nặng tuỳ thuộc vào độ nặng của bệnh và vị trí mức độ lan toả của màng giả. • 1 chấm nhỏ 1 hạch hạnh nhân – 5000 đv Louis • 1 chấm nhỏ 2 hạch hạnh nhân – 10.000 đv Weinstein; • Màng giả lan vòm hầu - 20  40.000 đv liều SAD: • Bạch hầu thanh quản - 20  40.000 đv • Bạch hầu mũi - 10  20.000 đv • Bạch hầu ác tính nhập viện trễ - 80 100.000 đv SAD là protein lấy từ ngựa - SỐC PHẢN VỆ I-TEST • Test kết mục • Tast da - PP Besredka giải mẫn cảm
26. B. Kháng sinh diệt trùng:  Penicilline: 50-100.000 đv/kg/ngày hoặc  Penicilline G procaine 600.000 đv/ngày  (Erythromycine (trƣờng hợp dị ứng Pénicilline-)50mg/kg/ngày x 7-10 ngày hoặc sau 3 lần phết học âm tính)  Amoxycilline, Rifampicine, Clindamycine dùng đƣợc.  Lincomycine, Tétracycline ít tác dụng  Oracilline, Céphalexine, Collistine không tác dụng
27. C. Điều trị biến chứng: 1. Khó thở thanh quản: Mở khí quản trường hợp khó thở thanh quản độ 2. Khó thở thanh quản độ 1 chƣa chỉ định; Tránh để sang khó thở thanh quản độ 3 – nguy kịch, dễ tử vong, khi mở khí quản, đặt canule tối thiểu 3-4 ngày, tốt nhất 5-7 ngày. Tai biến mở khí quản cần theo dõi: Chảy máu, tràn khí dƣới da, bội nhiễm mở khí quản, lỗ rò khí quản, thực quản, sẹo hẹp thanh quản 2. Viêm cơ tim: BH: nghỉ ngơi rất quan trọng, tối thiểu 2-3 tuần, đo điện tim 2-3 lần/tuần tong 4-6 tuần để phát hiện sớm viêm cơ tim, ăn mềm nhiều calo. Nếu có viêm cơ tim: càng nghỉ ngơi tuyệt đối, vận động nhiều dễ tử vong thình lình, có thể dùng Digitaliques, lợi tiểu trƣờng hợp suy tim, không dùng Digitaliques nếu tim thất nhịp, còn bàn cãi vấn đề dùng Prednisone 1- 1,5mg/kg/ngày điều trị viêm cơ tim. 3. Biến chứng Tk: Liệt vòm hầu - chống suy hô hấp.
28. X. PHÒNG NGỪA A. Ngƣời lành mang trùng: Nguồn lây Penicilline G: 300-600.000 đv x 10-12 ngày quan trọng Erythromycine: 30-50mg/kg/ngày x 7ngày nhất: Rifampicine: 600mg/ngày x 7ngày Clindamycine: 150mg/ngày x 7ngày B. Ngƣời tiếp xúc: Miễn dịch đầy từ trước: một liều giải độc tố nhắc lại. Penicilline G procaine: 600.000 đv x 4 ngày hoặc Benzathine Pénicilline: 600.000 đv một liều duy nhất hoặc Erythromycine: 40mg/kg/ngày x 7 ngày Chưa miễn dịch: phết họng  xét nghiệm: Dùng giải độc tố + kháng sinh Cần theo dõi hàng ngày xuất hiện triệu chứng mới dùng SAD (nếu không theo dõi mỗi ngày dùng SAD 10.000 đv tiêm bắp)
29. C. Cách ly bệnh nhân mắc bệnh: Tránh tình trạng gieo rắc VT BH ra tập thể lành  chỉ cho xuất viện khi cấy cổ họng âm tính 3 lần cách nhau 5-7 ngày. D. Chích ngừa: Tiêm DTC, giải độc tố BH có nồng độ 7-25 đv Lf liều phối hợp với giải độc tố uốn ván và ho gà. Toxoid BH chế tạo từ chiết xuất môi trƣờng canh cấy VT BH làm mất hoạt tính bằng formalin không khả năng gây bệnh, chỉ có khả năng tạo kháng thể
30. Thực hiện tạo miễn dịch ban đầu: dùng 3 liều • Trẻ 2 tháng: 0,5ml tiêm dƣới da cách 1 tháng Nhắc lần 1: lúc 12-18 tháng Nhắc lần 2: lúc 5-6 tuổi Có thể nhắc lần 3 lúc 10-11 tuổi • Trẻ lớn: lớn hơn 6 tuổi dùng Toxoid với nồng độ < 2 đv Lf/1 liều, lần đầu dùng 2 liều, mỗi liều 0,5ml tiêm bắp hoặc tiêm dƣới da cách 1-2 tháng. Chống chỉ định DTC: trẻ nhiễm trùng cấp, sốt cao - mắc bệnh lý Tk hoặc dị ứng DTC. Tai biến chích DTC: sốt nhẹ, sƣng nơi chích. Li bì bất thƣờng hay hội chứng kích xúc. Co giật chƣa rõ nguyên nhân, viêm não, tổn thƣơng não, tử vong hiếm.
31. Hình (117-118)
32. Hình 119-120
33. Hình 121
34. Hình 124